2021年5月24日15：00許，在文昌市文城鎮(zhèn)北控環(huán)境（文昌）再生能源有限公司，一名工人在檢修液壓站油泵時觸電，經(jīng)120到場搶救無效死亡。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）《海南經(jīng)濟特區(qū)安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，文昌市人民政府成立由市應(yīng)急局、市公安局、市環(huán)衛(wèi)局、市總工會、市綜合行政執(zhí)法局、文昌供電局、文城鎮(zhèn)人民政府等單位組成的文城鎮(zhèn)北控環(huán)境（文昌）再生能源有限公司“5·24”觸電死亡事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組）開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請市人民檢察院參加了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因和人員傷亡情況，認定事故性質(zhì)，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生時間：2021年5月24日15：00許。

（二）事故發(fā)生地點：文昌市文城鎮(zhèn)。

（三）事故類別：觸電。

（四）事故傷亡：1人死亡。

（五）死者情況：陳某山，男，漢族，1998年12月2日出生，身份證號碼：46002619981202****，戶家庭住址：海南省屯昌縣國營南呂農(nóng)場四隊****，生前工作：系北控環(huán)境（文昌）再生能源有限公司機務(wù)檢修工。

（六）直接經(jīng)濟損失：人民幣133萬元。

二、事故發(fā)生相關(guān)單位及人員情況

（一）事故發(fā)生單位：北控環(huán)境（文昌）再生能源有限公司。

1、統(tǒng)一社會信用代碼：91469005698936141Ｘ；

2、主體類型：有限責任公司；

3、住所：海南省文昌市頭苑辦事處青山嶺西側(cè)生活垃圾焚燒發(fā)電廠；

4、法定代表人：王炳勝；

5、成立日期：2010年2月24日；

6、營業(yè)期限：2010年2月24日至2040年1月26日；

7、經(jīng)營范圍：垃圾處理設(shè)施的建設(shè)、經(jīng)營、管理、維護，應(yīng)用焚燒垃圾產(chǎn)生的熱能生產(chǎn)、供應(yīng)電能、熱能及相關(guān)產(chǎn)品，銷售自產(chǎn)產(chǎn)品，技術(shù)咨詢，技術(shù)開發(fā)。

（二）相關(guān)人員情況：

1、辛昆，男，漢族，53歲，山東省章丘市明水山泉路66號1號樓1單元****，身份證號碼：37012219680929****，工作單位：北控環(huán)境（文昌）再生能源有限公司，職務(wù)為副總經(jīng)理，負責公司全面工作。

2、邱洪濤，男，漢族，53歲，湖北省應(yīng)城市四里棚辦事處蒲陽大道****，身份證號碼：42222719680527****，工作單位：北控環(huán)境（文昌）再生能源有限公司，職務(wù)為安環(huán)部經(jīng)理。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況

(一）事故經(jīng)過及事故應(yīng)急救援情況

2021年5月24日08：15，北控環(huán)境（文昌）再生能源有限公司技術(shù)部鐘本科安排機修工韓徐欣、陳仕山去液壓站更換主油泵及清理油箱工作。14：00上班，韓徐欣、陳仕山兩人繼續(xù)在液壓站工作，拆主油泵螺絲，韓徐欣在下面拆，陳仕山伏在主油泵的電機上拆，現(xiàn)場同時還有公司四名工人在做機電維護工作。15：00許，現(xiàn)場工人突然聽到陳某山叫喊“我觸電了”，工友們第一時間反應(yīng)過來，合力將陳仕山拉起抬出進行心肺復(fù)蘇急救，工友同時撥打120到場搶救無效死亡。

（二）事故救援及善后處置情況

2021年5月24日18：08接到事故報告，市公安局、文城鎮(zhèn)人民政府、市應(yīng)急管理局、市環(huán)衛(wèi)局、市綜合行政執(zhí)法局等單位立即派員趕赴現(xiàn)場進行事故應(yīng)急救援工作。

2021年5月28日，由陳仕山家屬提出申請，經(jīng)文城鎮(zhèn)人民政府組織北控環(huán)境（文昌）再生能源有限公司代表與死者陳仕山家屬代表進行善后民事賠償協(xié)商，雙方就善后賠償事宜達成一致，北控環(huán)境（文昌）再生能源有限公司賠償人民幣133萬元，并簽訂了人民調(diào)解協(xié)議書，事故善后工作得到妥善處理。

四、事故原因分析

（一）直接原因

陳某山違反操作規(guī)程，在未完全斷電的情況下緊挨著電機拆御主油泵螺絲，不慎觸碰主油泵回油閥限位器導(dǎo)致觸電身亡，是本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、北控環(huán)境（文昌）再生能源有限公司落實安全管理主體責任不到位，未建立安全生產(chǎn)責任制，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未組織制訂安全操作規(guī)程。

2、北控環(huán)境（文昌）再生能源有限公司對從業(yè)人員安全技術(shù)知識培訓(xùn)教育不到位，管理人員未完全掌握設(shè)備結(jié)構(gòu)原理，工作票填寫不規(guī)范。

3、作業(yè)環(huán)境潮濕陰暗，維修現(xiàn)場安全管理混亂，未落實安全防護措施，安全管理人員未能及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。

以上三點是本起事故發(fā)生的間接原因。

五、事故性質(zhì)

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第3條第4款之規(guī)定，經(jīng)事故調(diào)查組認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故相關(guān)單位和人員責任認定及處理建議

根據(jù)調(diào)查事實，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)全事故報告和調(diào)查處理條例》和國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對事故相關(guān)責任單位、責任人提出如下責任認定和處理建議：

（一）相關(guān)單位責任認定及處理建議

北控環(huán)境（文昌）再生能源有限公司，安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，未建立安全生產(chǎn)責任制，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條之規(guī)定，在本起事故中，北控環(huán)境（文昌）再生能源有限公司負有主要責任，建議文昌市綜合行政執(zhí)法局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款之規(guī)定，給予北控環(huán)境（文昌）再生能源有限公司人民幣二十二萬元的行政處罰。

（二）相關(guān)責任人責任認定及處理建議

辛昆，作為北控環(huán)境（文昌）再生能源有限公司副總經(jīng)理，公司實際管理人，未能全面履行主要負責人的安全生產(chǎn)管理職責，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第二款之規(guī)定，在本起事故中負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議由文昌市綜合行政執(zhí)法局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款之規(guī)定，給予其上一年年收入百分之三十的罰款。

邱洪濤，作為北控環(huán)境（文昌）再生能源有限公司安環(huán)部經(jīng)理、安全員，未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的要求全面履行安全生產(chǎn)管理人員的職責，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，在本次事故中負有管理責任，要求北控環(huán)境（文昌）再生能源有限公司根據(jù)公司管理規(guī)定給予其相應(yīng)的處罰或處理。

七、事故防范和整改措施

（一）北控環(huán)境（文昌）再生能源有限公司要嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任,加強安全生產(chǎn)雙重預(yù)防機制建設(shè)，提高安全風險防控和排查治理能力。

（二）文城鎮(zhèn)人民政府、市環(huán)衛(wèi)局等部門要落實屬地監(jiān)管責任和行業(yè)管理責任，汲取事故教訓(xùn)，加強企業(yè)用電安全等安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)，提高工人的安全防范意識，防止類似事故再次發(fā)生。

（三）各鎮(zhèn)場、負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的市安委會相關(guān)成員單位要舉一反三，開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理，落實好本區(qū)域本行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。

文城鎮(zhèn)北控環(huán)境（文昌）再生能源有限公司“5·24”觸電死亡事故調(diào)查組

2021年7月21日