2018年10月16日13時左右，浙江德斯泰新材料股份有限公司一名員工在維護(hù)PVB壓花機過程中發(fā)生機械傷害事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，天臺縣安監(jiān)局根據(jù)天臺縣人民政府《關(guān)于授權(quán)天臺縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭成立一般事故調(diào)查組權(quán)限的批復(fù)》（天政函〔2008〕6號）的規(guī)定，牽頭組織縣公安局、縣總工會、縣人社局、縣經(jīng)信商務(wù)局、赤城街道等部門（街道）有關(guān)人員組成事故調(diào)查組，對事故經(jīng)過、事故原因以及事故責(zé)任進(jìn)行了調(diào)查和分析，形成以下事故調(diào)查報告。

一、事故發(fā)生單位概況

（一）企業(yè)基本情況

浙江德斯泰新材料股份有限公司注冊住所地為天臺縣赤城街道工人東路801號。法定代表人：葉衛(wèi)民，經(jīng)營范圍：合成材料、塑料制品制造、銷售；光伏設(shè)備及元器件制造、銷售；貨物和技術(shù)進(jìn)出口。主要產(chǎn)品是PVB中間膜，2017年產(chǎn)值約3.5億元，員工總?cè)藬?shù)380多人（坡塘廠區(qū)290多人）。

（二）事故發(fā)生車間基本情況

事故發(fā)生車間為J線車間，該車間原先主要設(shè)備有擠出機、流延系統(tǒng)、收卷系統(tǒng)和一些輔助設(shè)備。企業(yè)為了提高產(chǎn)品質(zhì)量，于2018年9月引進(jìn)新設(shè)備PVB壓花機，壓花機9月24日開始安裝，9月28日安裝完成。10月2日10時開始調(diào)試并使用該PVB壓花機試生產(chǎn)，調(diào)試3至4個小時后壓花生產(chǎn)出200米PVB中間膜樣品，然后一直到10月13日共生產(chǎn)了約10萬米PVB中間膜（期間未進(jìn)行壓花），10月13日后J線車間處于停工狀態(tài)。

（三）企業(yè)安全生產(chǎn)基本情況

浙江德斯泰新材料股份有限公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人為葉衛(wèi)民（其安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人證書于2017年11月過期）。企業(yè)日常安全生產(chǎn)主管為楊軍標(biāo)，坡塘廠區(qū)安全生產(chǎn)管理人員為張善鋒。企業(yè)制定了基本安全生產(chǎn)規(guī)章制度和責(zé)任制，建立了安全生產(chǎn)組織機構(gòu)，有員工應(yīng)急逃生演練記錄，有新員工“三級”安全教育記錄，有對壓輥設(shè)備通用操作規(guī)程和新設(shè)備PVB壓花機作業(yè)指導(dǎo)書。許海濤（死者）2018年3月7號入職浙江德斯泰新材料股份有限公司，先在E線從事收卷崗位工作，后于3月11日調(diào)入J線從事收卷崗位工作，有崗前三級教育培訓(xùn)記錄（3月15日至3月22日），至事故發(fā)生前，企業(yè)未對其進(jìn)行新設(shè)備PVB壓花機的崗前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2018年10月16日上午，J1班組班長陳邦挺、組長袁文武、成員許海濤和其他三名女員工本被安排在隔音線配合設(shè)備組工作，因J線車間下午需要安裝換氣扇，要在天花板上打孔，為避免粉塵掉落在設(shè)備上，坡塘廠區(qū)車間生產(chǎn)總監(jiān)季柳青安排陳邦挺帶領(lǐng)袁文武、許海濤等人下午到J線車間為PVB壓花機做防塵工作。

同日13時左右，根據(jù)生產(chǎn)總監(jiān)季柳青工作安排，班長陳邦挺、組長袁文武、許海濤三人一組來到J線車間為PVB壓花機做防塵工作。J線車間共有兩臺PVB壓花機，三人先為東側(cè)PVB壓花機覆蓋拉伸膜。因為工作量少，班長陳邦挺存在僥幸心里，讓許海濤在機器轉(zhuǎn)動狀態(tài)下用手將拉伸膜壓在壓花輥上。許海濤在覆蓋拉伸膜時，右手伸進(jìn)兩個壓花輥中間，不慎被右手帶人卷進(jìn)機器。陳邦挺發(fā)現(xiàn)后馬上按下急停開關(guān)，然后和袁文武一起用手反向轉(zhuǎn)動壓花輥，將許海濤從設(shè)備上擺脫出來。之后陳邦挺跑去告訴葛永?。ㄜ囬g主任）有人手被機器卷進(jìn)去了，葛永健知道后于13時05分撥打120求救（期間，在場人員嘗試為許海濤進(jìn)行急救，但胸外按壓時發(fā)現(xiàn)許海濤肋骨可能斷裂，于是便停止了施救）。13時19分左右120急救車到達(dá)現(xiàn)場并將傷者送醫(yī)院搶救，14時21分左右，許海濤經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡情況

本次事故共造成1人死亡。

死者：許海濤，男，22歲，家庭住址浙江省天臺縣洪疇鎮(zhèn)湖塘村68號，身份證號碼：331023********7016，浙江德斯泰新材料股份有限公司員工。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1、許海濤為PVB壓花機做防塵工作時，在PVB壓花機運轉(zhuǎn)的狀態(tài)下進(jìn)行手工操作，手與壓花輥直接接觸，屬于違章操作，被卷進(jìn)PVB壓花機最終導(dǎo)致死亡，這是事故發(fā)生的直接原因。

2、陳邦挺在防塵操作過程中違章指揮許海濤違章操作，致使許海濤被卷進(jìn)PVB壓花機最終導(dǎo)致死亡，這也是事故發(fā)生的直接原因之一，更是事故發(fā)生的主要原因。

（二）間接原因

1、企業(yè)安全生產(chǎn)三級教育培訓(xùn)未落實到位，使用新設(shè)備時，未對從業(yè)人員進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，尤其是設(shè)備非正常狀態(tài)下的維護(hù)保養(yǎng)缺少相應(yīng)的教育培訓(xùn)和操作規(guī)程，這是事故發(fā)生的重要原因。

2、企業(yè)日常安全管理未落實到位，未采取有效管理措施杜絕員工違章指揮、違章操作，消除安全生產(chǎn)事故隱患，這也是事故發(fā)生的原因之一。

綜上所述：這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對有關(guān)責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

1、浙江德斯泰新材料股份有限公司員工許海濤（已死亡），違章操作導(dǎo)致事故發(fā)生，對本次事故負(fù)直接責(zé)任，是本次事故的直接責(zé)任者。

2、浙江德斯泰新材料股份有限公司坡塘車間J1班組班長陳邦挺違章指揮，對本次事故負(fù)主要責(zé)任，是本次事故的主要責(zé)任者，建議有關(guān)部門追究其法律責(zé)任。

3、張善鋒，浙江德斯泰新材料股份有限公司坡塘廠區(qū)安全生產(chǎn)管理員，員工崗前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)未落實，員工違章操作未及時發(fā)現(xiàn)并制止，負(fù)有一定責(zé)任，建議浙江德斯泰新材料股份有限公司依照有關(guān)規(guī)定予以處理。

4、楊軍標(biāo)，浙江德斯泰新材料股份有限公司安全生產(chǎn)主管，日常安全生產(chǎn)管理不到位，負(fù)有管理責(zé)任，建議浙江德斯泰新材料股份有限公司依照有關(guān)規(guī)定予以處理。

5、葉衛(wèi)民，浙江德斯泰新材料股份有限公司法定代表人，未履行法定責(zé)任督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議有關(guān)部門依法追究其相關(guān)責(zé)任。

6、浙江德斯泰新材料股份有限公司,未按照規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未采取措施消除事故隱患，對此事故負(fù)管理責(zé)任，建議有關(guān)部門依法給予行政處罰。

六、事故防范和整改措施建議

（一）浙江德斯泰新材料股份有限公司及主要負(fù)責(zé)人要全面落實主體責(zé)任，按照法律法規(guī)和相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合公司實際情況開展員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和日常隱患排查，尤其是要加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理，針對PVB壓花機制定詳細(xì)的生產(chǎn)、維護(hù)保養(yǎng)（防塵）操作規(guī)程，在車間安裝監(jiān)控、紅外連鎖裝置和緊急拉線裝置等安全設(shè)備，并加強日常安全檢查，杜絕“三違”現(xiàn)象；其它崗位要吸取教訓(xùn)、舉一反三，扎實開展三級安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，不斷提升安全生產(chǎn)水平。

（二）赤城街道要吸取此次事故教訓(xùn)，加強存在對壓輥等設(shè)備企業(yè)的日常監(jiān)管，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，尤其要督促企業(yè)開展針對性的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、隱患排查和治理、應(yīng)急救援、現(xiàn)場反“三違”檢查等工作。其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要做到舉一反三，將此案列作為典型反面教材加以宣傳，警醒一批安全生產(chǎn)意識淡薄的企業(yè)。

（三）縣級各有關(guān)部門要加強對各自監(jiān)管行業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管和宣傳，要突出三級安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和新設(shè)備、新工藝、新流程的崗前培訓(xùn)，尤其要注意非正常生產(chǎn)期間（如設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)）的安全生產(chǎn)工作，督促企業(yè)全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保安全生產(chǎn)。