事故經(jīng)過

轉(zhuǎn)化工段二層HV2011調(diào)節(jié)閥旁GT2027固定式氣體探頭報警，操作人員攜帶便攜式檢測儀現(xiàn)場檢測發(fā)現(xiàn)一氧化碳含量顯示200ppm。經(jīng)車間當班班長等3人查看后，認為是脫鹽水加熱器轉(zhuǎn)化氣進口法蘭處泄漏。

值班安全員、轉(zhuǎn)化車間主任到達現(xiàn)場，再次檢測發(fā)現(xiàn)一氧化碳顯示200ppm，現(xiàn)場初步判斷是脫鹽水加熱器E2004轉(zhuǎn)化氣進口法蘭處泄漏。

按相關(guān)手續(xù)進行審批后，在安全措施保護下組織相關(guān)人員進行蒸汽、氮氣吹掃稀釋、緊固法蘭并監(jiān)護。

經(jīng)現(xiàn)場人員匯編轉(zhuǎn)化氣進口法蘭螺栓完好沒有松動，安排人員再檢查一下法蘭墊片是否損壞。

機修人員上腳手架查看法蘭墊片情況，并安排人員現(xiàn)場監(jiān)護。

部分人員撤離至樓梯口處時發(fā)生閃燃。

事故直接原因

脫鹽水加熱器焊縫存在焊接缺陷

部分事故間接原因

寧夏東毅環(huán)保科技有限公司異常工況處置不當

① 漏點判斷不準確。在78分鐘處置時間內(nèi)，主要依靠肉眼觀測，缺乏科學(xué)專業(yè)有效的漏點判斷手段，始終沒有準確判斷出泄漏點，沒有采取果斷有效的安全退守、降低負荷等措施。

② 人員最小化原則執(zhí)行不到位。沒有嚴格按照人員最小化原則控制現(xiàn)場作業(yè)人員，事故發(fā)生時，轉(zhuǎn)化二層平臺上有9人之多，導(dǎo)致傷亡人數(shù)擴大。

事故追責

脫鹽水加熱器生產(chǎn)廠家濟南市張夏水暖器材廠法定代表人因已去世，建議免于追究相關(guān)責任。

寧夏東毅環(huán)保科技有限公司常務(wù)副總經(jīng)理（處理安全生產(chǎn)經(jīng)營一切業(yè)務(wù)）依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》，處以上一年年收入30%的罰款。