江蘇昆山高新區(qū)姜巷路(大眾路東)人行道完善原有苗木移植工程“9?5”起重傷害事故調(diào)查報(bào)告
2019年9月5日14時(shí)45分左右,位于昆山高新區(qū)姜巷路茗景苑B區(qū)北側(cè)綠化帶,在苗木移植過程中發(fā)生一起起重傷害事故,造成1名作業(yè)人員死亡?!?/span>
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令493號(hào))規(guī)定,昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局成立了昆山高新區(qū)姜巷路(大眾路東)人行道完善原有苗木移植工程“9·5”起重傷害事故調(diào)查組(以下簡稱:事故調(diào)查組),由市應(yīng)急管理局局長任組長,昆山高新區(qū)規(guī)建局副局長、市應(yīng)急管理局副局長任副組長,組員為市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市應(yīng)急管理局、市總工會(huì)、市供電公司相關(guān)人員,并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則,事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、基本情況
(一)工程及協(xié)議簽訂情況
2019年8月6日,昆山高新區(qū)綠化路燈管理所接到昆山高新區(qū)規(guī)建局市政科交辦單,交辦內(nèi)容為:因姜巷路(大眾路-錦淞路)人行道改造施工,需將道路兩側(cè)的樹木進(jìn)行遷移。
昆山市玉山鎮(zhèn)建設(shè)管理所是昆山市玉山鎮(zhèn)人民政府法人單位,昆山市玉山鎮(zhèn)綠化路燈管理所是昆山市玉山鎮(zhèn)人民政府直屬單位(負(fù)責(zé)綠化養(yǎng)護(hù)項(xiàng)目的實(shí)施),均由昆山高新區(qū)規(guī)建局負(fù)責(zé)管理。因昆山市玉山鎮(zhèn)綠化路燈管理所非法人單位,無法作為招標(biāo)主體,故綠化養(yǎng)護(hù)項(xiàng)目以昆山市玉山鎮(zhèn)建設(shè)管理所作為甲方,由昆山市玉山鎮(zhèn)綠化路燈管理所負(fù)責(zé)實(shí)施。
經(jīng)昆山市玉山鎮(zhèn)建設(shè)管理所領(lǐng)導(dǎo)班子開會(huì)確定,通過邀標(biāo)的方式進(jìn)行該工程的發(fā)包,經(jīng)抽簽確定中標(biāo)單位為昆山市金鑫園林景觀有限公司。2019年8月22日昆山市玉山鎮(zhèn)建設(shè)管理所與昆山市金鑫園林景觀有限公司簽訂了《綠化工程施工合同》,約定由昆山市金鑫園林景觀有限公司進(jìn)行姜巷路(大眾路東)人行道完善原有苗木移植工程,合同金額為292089元,工期從2019年8月26日至2019年9月10日。雙方同時(shí)簽訂了《昆山市玉山鎮(zhèn)建設(shè)管理所安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書》。
昆山市玉山鎮(zhèn)建設(shè)管理所將該項(xiàng)目交由昆山市玉山鎮(zhèn)綠化路燈管理所實(shí)施管理,負(fù)責(zé)人為副所長沈正華,現(xiàn)場甲方代表為郭玉豐,昆山市金鑫園林景觀有限公司該項(xiàng)目的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人為沈利祥。2019年8月23日,昆山市玉山鎮(zhèn)綠化管理所就該項(xiàng)目對昆山市金鑫園林景觀有限公司進(jìn)行了技術(shù)及安全交底。
該項(xiàng)目實(shí)際開工日期為2019年8月27日。
(二)事故單位情況
昆山市金鑫園林景觀有限公司是一家有限責(zé)任公司,住所:昆山開發(fā)區(qū)規(guī)七路954號(hào),法定代表人:陸繼軍,成立日期:2001年11月19日,經(jīng)營范圍:綠化工程、園林小品施工、養(yǎng)護(hù),園林景觀設(shè)計(jì);花卉苗木種植、銷售,綠化工具銷售。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng))。該單位主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理沈榮慶。
(三)作業(yè)現(xiàn)場高壓線情況
事故高壓線為10千伏的131經(jīng)伍線。
電力線路保護(hù)區(qū):依據(jù)《電力設(shè)施保護(hù)條例》第十條第一項(xiàng)“架空電力線路保護(hù)區(qū):導(dǎo)線邊線向外側(cè)水平延伸并垂直于地面所形成的兩平行面內(nèi)的區(qū)域,在一般地區(qū)各級(jí)電壓導(dǎo)線的邊線延伸距離如下:
1-10千伏 5米、35-110千伏 10米、154-330千伏 15米、500千伏 20米。
在廠礦、城鎮(zhèn)等人口密集地區(qū),架空電力線路保護(hù)區(qū)的區(qū)域可略小于上述規(guī)定。但各級(jí)電壓導(dǎo)線邊線延伸的距離,不應(yīng)小于導(dǎo)線邊線在最大計(jì)算弧垂及最大計(jì)算風(fēng)偏后的水平距離和風(fēng)偏后距建筑物的安全距離之和”??烧J(rèn)定,事發(fā)時(shí)作業(yè)的范圍在電力線路保護(hù)區(qū)內(nèi)。
依據(jù)《電力設(shè)施保護(hù)條例》第十七條第(二)項(xiàng)規(guī)定:起重機(jī)械的任何部位進(jìn)入架空電力線路保護(hù)區(qū)進(jìn)行施工時(shí)任何單位或個(gè)人必須經(jīng)縣級(jí)以上地方電力管理部門批準(zhǔn),并采取安全措施后,方可進(jìn)行作業(yè)或活動(dòng)。
昆山市玉山鎮(zhèn)綠化路燈管理所和昆山市金鑫園林景觀有限公司在電力線路保護(hù)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行吊裝作業(yè)前,未辦理相關(guān)申報(bào)手續(xù),施工時(shí)未取得相應(yīng)許可。
(四)汽車吊車情況
事故中涉及的汽車吊車車牌號(hào)為蘇D30919。事故發(fā)生時(shí)駕駛員為張健,身份證號(hào)碼為320722******1657。
張健為昆山市金鑫園林景觀有限公司臨時(shí)雇用的作業(yè)人員。
(五)事故中死者死亡原因鑒定情況
2019年9月11日,昆山市公安局吳淞江派出所委托蘇州大學(xué)司法鑒定中心進(jìn)行事故中死者段永勝的死亡進(jìn)行鑒定,2019年11月5日,蘇州大學(xué)司法鑒定中心出具了《蘇州大學(xué)司法鑒定中心法醫(yī)病理學(xué)鑒定意見書》(蘇大司鑒定中心[2019]病鑒第507號(hào)),經(jīng)鑒定,死者段永勝左手掌及右手小指、環(huán)指掌指關(guān)節(jié)處皮膚呈電流斑改變。鑒定意見為:死者段永勝符合因遭受電擊致急性呼吸、循環(huán)功能衰竭死亡。
二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
2019年9月5日下午,昆山高新區(qū)姜巷路(大眾路東)人行道完善原有苗木移植工程正常施工,汽車吊車司機(jī)張健操作吊車負(fù)責(zé)將樹木吊裝至貨車上,昆山市金鑫園林景觀有限公司工人段永勝在地面上負(fù)責(zé)將樹木掛在汽車吊車吊鉤上,工人馬開福在貨車上負(fù)責(zé)將吊鉤解開。
作業(yè)至當(dāng)日14時(shí)45分左右,段永勝用手去抓住汽車吊車吊鉤,準(zhǔn)備將樹木掛在吊鉤上的時(shí)候,觸電倒地。
事故發(fā)生后,昆山市金鑫園林景觀有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人沈利祥立即對段永勝進(jìn)行心肺復(fù)蘇。之后段永勝被送至昆山市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行救治,后經(jīng)搶救無效死亡?!?/span>
三、監(jiān)管履職情況
昆山市玉山鎮(zhèn)綠化路燈管理所就該項(xiàng)目對昆山市金鑫園林景觀有限公司進(jìn)行了技術(shù)及安全交底后,對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行了安全檢查,但未見對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行相關(guān)檢查的書面記錄。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)事故中死亡人員
段永勝,男,52歲,河南羅山人,身份證號(hào)碼:413028******8314。
(二)直接經(jīng)濟(jì)損失
該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為97.3萬元(包括治療費(fèi)用、死亡賠償金、喪葬費(fèi)用和供養(yǎng)親屬撫恤金等)。
五、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定
(一)直接原因
張健在操作汽車吊車作業(yè)時(shí),汽車吊車大臂靠近上方的高壓線,放電后汽車吊車上的吊鉤帶電,段永勝用手去抓住汽車吊車吊鉤,準(zhǔn)備將樹木掛在吊鉤上的時(shí)候觸電,導(dǎo)致其死亡。
(二)間接原因
1.昆山市金鑫園林景觀有限公司在電力線路保護(hù)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行吊裝作業(yè)前,未辦理相關(guān)申報(bào)手續(xù),施工時(shí)未取得相應(yīng)許可,未對作業(yè)現(xiàn)場的危險(xiǎn)性進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、分析,未對作業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)及安全交底。
2. 昆山市金鑫園林景觀有限公司主要負(fù)責(zé)人沈榮慶未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對該工程的安全生產(chǎn)工作檢查、督促不夠,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)在高壓線下作業(yè)存在的事故隱患。
3. 昆山市金鑫園林景觀有限公司項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人沈利祥對作業(yè)現(xiàn)場安全檢查缺失,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)在高壓線下作業(yè)存在的事故隱患。
4. 昆山市玉山鎮(zhèn)綠化路燈管理所發(fā)包的項(xiàng)目,在電力線路保護(hù)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行吊裝作業(yè)前,未辦理相關(guān)申報(bào)手續(xù)。
5. 昆山市玉山鎮(zhèn)綠化路燈管理所副所長沈正華,負(fù)責(zé)此項(xiàng)目,在電力線路保護(hù)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行吊裝作業(yè)前,未辦理相關(guān)申報(bào)手續(xù),對施工現(xiàn)場的安全工作檢查、督促不夠。
(三)事故性質(zhì)
事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,昆山高新區(qū)姜巷路(大眾路東)人行道完善原有苗木移植工程“9·5”起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議
1.張健在操作汽車吊車作業(yè)時(shí),汽車吊車大臂靠近上方的高壓線,放電后汽車吊車上的吊鉤帶電,段永勝用手去抓住汽車吊車吊鉤,準(zhǔn)備將樹木掛在吊鉤上的時(shí)候觸電,導(dǎo)致其死亡,對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議昆山市公安局追究張健的刑事責(zé)任。
2. 昆山市金鑫園林景觀有限公司在電力線路保護(hù)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行吊裝作業(yè)前,未辦理相關(guān)申報(bào)手續(xù),施工時(shí)未取得相應(yīng)許可,未對作業(yè)現(xiàn)場的危險(xiǎn)性進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、分析,未對作業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)及安全交底,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對昆山市金鑫園林景觀有限公司處罰款25萬的行政處罰。
3. 沈榮慶,昆山市金鑫園林景觀有限公司主要負(fù)責(zé)人,未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對該工程的安全生產(chǎn)工作檢查、督促不夠,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)在高壓線下作業(yè)存在的事故隱患,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對沈榮慶處罰款2018年年收入30%的行政處罰。
4. 沈利祥,昆山市金鑫園林景觀有限公司項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人,對作業(yè)現(xiàn)場安全檢查缺失,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)在高壓線下作業(yè)存在的事故隱患,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市金鑫園林景觀有限公司對沈利祥進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局。
5. 沈正華,昆山市玉山鎮(zhèn)綠化路燈管理所副所長,負(fù)責(zé)此項(xiàng)目,在電力線路保護(hù)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行吊裝作業(yè)前,未辦理相關(guān)申報(bào)手續(xù),對施工現(xiàn)場的安全工作檢查、督促不夠。建議昆山市紀(jì)委監(jiān)委對沈正華進(jìn)行調(diào)查處理。
6. 昆山市玉山鎮(zhèn)綠化路燈管理所發(fā)包的項(xiàng)目,在電力線路保護(hù)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行吊裝作業(yè)前,未辦理相關(guān)申報(bào)手續(xù),對事故發(fā)生負(fù)有一定管理責(zé)任。建議昆山高新區(qū)規(guī)建局向昆山高新區(qū)管委會(huì)作出書面檢查,并報(bào)昆山市應(yīng)急管理局備案。
七、事故整改和防范措施建議
(一)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。昆山市金鑫園林景觀有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn),開展全員事故警示教育工作。在電力線路保護(hù)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行吊裝作業(yè)前,應(yīng)取得相應(yīng)的行政許可。加強(qiáng)對工程項(xiàng)目的安全管理工作,作業(yè)前要根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場的實(shí)際情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、分析,做好相應(yīng)的安全防護(hù)。按規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的技術(shù)、安全交底,確保員工掌握必需的安全操作技能。要加強(qiáng)作業(yè)過程中的事故隱患排查工作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患。
(二)做好事故警示教育工作。昆山高新區(qū)要將此次事故及時(shí)通報(bào)給轄區(qū)內(nèi)各生產(chǎn)經(jīng)營單位,督促轄區(qū)各生產(chǎn)經(jīng)營單位舉一反三,自省自警,吸取事故教訓(xùn),落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,強(qiáng)化隱患排查治理,防范類似事故的發(fā)生。昆山高新區(qū)規(guī)建局要督促管轄的單位落實(shí)好項(xiàng)目發(fā)包方的安全生產(chǎn)主體責(zé)任,應(yīng)報(bào)建的項(xiàng)目要辦理施工許可證后方可施工作業(yè)。要加強(qiáng)對轄區(qū)類似小型工程的監(jiān)管力度,強(qiáng)化隱患排查治理,重點(diǎn)檢查各類小型工程的施工許可情況,防范類似事故的發(fā)生,在項(xiàng)目管理過程中對發(fā)現(xiàn)的各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為應(yīng)及時(shí)整改,確保發(fā)現(xiàn)的各類生產(chǎn)安全事故隱患閉環(huán)管理到位。