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上海哲夫機電工程有限公司“8.26”陳關小觸電死亡事故調查報告

2019年8月26日下午13時許,南京西路580號仲益大廈46層發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故。事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約人民幣220萬元。

事故發(fā)生后,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和國務院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的有關規(guī)定,區(qū)應急管理局會同區(qū)公安分局、區(qū)總工會等部門組成了上海哲夫機電工程有限公司“8.26”陳關小觸電死亡事故調查組,同時邀請區(qū)監(jiān)察委派員參加,依法對事故開展了全面調查。事故調查組通過現(xiàn)場勘查、調查詢問、調取書證、委托司法鑒定等方式,查清了事故發(fā)生經(jīng)過和事故原因,明確了事故性質,認定了事故責任者,提出了對事故責任者的處理建議以及事故防范措施?,F(xiàn)將有關情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故涉及單位概況

1、上海哲夫機電工程有限公司(以下簡稱哲夫公司),成立于2003年3月12日,注冊地址為崇明區(qū)新村鄉(xiāng)耀洲路741號5幢2828室,公司類型為有限責任公司(自然人獨資),法定代表人石君,經(jīng)營范圍:機電建設工程施工,變配電站的運行管理,從事節(jié)能科技,樓宇智能化科技領域內(nèi)的技術開發(fā),技術咨詢,技術服務,技術轉讓,變配電設備,成套機電自動設備,通訊設備(除衛(wèi)星電視廣播地面接收設施),空調設備,管道,污水處理設備安裝,調試,維修,保養(yǎng),電子與智能化建設工程專業(yè)施工,建筑建設工程施工,電力建設工程施工,建筑機電安裝建設工程專業(yè)施工,輸變電建設工程專業(yè)施工,防水防腐保溫建設工程專業(yè)施工,計算機網(wǎng)絡工程施工,建設工程施工勞務作業(yè),建筑物清潔服務,電子產(chǎn)品,機械設備,五金交電,建筑材料,紡織品,日用百貨、洗滌用品、消防設備、儀器儀表、電力設備、環(huán)保設備、機電設備、制冷設備、暖通設備、化工原料及產(chǎn)品(除危險化學品、監(jiān)控化學品、煙花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化學品)的銷售,自有設備租賃,汽車租賃,自有房屋租賃?!疽婪毥?jīng)批準的項目,經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動】

2、上海仲晟置業(yè)有限公司(以下簡稱仲晟公司),成立于1996年12月24日,注冊地址為靜安區(qū)南京西路580號2605室,公司類型為有限責任公司(臺港澳法人獨資),法定代表人劉詩洋,經(jīng)營范圍:向關聯(lián)公司提供位于靜安區(qū)南京西路580號22-26層自有辦公物業(yè)的出租,物業(yè)管理?!疽婪毥?jīng)批準的項目,經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動】

(二)合同簽訂及約定情況

2019年1月15日,仲晟公司、哲夫公司及仲量聯(lián)行測量師事務所(上海)有限公司(以下簡稱仲量聯(lián)行)簽訂了《仲益大廈低壓強電工外包服務合同》,服務期限自2019年1月1日起至2019年12月31日止。合同約定由哲夫公司(乙方)承擔仲益大廈低壓強電工外包服務,所有派駐員工需持證上崗且服從仲晟公司(甲方)的工作安排并接受仲晟公司的安全管理及監(jiān)督檢查。

仲量聯(lián)行(丙方)根據(jù)和仲晟公司簽訂的另外一份《仲益大廈物業(yè)管理中心專項服務合同》內(nèi)容,承擔為本合同項目提供物業(yè)管理專項服務,根據(jù)本合同條款向哲夫公司(乙方)支付相關費用,無任何墊資、監(jiān)管或承擔其他連帶責任等義務。

哲夫公司還承擔三門路497號三D苑和四川北路1800號仲益永安商廈兩個項目的低壓強電工外包服務,并同意仲晟公司對上述兩個項目的電工也有權自行調配。

(三)勞動用工情況

死者陳關小,于2019年5月被哲夫公司聘用,并于2019年7月15日被派往三D苑項目工作,工種為低壓電工。8月份,仲晟公司將其調往仲益大廈工作。哲夫公司尚未與陳關小簽訂勞動用工合同。陳關小2013年7月30日取得上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的特種作業(yè)(電工)操作證,證號31011119560403161801,有效期至2019年7月30日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急救援及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過和應急救援情況

2019年8月初,因仲益大廈急需安裝排風扇的電工操作人員,仲晟公司工程部經(jīng)理胡輝明向總經(jīng)理劉文宇申請增派電工。劉文宇表示同意并和胡輝明分別從三D苑項目、仲益永安商廈項目各調派一名電工陳關小和周崗,陳關小和周崗二人于8月4日到崗并開始工作。

8月26日,胡輝明安排陳關小和周崗于當日完成仲益大廈46、47、48三層樓面男女衛(wèi)生間排風扇的安裝。當日下午13時許,二人在46層女衛(wèi)生間施工過程中,陳關小在吊頂上觸電。120救護車到場后對陳關小進行現(xiàn)場施救,但因傷勢過重搶救無效,當場死亡。

(二)善后處理情況

事故發(fā)生后,哲夫公司、仲晟公司積極開展相關后事處理工作。及時對死者家屬開展安撫和溝通,在較短時間內(nèi)與死者家屬達成共識,并簽訂補償協(xié)議,相關補償款項已全部支付。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

(一)人員傷亡情況

死亡一人,死者陳關?。?,漢族,1956年04月03日出生,戶籍地址上海市XX區(qū)XX路XX號XX室,身份證號31011119XXXXXXXX18)。             

(二)直接經(jīng)濟損失情況

約人民幣220萬元,主要包括支付死者家屬的補助金、撫恤金和喪葬費、事故善后處理事務性費用、委托檢測鑒定費用以及罰款等。

四、事故現(xiàn)場勘查、委托檢測及司法鑒定情況

(一)事故現(xiàn)場勘查情況

事故發(fā)生地位于南京西路580號仲益大廈46層恒大地產(chǎn)集團華東公司辦公區(qū)一女衛(wèi)生間內(nèi)。該衛(wèi)生間面積約16平方米,進門可見衛(wèi)生間吊頂中間部分已損壞,損壞區(qū)域長約2.2米、寬0.55米,吊頂離地高約2.7米,至房頂間距約1米,吊頂內(nèi)可見兩根電源線,其中一根藍色的電源線頭部已用絕緣膠帶包扎,另一根綠色電源線頭部絕緣層被剝離,約1厘米長的銅芯外露。衛(wèi)生間內(nèi)側小間內(nèi)吊頂上有一檢修孔,檢修孔長寬各0.5米,下方靠墻放有一把金屬制人字梯,梯高2.2米,上端寬0.34米,下端寬0.55米。

(二)委托上海市安全生產(chǎn)科學研究所現(xiàn)場檢測分析報告

報告分析認為:懸在空中的疑似舊排風扇電源接線有金屬導線裸露,在通電情況下,該裸露金屬導線有電。在該區(qū)域進行帶電作業(yè),易發(fā)生觸電事故。

(三)司法鑒定情況

受事故調查組委托,司法鑒定科學技術研究所司法鑒定中心按照中華人民共和國公共安全行業(yè)《法醫(yī)學尸表檢驗》標準GA/T149-1996對陳關小尸體進行尸表檢驗及死因分析。尸體檢驗發(fā)現(xiàn):死者右手食指近、中節(jié)橈側及左前臂下端伸側皮膚損傷具有電流斑特征,結合案情,本例符合電擊死亡;本例另檢見死者尸斑濃重、呈暗紅色,雙手指甲床發(fā)紺,具有電擊死亡的一般尸體征象。本例未檢見致死性機械性損傷的尸表征象。

鑒定意見:陳關小符合電擊死亡。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質

(一)事故發(fā)生的原因

1、直接原因:

作業(yè)人員陳關小安全意識淡薄,無證違規(guī)操作,在未切斷電源情況下進行排風扇電源線接線作業(yè),右手觸及帶有220伏電壓的裸露電源線頭,導致觸電死亡。

2、間接原因:

(1)哲夫公司

對特種作業(yè)人員安全管理不到位,特種作業(yè)人員未按照國家有關規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓,取得相應資格后上崗作業(yè)。主要負責人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證書已過期,未嚴格履行安全生產(chǎn)職責,對特種作業(yè)人員審核不嚴,選派無證員工從事特種作業(yè),未及時消除特種作業(yè)人員無證上崗的生產(chǎn)安全事故隱患。

(2)仲晟公司

安全生產(chǎn)管理制度不健全,安全管理不嚴,未向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。主要負責人未認真履行安全生產(chǎn)職責,未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。工程部經(jīng)理在組織實施排風扇安裝作業(yè)過程中,現(xiàn)場安全管理不到位,未嚴格審核特種作業(yè)人員的資質,對作業(yè)現(xiàn)場未按規(guī)定組織安全檢查,未及時發(fā)現(xiàn)并阻止特種作業(yè)人員冒險違章作業(yè)的行為。

(二)事故性質

綜上分析,上海哲夫機電工程有限公司“8.26”陳關小觸電死亡事故是一起因安全管理混亂,現(xiàn)場安全管理缺失而造成的生產(chǎn)安全責任事故。  

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

(一)對責任人員的責任認定及處理建議

1、陳關小,特種作業(yè)人員。安全意識淡薄,無證違規(guī)操作,未按規(guī)定切斷電源情況下仍然冒險進行排風扇電源線接線作業(yè),右手觸及帶有220伏電壓的裸露電源線頭,導致觸電死亡。陳關小本人應當承擔事故的直接責任,鑒于其已經(jīng)死亡,建議不予追究責任。

2、石君,哲夫公司法定代表人。主要負責人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證書已過期,未嚴格履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人的安全生產(chǎn)職責,對特種作業(yè)人員審核不嚴,選派無證員工從事特種作業(yè),未及時消除特種作業(yè)人員無證上崗的生產(chǎn)安全事故隱患。石君對這起事故的發(fā)生負有責任,建議區(qū)應急管理局依法予以行政處罰。

3、劉文宇,仲晟公司總經(jīng)理。未認真履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人的安全生產(chǎn)職責,未建立健全本單位安全生產(chǎn)責任制,未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作并及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。劉文宇對這起事故的發(fā)生負有責任,建議區(qū)應急管理局依法予以行政處罰。

4、胡輝明,仲晟公司工程部經(jīng)理。在組織實施仲益大廈排風扇安裝作業(yè)過程中,現(xiàn)場安全管理不到位,未嚴格審核特種作業(yè)人員的資質,對作業(yè)現(xiàn)場未按規(guī)定組織安全檢查,未及時發(fā)現(xiàn)并阻止特種作業(yè)人員冒險違章作業(yè)的行為。胡輝明對這起事故的發(fā)生負有責任,建議仲晟公司根據(jù)公司相關規(guī)定給予處罰,處罰結果書面報區(qū)應急管理局。

(二)對責任單位的責任認定及處理建議

1、哲夫公司,對特種作業(yè)人員安全管理不到位,特種作業(yè)人員未按照國家有關規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓,取得相應資格后上崗作業(yè)。哲夫公司對這起事故的發(fā)生負有責任,建議區(qū)應急管理局依法予以行政處罰。

2、仲晟公司,安全生產(chǎn)管理制度不健全,安全管理不嚴,未向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。仲晟公司對這起事故的發(fā)生負有責任,建議區(qū)應急管理局依法予以行政處罰。

七、事故防范和整改措施

1、哲夫公司應當認真吸取“8.26”陳關小觸電死亡事故的慘痛教訓,舉一反三。認真學習《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》,明確企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營過程中的安全生產(chǎn)主體責任,樹立“安全第一、預防為主,綜合治理”的觀念,杜絕從業(yè)人員無證上崗作業(yè)和違反操作規(guī)程的行為,切實保障勞動者的人身安全和社會公共安全。

2、仲晟公司應當認真吸取“8.26”陳關小觸電死亡事故的慘痛教訓,舉一反三。認真學習《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》,明確企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營過程中的安全生產(chǎn)主體責任,樹立“安全第一、預防為主,綜合治理”的觀念,建立健全企業(yè)各項安全生產(chǎn)管理制度,落實各級人員的安全管理職責,加強對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理及監(jiān)督檢查,把安全生產(chǎn)工作真正落到實處。