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“6·11”福民佳園死亡事故調(diào)查報告

 20176119時許,位于福田區(qū)福田街道的福民佳園裙樓三樓發(fā)生一起事故,造成1人死亡。事故發(fā)生后,福田區(qū)人民政府依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院493號令)的有關(guān)規(guī)定,于2017612日批準成立了“6?11”福民佳園死亡事故調(diào)查組,由福田區(qū)安監(jiān)局林志平局長任組長,區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)住建局、福田公安分局、區(qū)總工會為成員單位的事故調(diào)查組對事故進行調(diào)查,并邀請區(qū)人民檢察院派員參與,同時聘請相關(guān)專家參與。 

  一、事故概況 

  (一)事發(fā)時間:20176110928分許; 

  (二)事發(fā)地點:福田街道福民路南、金田路東福民佳園裙樓三樓; 

  (三)事故類別:觸電; 

  (四)傷亡情況:死亡1人(劉欽華,男,45歲,漢族,廣東人); 

  (五)直接經(jīng)濟損失:25萬元。 

  二、事故基本情況 

  (一)房屋租賃情況 

  深圳市安誠置業(yè)發(fā)展有限公司(出租方,下稱甲方)與中信銀行股份有限公司深圳分行(承租方,下稱乙方)于2015210日簽訂了《房屋租賃合同》,合同中約定甲方將位于福田區(qū)福民路南、金田路東福民佳園裙樓321、322323、323A325、327328房屋出租給乙方,租賃房屋建筑面積共計413.12平方米,租賃期限自201521日起至2019630日止。 

  (二)房屋裝修情況 

  中信銀行股份有限公司深圳分行與深圳市中航裝飾設(shè)計工程有限公司在2015917日簽訂了《中信銀行深圳分行皇崗支行裝飾裝修工程施工合同》,工期自2015922日至2016223日,裝修內(nèi)容包括室內(nèi)的空調(diào)安裝。 

  (三)空調(diào)維修情況 

  201762日,中信銀行皇崗支行朱偉暉行長向深圳市中航裝飾設(shè)計工程有限公司工作人員邱曉君反映皇崗支行三樓辦公區(qū)空調(diào)不制冷(空調(diào)還在保修期時限內(nèi))。65日,邱曉君到現(xiàn)場檢查后,發(fā)現(xiàn)是三樓公共通道的風柜出現(xiàn)問題,于是在10時許向福民佳園管理處反映報修,機電部負責人楊建蔥答應(yīng)安排專業(yè)人員過來檢查,69日,經(jīng)管理處檢查,發(fā)現(xiàn)風柜的過濾網(wǎng)被灰塵嚴重堵塞,決定安排人員維修清洗。 

  (四)物業(yè)管理情況 

  深圳市安誠置業(yè)發(fā)展有限公司與深圳市福田物業(yè)發(fā)展有限公司在20161028日簽訂了《福民佳園裙樓商場物業(yè)服務(wù)合同》,合同期限為2016121日至20181130日,委托內(nèi)容包含裙樓商場中央空調(diào)系統(tǒng)的維修、保養(yǎng)等服務(wù)。 

  (五)事故相關(guān)單位情況 

  深圳市福田物業(yè)發(fā)展有限公司福民佳園管理處,主體類型:有限責任公司分公司,住所:深圳市福田區(qū)福民路南、金田路東福民佳園四樓南側(cè)01號,負責人:張海雷,成立日期:20041020日,統(tǒng)一社會信用代碼:91440300767575467F。 

  三、事故經(jīng)過 

  20176118時許,深圳市福田物業(yè)發(fā)展有限公司福民佳園管理處機電部的負責人楊建蔥與劉欽華、楊昆明先后來到福民佳園裙樓三樓,對中央空調(diào)公共通道的風柜進行清洗。837分劉欽華在三樓網(wǎng)吧門口爬上木制人字梯通過天花檢修口進入到天花內(nèi)對空調(diào)風柜進行相關(guān)清洗工作,928分,楊建蔥爬上木制人字梯遞高壓水槍給劉欽華,當劉欽華用手抓住高壓水槍的金屬噴桿時發(fā)生觸電,經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效死亡。 

  四、事故現(xiàn)場處置情況 

  2017611928分許,福民佳園裙樓三樓發(fā)生觸電事故后,福民佳園管理處按應(yīng)急預案處理流程,第一時間上報120110及物業(yè)公司相關(guān)負責人,隨后福田區(qū)安監(jiān)局、福強派出所、福田街道辦的相關(guān)工作人員先后趕赴現(xiàn)場,對事故的有關(guān)情況展開調(diào)查及做好死者家屬的善后維穩(wěn)工作。 

  五、事故原因分析及性質(zhì)認定 

  (一)直接原因(物的不安全狀態(tài)) 

  事故現(xiàn)場用于給高壓水槍供電的插線座所使用的三芯電纜線破損,電纜線L相線與PE保護接地線短路,且電纜線在與電箱連接時,未按規(guī)定接好接實地線或未接地線,故電箱內(nèi)漏電保護開關(guān)無法起到保護功能,當高壓水槍的電源插頭插入插線座后,就造成高壓水槍金屬外殼帶電。  

  (二)間接原因 

  1、配電箱與插線座之間的電纜線過長(99米),違反了《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ-46-2005)規(guī)范8.1.2條“分配電箱與開關(guān)箱的距離不得超過30米”的規(guī)定; 

  2、插線座未接漏電保護裝置,違反了《剩余電流動作保護裝置安裝和運行》(GB13955-2005)第4.5.1末端保護e條“臨時用電的電氣設(shè)備必須安裝剩余電流保護裝置”的規(guī)定; 

  3、設(shè)備及電纜使用前未做安全檢測,違反了《用電安全導則》(GBT13869-2008)第10.10條“長期放置不用的用電產(chǎn)品在重新使用前,應(yīng)經(jīng)過必要的檢修和安全性能測試”; 

  4、現(xiàn)場作業(yè)單位對空調(diào)清洗作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位,未能及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患。 

  (三)事故性質(zhì) 

  這是一起一般生產(chǎn)安全事故。 

  六、責任認定及處理建議 

  根據(jù)對事故原因的分析,調(diào)查組提出事故責任劃分及處理意見如下: 

  (一)事故責任單位 

  深圳市福田物業(yè)發(fā)展有限公司福民佳園管理處,未有效履行企業(yè)主體安全生產(chǎn)責任,對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,未采取有效的技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故現(xiàn)場電纜線本身及與電源箱接線時存在的事故隱患,對事故發(fā)生負有管理責任,建議由區(qū)安監(jiān)局依法對該單位進行處理。 

  (二)事故責任人 

  林小群,深圳市福田物業(yè)發(fā)展有限公司福民佳園管理處經(jīng)理,未有效履行其崗位職責,未有效落實安全生產(chǎn)責任制度,對空調(diào)風柜清洗作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力,沒有及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對本次事故負有責任,建議由區(qū)安監(jiān)局依法對其進行處理。 

  (三)相關(guān)職能部門 

  區(qū)監(jiān)察局根據(jù)職能對事故中所涉及的有關(guān)部門及個人的履職情況進行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)問題啟動問責機制。 

  七、整改措施 

  (一)用人單位要嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)、國家標準,結(jié)合行業(yè)特點對從業(yè)人員進行安全教育培訓,督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施,為從業(yè)人員提供符合標準的勞動防護用品。 

  (二)深圳市福田物業(yè)發(fā)展有限公司要認真吸取事故教訓,舉一反三,針對福民佳園管理處存在電氣安全隱患的問題,在全區(qū)其所管轄的物業(yè)范圍內(nèi)進行一次安全教育,對福民佳園管理處存在的問題制定整改工作方案,并將整改工作報告上報事故調(diào)查組;同時,要嚴格按照作業(yè)安全相關(guān)要求落實安全防護措施,加強作業(yè)現(xiàn)場安全巡查,督促、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品,及時消除事故隱患,杜絕同類事故發(fā)生。 

  (三)福民佳園管理處機電部負責人楊建蔥存在對空調(diào)清洗作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位的行為,建議深圳市福田物業(yè)發(fā)展有限公司依據(jù)相關(guān)規(guī)定對楊建蔥進行處理,并及時將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。  

  6·11”福民佳園死亡事故調(diào)查組 

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