2018年4月14日20時(shí)40分左右，馬關(guān)長龍礦業(yè)有限公司發(fā)生安全事故，一名正在上班過程的工人受傷經(jīng)搶救無效死亡。縣人民政府接報(bào)后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》國務(wù)院令第493號(hào)的規(guī)定，于2018年4月15日馬關(guān)縣人民政府成立了由縣安監(jiān)局、公安局、環(huán)保局、總工會(huì)、人社局等部門組成的事故調(diào)查組，邀請(qǐng)縣監(jiān)察委全程參與事故調(diào)查。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議以及事故防范和整改措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

馬關(guān)長龍礦業(yè)有限公司位于馬關(guān)縣都龍鎮(zhèn)花石頭村，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），現(xiàn)有選礦廠和尾礦庫，以礦產(chǎn)品加工、銷售為主。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91532625665507033U，有效期限：2007年08月15日至2037年08月14日，法定代表人：羅建求，漢族，男，38歲，家庭住址：廣東省乳源瑤族自治縣乳城鎮(zhèn)共和村委會(huì)羅屋村100號(hào)之一，身份證號(hào)碼：440232198012140810。

二、事故發(fā)生地點(diǎn)、經(jīng)過及事故救援情況

（一）事故地點(diǎn)

馬關(guān)長龍礦業(yè)有限公司生龍選礦廠一車間Ⅱ號(hào)破碎機(jī)料倉（漏斗）處。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年4月14日20時(shí)30分左右，馬關(guān)長龍礦業(yè)有限公司生龍選礦廠一車間Ⅱ號(hào)破碎機(jī)破碎工龍少超在上班過程中，不慎掉入一車間Ⅱ號(hào)破碎機(jī)料倉（漏斗），被礦料掩埋窒息，經(jīng)過搶救無效死亡。

（三）事故救援情況

馬關(guān)長龍礦業(yè)有限公司磨機(jī)工馬德清發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生后，立即拉掉皮帶運(yùn)輸機(jī)控制開關(guān)，然后跑去叫黃學(xué)良，黃學(xué)良、馬德清趕到事故現(xiàn)場(chǎng)后黃學(xué)良進(jìn)入料倉挖礦料救人，馬德清繼續(xù)去通知其他人來救人，張玉元等人趕到事故現(xiàn)場(chǎng)后分析從料倉里挖礦料救人不可行，張玉元、黃學(xué)良等人立即趕往料倉出料口處將運(yùn)輸皮帶剪段移開振動(dòng)器出料救人，稍后公司人員梁寬壽、趙壽福、丘平安、向業(yè)文、黃紹周、張玉文等人相繼趕到事故現(xiàn)場(chǎng)后在料倉上方用鐵鍬往下通礦料救人，21時(shí)07分左右將龍少超從料倉里面救出，并用公司車輛及時(shí)將龍少超送往都龍衛(wèi)生院搶救，21時(shí)11分左右生龍選場(chǎng)廠長丘平安向都龍鎮(zhèn)政府、縣安監(jiān)局、曼家寨派出所報(bào)告事故情況，同時(shí)向120急救中心請(qǐng)求救援。醫(yī)院經(jīng)過搶救，21時(shí)50分左右醫(yī)務(wù)人員宣布龍少超搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況：死亡1人

死者基本情況：姓名：龍少超，男，漢族，年齡46歲，居民身份證：532625197202292919，家庭住址：云南省文山壯族苗族自治州馬關(guān)縣都龍鎮(zhèn)曼家寨小區(qū)114號(hào)。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失：72萬元。

四 、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因

龍少超在生產(chǎn)作業(yè)過程中，未認(rèn)真觀察周圍環(huán)境，采取有效防范措施，掉入一車間Ⅱ號(hào)破碎機(jī)料倉（漏斗），被礦料掩埋窒息死亡。

（二）造成事故的間接原因

1.馬關(guān)長龍礦業(yè)有限公司未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，是造成該起事故的間接原因。具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

①未按照要求管理本企業(yè)的應(yīng)急救援工作，未制定本企業(yè)的應(yīng)急處置卡，2017年、2018年均未開展過應(yīng)急救援演練；

②未按照要求設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人員變動(dòng)后未及時(shí)調(diào)整充實(shí)，（安全工作分工文件為2014年下發(fā)，并且人員變動(dòng)較大），未設(shè)置職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)；

③對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不到位，安全教育培訓(xùn)過程流于形式，并且培訓(xùn)內(nèi)容無針對(duì)性，未分崗位、分工種進(jìn)行培訓(xùn)；

④各種規(guī)章制度及安全操作規(guī)程不健全，未制定切實(shí)可行、有操作性的崗位操作規(guī)程，未組織部分職工進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生體檢，未建立部分職工職業(yè)衛(wèi)生體檢檔案；

⑤不重視隱患排查治理工作，復(fù)產(chǎn)前未認(rèn)真開展隱患排查治理（無記錄）；

2.馬關(guān)長龍礦業(yè)有限公司安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人邱平安未認(rèn)真履行管理職責(zé)，具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

①未組織制定本單位的操作規(guī)程；

②未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

3.安全管理員吉小躍未認(rèn)真履行管理職責(zé)，具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

①未組織或者參與擬定本單位的操作規(guī)程；

②未檢查本企業(yè)的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，事故發(fā)生地點(diǎn)長期存在無安全防護(hù)網(wǎng)及警示標(biāo)志的安全隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)過事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定：“馬關(guān)長龍礦業(yè)有限公司‘4·14’事故屬于一般物體打擊生產(chǎn)安全責(zé)任事故”。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任者的處理建議

（一）責(zé)任劃分

1.龍少超在作業(yè)過程中未認(rèn)真觀察作業(yè)環(huán)境，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患或不安全因素，應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。

2.馬關(guān)長龍礦業(yè)有限公司未認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)，未按照要求管理本企業(yè)的應(yīng)急救援工作，未制定本企業(yè)的應(yīng)急處置卡，2017年、2018年均未開展過應(yīng)急救援演練；未按照要求設(shè)置職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)，安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人員變動(dòng)后未及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充，在管理過程中職責(zé)分工不明；對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不到位，并且培訓(xùn)內(nèi)容無針對(duì)性，未分崗位、分工種進(jìn)行培訓(xùn)；各種規(guī)章制度及安全操作規(guī)程不健全，未制定切實(shí)可行、有操作性的崗位操作規(guī)程，未組織部分職工進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生體檢，未建立職工職業(yè)衛(wèi)生體檢檔案； 不重視隱患排查治理工作，春節(jié)后復(fù)產(chǎn)未認(rèn)真開展隱患排查治理，應(yīng)對(duì)該起事故負(fù)主要責(zé)任；

3.馬關(guān)長龍礦業(yè)有限公司安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人邱平安未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，應(yīng)負(fù)相應(yīng)管理責(zé)任；

4.馬關(guān)長龍礦業(yè)有限公司安全管理員吉小躍未認(rèn)真開展隱患排查，未及時(shí)消除事故發(fā)生地點(diǎn)的隱患，應(yīng)負(fù)相應(yīng)的管理責(zé)任。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議

1.建議由馬關(guān)縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)馬關(guān)長龍礦業(yè)有限公司、負(fù)責(zé)人丘平安、安全管理員吉小躍立立案調(diào)查；

2.由于龍少超在此次事故中已死亡，不再追究其責(zé)任。

六、事故防范及整改措施

為防止類似事故的發(fā)生，馬關(guān)長龍礦業(yè)有限公司應(yīng)采取以下措施加強(qiáng)安全防范工作。

1.完善應(yīng)急預(yù)案管理工作，組織開展好應(yīng)急救援演練;

2.進(jìn)一步完善安全管理機(jī)構(gòu)，配置足夠的安全管理人員，切實(shí)履行安全管理職責(zé)；

3.加大對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)力度，建立完善的安全培訓(xùn)體系，必須嚴(yán)格按照《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》做好對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)工作。要讓從業(yè)人員熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和規(guī)章；各崗位的操作規(guī)程和操作技能；安全設(shè)備、設(shè)施、工具、勞動(dòng)防護(hù)用品的使用、維護(hù)等知識(shí)；

4.進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，做到遵章作業(yè)，遵章管理，嚴(yán)禁“三違”現(xiàn)象的發(fā)生；

5.進(jìn)一步加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)事故隱患的排查和整改治理力度，對(duì)排查出的隱患要實(shí)行閉環(huán)管理，并制定相應(yīng)的整改措施和整改方案落實(shí)具體責(zé)任人，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)對(duì)存在的事故隱患進(jìn)行整改；

6.認(rèn)真落實(shí)管理職責(zé)，進(jìn)一步完善職業(yè)衛(wèi)生管理制度、檔案、臺(tái)賬及職業(yè)衛(wèi)生健康體檢檔案臺(tái)賬；

7.嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步理順安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

馬關(guān)長龍礦業(yè)有限公司“4·14”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組