1月3日，巴中市應急管理局網(wǎng)站發(fā)布《巴中經(jīng)開區(qū)“6·23”其它爆炸一般 生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告》，報告全文如下。

2019年6月23日16時55分許，巴中經(jīng)濟開發(fā)區(qū)西部商貿(mào)城汽摩配28棟122號“杰制氧電焊加工部”發(fā)生爆燃事故，造成張杰和岳檢全身著火大面積燒傷，岳檢因搶救無效于當夜死亡，目前張杰仍在治療和康復之中。

2019年7月1日，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）的規(guī)定和市人民政府的授權，成立了由市應急管理局局長李本欽為組長，駐交通局紀檢組組長楊天斌、市應急管理局副局長馬再興為副組長，市應急管理局和經(jīng)開區(qū)相關職能部門的相關人員為成員的巴中經(jīng)開區(qū)“6·23”其它爆炸一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組。

調(diào)查組按照“四不放過”的原則，本著科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是的態(tài)度，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故相關責任人及單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故責任單位基本情況

巴中經(jīng)濟開發(fā)區(qū)杰制氧電焊加工部

該部成立于2017年4月14日,經(jīng)營者:張杰;經(jīng)營類型:個體工商戶;組成形式：個體經(jīng)營；經(jīng)營場所:四川省巴中市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)西部商貿(mào)城汽摩配28棟122號;經(jīng)營范圍：氧電焊、機械加工（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動），注冊日期：2017年4月14日，統(tǒng)一社會信用代碼：92511900MA64X4HE5F。2010年2月2日，巴中市巴州區(qū)公路運輸管理所給張杰頒發(fā)了《道路運輸經(jīng)營許可證》，川交運管許可證號：巴字511902006759號；允許經(jīng)營范圍：三類機動車維修（車身）。2017年1月17日，巴中市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給張杰頒發(fā)了《特種作業(yè)人員操作證》，證件編號：T5137011979050512；作業(yè)類別：焊接與熱切割作業(yè)；準操項目：熔化焊接與熱切割作業(yè)。

死者岳檢生前系杰制氧電焊加工部修理學徒工，是張杰的徒弟。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2019年6月23日16時55分許，巴中經(jīng)濟開發(fā)區(qū)西部商貿(mào)城汽摩配28棟122號,“杰制氧電焊加工部”個體經(jīng)營者張杰在對汽車油箱補焊作業(yè)時，發(fā)生爆燃，造成張杰和岳檢全身著火，經(jīng)相鄰門市個體經(jīng)營戶的撲救，火勢被控制，張杰和岳檢大面積燒傷后被送到巴中市中心醫(yī)院急救，因病情危重于當夜轉(zhuǎn)院至重慶西南醫(yī)院救治，岳檢因搶救無效于當夜死亡，張杰仍在治療和康復之中，直接經(jīng)濟損失約160萬元。

三、事故報告處置救援及傷亡情況

（一）事故報告情況及搶險救援情況

事故發(fā)生后，與杰制氧電焊加工部門市鄰近的何廷旭、譙勇剛等人，立后用滅火器和消火栓滅火，附近的群眾撥打了“120”急救電話，巴中經(jīng)開區(qū)公安分局、安監(jiān)分局和市中心醫(yī)院接到指令后迅速趕赴事故現(xiàn)場進行施救，立即將張杰、岳檢送到市中心醫(yī)院進行搶救，因二人都病情危重，于當夜轉(zhuǎn)院至重慶西南醫(yī)院救治，岳檢因搶救無效于當夜死亡。

（二）傷亡人員情況

1.死亡人員：岳檢，男，30歲，住巴州區(qū)江北街道辦事處李家扁村537號，身份證號碼：513701198909180415。

2.受傷人員：張杰，男，40歲，住巴州區(qū)南池南路8幢8號，身份證號碼：513701197905050512。

四、事故現(xiàn)場勘驗情況

2019年6月24日9時30分至24日12時，受事故調(diào)查組的安排，巴中市應急管理局執(zhí)法人員但瑞、呂朝陽、張哲、杜海在與杰制氧電焊加工部門市鄰近的何廷旭、譙勇剛的陪同和辨認下進行實地勘驗，勘驗情況如下：

1.該事故發(fā)生現(xiàn)場位于巴中經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黃家溝汽配市場內(nèi)28棟122號“杰制氧電焊加工部”門市門口，該門市門口地面為寬4米、長8米的長方形，焊接區(qū)域地面用鋼板覆蓋約5平方米，門市（面對門市方位）右側，在靠近該門市卷簾門的角落擺放有3個氧氣瓶、1 個石油氣瓶，門市內(nèi)靠近氣瓶的位置搭設有高度約為1.8米的鋼架,鋼架上擺放有2臺焊機和2只氣瓶,氧氣瓶和乙炔氣瓶通過軟管與焊槍連接,放置在焊接區(qū)域；氧氣瓶連接有減壓閥,勘驗時表盤指數(shù)為零。焊接區(qū)域場地散落有焊接絲若干和一雙使用過的手套,在該區(qū)域的左側有三個使用過的手提式干粉滅火器,在該門市靠近左側門市的隔墻上有1個消火栓,地面有1 個鋼結構水槽（1×0.5×0.4米），水槽內(nèi)有一半呈黃色的液體。在距離焊接點左側（水平距離）2.5米、垂直距離8.7米的公路上有1個呈不規(guī)則形狀的油箱殼體,殼體長3米,周圍有零星碎片。該公路寬6米。

2.當事人回憶情況：2019年6月23日16時55分左右，何廷旭、譙勇剛聽見“砰”的一聲，發(fā)現(xiàn)張杰門市焊接區(qū)域爆炸起火，張杰身上著火，何廷旭拿著滅火器噴向著火區(qū)域，同時也向張杰身上噴去，樵勇剛打開消火栓用消防水管順向起火點，樵勇剛的的妻子羅碧玲打開消防水閥門進行滅火，大概過了10多秒現(xiàn)場火勢就被基本撲滅，張杰本能地跳到現(xiàn)場的水箱中自救，同時現(xiàn)場圍觀的群眾撥打救援電話，大概過了30分鐘左右“110”和“120”陸續(xù)到達現(xiàn)場。

勘驗是在自然光線下進行，當天天氣情況為陰天，溫度為26℃。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

張杰在焊接汽車柴油油箱時，明知柴油是危險物品，對易燃易爆危險品處理錯誤，這是本次事故的主要直接原因。

（二）間接原因

張杰安全意識淡泊，自我防范意識差，違反安全操作規(guī)程，對岳檢未認真地進行安全教育和培訓，這是本次事故的主要間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，巴中經(jīng)開區(qū)“6·23”其它爆炸事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、對事故責任人員的處理建議

張杰，男，40歲，住四川省巴中市巴州區(qū)南池南路8幢8號，系四川省巴中經(jīng)濟開發(fā)區(qū)西部商貿(mào)城汽摩配28棟122號“杰制氧電焊加工部”個體經(jīng)營者。因安全意識差，違章操作，在焊接汽車柴油油箱時發(fā)生爆炸燃燒造成岳檢在本次事故中死亡，張杰本人重傷。鑒于張杰受傷后需要大量的醫(yī)療費進行救治和康復，面臨對死者岳檢的賠償，且已將唯一的經(jīng)濟來源巴中經(jīng)濟開發(fā)區(qū)西部商貿(mào)城汽摩配28棟122號門市出售，無力承擔罰款的行政處罰，建議對張杰作出以下處理：

1. 張杰在本次事故中涉嫌犯罪,移送司法機關處理。

2. 巴中市應急管理局撤銷張杰的熔化焊接與熱切割作業(yè)《特種作業(yè)人員操作證》。

七、事故防范措施建議

巴中經(jīng)開區(qū)“6·23”其它爆炸一般生產(chǎn)安全事故，具有十分的典型性，曝露出部分企業(yè)，尤其是一些小加工作坊，安全意識淡薄，違章作業(yè)，冒險蠻干等突出問題，社會影響較壞，教訓十分深刻。為了防止類似事故的再次發(fā)生，提出以下整改措施和建議：

（一）進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任

企業(yè)是安全生產(chǎn)的責任主體，其主要負責人是本單位安全的第一責任人，對本單位安全生產(chǎn)全面負責。企業(yè)要建立健全本單位的安全責任制，組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度，組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，保證安全生產(chǎn)資金的投入，督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時消除安全生產(chǎn)隱患，對各部門、各崗位人員履行安全生產(chǎn)職責情況進行有效監(jiān)督，嚴格要求作業(yè)人員遵章守紀。

（二）進一步強化特種作業(yè)人員管理

特種作業(yè)人員涵蓋范圍較廣，操作者在崗位操作過程中容易發(fā)生人員傷亡事故，對操作者本人、他人及周圍設施的安全有重大危害，因此在安全管理過程中要求及其嚴格。為此，生產(chǎn)經(jīng)營單位和中介培訓機構要認真按照國家對特種作業(yè)人員培訓大綱的要求進行應知應會培訓，各行業(yè)主管部門要監(jiān)督本行政區(qū)域內(nèi)特種作業(yè)人員的安全技術培訓、考核、發(fā)證、復審工作，要求特種作業(yè)人員必須持證上崗，嚴格按照操作規(guī)程作業(yè)。

（三）進一步深化安全教育培訓

生產(chǎn)經(jīng)營單位要根據(jù)本單位安全生產(chǎn)狀況、崗位特點、人員結構組成，有針對性地開展安全生產(chǎn)教育和培訓工作，保證教育和培訓質(zhì)量，提高從業(yè)人員安全素質(zhì)和安全操作技能，重點抓好新員工和調(diào)換工種員工的安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備從事本職工作所應當具備的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急救援措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務。

建議巴中經(jīng)濟開發(fā)區(qū)西部商貿(mào)城對何廷旭、譙勇剛、羅碧玲在巴中經(jīng)開區(qū)“6.23”其他爆炸事故中救助他人的行為給予表揚。

巴中經(jīng)開區(qū)“6·23”其它爆炸

一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

2019年10月31日

來源：巴中市應急管理局

編輯：董天元

校對：郭姝艷

責編：王琳

審核：王翰