攀枝花拓盛礦業(yè)有限公司“1·18”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告
2019年1月18日,攀枝花拓盛礦業(yè)有限公司龍洞竹林坡石灰石礦發(fā)生一起觸電事故,造成一人死亡。上午10時(shí)39分,原區(qū)安全監(jiān)管局接到該礦事故報(bào)告后,局主要負(fù)責(zé)人立即帶領(lǐng)相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng),對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)第一時(shí)間進(jìn)行初步勘驗(yàn),并委托四川省安全科學(xué)技術(shù)研究院派專家趕赴現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展技術(shù)鑒定。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等法律法規(guī)和《西區(qū)政府關(guān)于授權(quán)西區(qū)安監(jiān)局對(duì)轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的批復(fù)》(攀西府〔2008〕148號(hào))的規(guī)定,原區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)人社局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)等單位相關(guān)人員組成“1·18”事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議,針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施建議?,F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下:
一、事故單位基本情況
1.事故企業(yè):攀枝花拓盛礦業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱拓盛礦業(yè)公司)
2.企業(yè)類型:有限公司(自然人投資或控股)
3.法定代表人:熊興
4.注冊(cè)資本:貳佰陸拾萬(wàn)人民幣
5.企業(yè)成立日期:2004年06月02日
6.經(jīng)營(yíng)范圍:加工、銷售:高鈣石、建材石、礦石;水泥用石灰?guī)r開(kāi)采;生產(chǎn)、銷售石灰
7.單位地址:攀枝花市西區(qū)格里坪鎮(zhèn)爛壩村
8.拓盛礦業(yè)公司龍洞竹林坡石灰石礦位于西區(qū)格里坪鎮(zhèn)爛壩村,開(kāi)采礦種為水泥用石灰?guī)r,生產(chǎn)規(guī)模7萬(wàn)噸/年,露天開(kāi)采。營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:9151040076231766K,營(yíng)業(yè)期限:2004年06月02日至2024年06月02日;采礦許可證編號(hào):C5104002010127120089354,有效期至2018年12月17日,安全生產(chǎn)許可證編號(hào):(川D)FM安許證字〔2018〕0071,有效期至2021年3月15日,實(shí)際負(fù)責(zé)人:斯良勇。
9.2018年12月17日,拓盛礦業(yè)公司龍洞竹林坡石灰石礦采礦許可證到期后,國(guó)土部門暫未予辦理延期手續(xù),原區(qū)安全監(jiān)管局12月26日收到市國(guó)土資源局西區(qū)分局函告后,隨即書面通知拓盛礦業(yè)公司將安全生產(chǎn)許可證交回原發(fā)證機(jī)關(guān),市應(yīng)急管理局已收回該礦安全生產(chǎn)許可證。
10.2017年12月6 日,毗鄰?fù)厥⒌V業(yè)公司龍洞竹林坡石灰石礦的西區(qū)西發(fā)礦產(chǎn)經(jīng)營(yíng)部磨槽灣采石廠發(fā)生大面積地質(zhì)滑坡災(zāi)害,導(dǎo)致龍洞竹林坡石灰石礦也發(fā)生滑坡,為避免次生事故,確保安全,12月13日,原區(qū)安全監(jiān)管局責(zé)令拓盛礦業(yè)公司在未經(jīng)國(guó)土部門對(duì)地質(zhì)災(zāi)害及其影響區(qū)域作出認(rèn)定前,嚴(yán)禁礦山生產(chǎn)作業(yè)活動(dòng)。2018年3月,拓盛礦業(yè)公司龍洞竹林坡石灰石礦整體納入西區(qū)西發(fā)礦產(chǎn)經(jīng)營(yíng)部磨槽灣采石廠地質(zhì)災(zāi)害治理工程,并協(xié)助進(jìn)行地質(zhì)災(zāi)害治理。
二、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)人員傷亡情況
事故造成死亡1人(詳見(jiàn)附表)。
姓名 | 性別 | 年齡 | 工種 | 籍貫 | 民族 | 傷害程度 |
胡長(zhǎng)生 | 男 | 53歲 | 守礦 | 攀枝花市西區(qū) | 漢 | 死亡 |
(二)直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失85萬(wàn)元。
三、事故發(fā)生及救援經(jīng)過(guò)
2019年1月18日上午,拓盛礦業(yè)公司龍洞竹林坡石灰石礦值守人員胡長(zhǎng)生獨(dú)自一人在龍洞竹林坡石灰石礦礦山采料場(chǎng)電纜上進(jìn)行電工作業(yè)。
上午10:00左右另外一名值守人員魏微上山巡查,魏微通過(guò)對(duì)講機(jī)呼叫胡長(zhǎng)生無(wú)人應(yīng)答。10:20左右,魏微在采場(chǎng)一平臺(tái)發(fā)現(xiàn)胡長(zhǎng)生倒于電纜旁,立即向礦山負(fù)責(zé)人斯良勇報(bào)告情況,并開(kāi)展急救。經(jīng)急救后未見(jiàn)胡長(zhǎng)生有明顯反應(yīng),魏微遂與120聯(lián)系,根據(jù)120指示,立即開(kāi)車將胡長(zhǎng)生送醫(yī)搶救,最終搶救無(wú)效死亡
市公安局西區(qū)分局刑偵大隊(duì)于1月18日對(duì)死者進(jìn)行體表檢查并出具了《法醫(yī)尸體檢驗(yàn)記錄》(攀公(西刑)〔2019〕03號(hào)),分析意見(jiàn)為:死者符合電死。
四、事故原因
(一)直接原因
胡長(zhǎng)生作業(yè)前未確認(rèn)電纜斷電,且未穿戴絕緣手套、絕緣鞋等安全防護(hù)用品,直接在380V(遠(yuǎn)高于人體安全電壓36V)帶電電纜上進(jìn)行電工作業(yè),是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1.企業(yè)臨時(shí)用電作業(yè)管理不規(guī)范,危險(xiǎn)作業(yè)無(wú)審批手續(xù),現(xiàn)場(chǎng)無(wú)作業(yè)監(jiān)護(hù)人。
2.作業(yè)未進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí),未制定和落實(shí)安全防護(hù)措施。作業(yè)前電纜上級(jí)開(kāi)關(guān)未斷電上鎖且未加掛安全警示牌。
3.電路系統(tǒng)中未安裝剩余電流保護(hù)器,導(dǎo)致事故發(fā)生時(shí)不能及時(shí)斷開(kāi)電源。
4.企業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位,未見(jiàn)胡長(zhǎng)生的安全教育培訓(xùn)及考核記錄。胡長(zhǎng)生未取得電工操作證開(kāi)展電工作業(yè)。
5.企業(yè)隱患排查治理工作不到位。管理隱患制度不健全,制度執(zhí)行不到位,現(xiàn)場(chǎng)隱患未有效排查治理。
五、事故性質(zhì)
經(jīng)過(guò)事故調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘察和四川省安全科學(xué)技術(shù)研究院技術(shù)分析報(bào)告,廣泛調(diào)查取證,查閱相關(guān)資料,深入分析后,認(rèn)定該起事故為一起責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
(一)對(duì)責(zé)任單位的處理建議
拓盛礦業(yè)公司企業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位,未見(jiàn)胡長(zhǎng)生的安全教育培訓(xùn)及考核記錄,胡長(zhǎng)生未取得電工操作證開(kāi)展電工作業(yè);企業(yè)隱患排查治理工作不到位,管理隱患制度不健全,制度執(zhí)行不到位,現(xiàn)場(chǎng)隱患未有效排查治理;企業(yè)臨時(shí)用電作業(yè)管理不規(guī)范,危險(xiǎn)作業(yè)無(wú)審批手續(xù),現(xiàn)場(chǎng)無(wú)作業(yè)監(jiān)護(hù)人,作業(yè)未進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí),未制定和落實(shí)安全防護(hù)措施。作業(yè)前電纜上級(jí)開(kāi)關(guān)未斷電上鎖且未加掛安全警示牌;電路系統(tǒng)中未安裝剩余電流保護(hù)器,導(dǎo)致事故發(fā)生時(shí)不能及時(shí)斷開(kāi)電源。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第二十七條第一款、第三十八條第一款和《電業(yè)安全工作規(guī)程》(電力線路部分DL-409)《剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置安裝和運(yùn)行》(GB/13955-2017)4.4.2的規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有企業(yè)主體責(zé)任,依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,建議對(duì)拓盛礦業(yè)公司處以罰款200000元(大寫:貳拾萬(wàn)元整)的行政處罰。
(二)對(duì)責(zé)任人員的處理建議
1.斯良勇,拓盛礦業(yè)公司龍洞竹林坡石灰石礦實(shí)際控制人、負(fù)責(zé)人,未組織對(duì)新進(jìn)員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn);督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。上述行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條之規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)重要管理責(zé)任,依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)之規(guī)定,建議對(duì)斯良勇處以罰款8276(大寫:捌仟貳佰柒拾陸元整)的行政處罰。
2. 熊興,拓盛礦業(yè)公司法定代表人,未組織對(duì)新進(jìn)員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn);未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。上述行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條之規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)重要管理責(zé)任,依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)之規(guī)定,建議對(duì)熊興處以罰款9367(大寫:九仟叁佰陸拾柒元整)的行政處罰。
七、事故防范措施
1.特種作業(yè)人員必須持證上崗工作。安裝、巡檢、維修或拆除臨時(shí)用電設(shè)備和線路,必須由專業(yè)電工完成,并應(yīng)有人監(jiān)護(hù)。企業(yè)應(yīng)該高度重視臨時(shí)用電、金屬焊接切割和爆破等特殊作業(yè)的安全管理,完善特殊作業(yè)管理制度,嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等要求。
2.根據(jù)《剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置安裝和運(yùn)行》(GB/T 13955-2017)要求,應(yīng)在總電源端、分支線首端或線路末端安裝剩余電流動(dòng)作保護(hù)器裝置。同時(shí)企業(yè)應(yīng)安排專業(yè)電工對(duì)企業(yè)用電情況進(jìn)行全面排查,對(duì)排查出的安全隱患及時(shí)消除。
3.沿地面明敷的電纜線路應(yīng)有保護(hù)套管,禁止敷設(shè)于道路中央,應(yīng)沿道路邊緣敷設(shè),且電纜線路的敷設(shè)路徑應(yīng)有醒目的警告標(biāo)識(shí)。
4.企業(yè)應(yīng)完善安全教育培訓(xùn)制度,針對(duì)新進(jìn)員工開(kāi)展三級(jí)安全教育培訓(xùn),新上崗的從業(yè)人員安全培訓(xùn)時(shí)間不得少于72學(xué)時(shí),每年再培訓(xùn)的時(shí)間不得少于20學(xué)時(shí)。對(duì)本企業(yè)涉及到的作業(yè),應(yīng)進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí),根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)結(jié)果,制定相應(yīng)的安全防護(hù)措施,并重點(diǎn)對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)、考核,提高員工安全意識(shí)。
5.企業(yè)停工停產(chǎn)前應(yīng)對(duì)電力配電系統(tǒng)開(kāi)展全面檢查,對(duì)生產(chǎn)場(chǎng)所、設(shè)備設(shè)施進(jìn)行全面清理,落實(shí)停工期間的安全保證措施。
6.企業(yè)應(yīng)建立健全本企業(yè)的安全生產(chǎn)責(zé)任制,并制定切合實(shí)際的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。加強(qiáng)企業(yè)安全文化建設(shè),加強(qiáng)企業(yè)日常安全管理工作。
7.企業(yè)應(yīng)按照“四不放過(guò)”原則召開(kāi)事故分析會(huì),并做到舉一反三,杜絕類似事故的發(fā)生。