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南部縣金鉆建材有限公司“2019.5.14”機(jī)械傷害一般事故調(diào)查報(bào)告

     2019年5月14日06時(shí)20分許,南部縣金鉆建材有限公司在正常生產(chǎn)時(shí)圓錐機(jī)輸送帶發(fā)生一起機(jī)械傷害一般事故,該事故致一名工人當(dāng)場(chǎng)死亡。

一、相關(guān)單位、人員情況 

 1、南部縣金鉆建材有限公司

 南部縣金鉆建材有限公司成立于2017年10月12日,是一家自然人投資或控股的有限責(zé)任公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91511321MA**9K0G98,法定代表人:何*,住所:南充市南部縣楠木鎮(zhèn)金石村,經(jīng)營(yíng)范圍:砂石、預(yù)拌混凝土加工、銷售;內(nèi)河貨物運(yùn)輸。

 2、何*

 何*,男,46歲,身份證號(hào)碼:512922**********71,住址:四川省南部縣上河城*幢**室,系南部縣金鉆建材有限公司法定代表人,負(fù)責(zé)該公司的經(jīng)營(yíng)方向的把控,該公司的實(shí)際負(fù)責(zé)人。

 3、楊*

 楊*,男,51歲,身份證號(hào)碼:512922**********14,住址:四川省儀隴縣度門鎮(zhèn)*村*組*號(hào),系南部縣金鉆建材有限公司廠長(zhǎng),協(xié)助何定剛具體負(fù)責(zé)該公司的生產(chǎn)、安全及其他的日常事務(wù)工作。

 4、宋*

 宋*,男,49歲,身份證號(hào)碼:511026************18,住址:四川省資陽(yáng)市雁江區(qū)南津鎮(zhèn)*街*號(hào),系南部縣金鉆建材有限公司砂石加工班組長(zhǎng),實(shí)際上承包該公司的砂石加工勞務(wù)。

 5、宋*

 宋*,男,22歲,身份證號(hào)碼:513901**********11,住址:四川省資陽(yáng)市雁江區(qū)南津鎮(zhèn)*街*號(hào),系南部縣金鉆建材有限公司砂石加工班工人,本案事發(fā)時(shí)與死者同一時(shí)間上班。

 6、張*

 張*,男,61歲,身份證號(hào)碼:511026**********13,住址:四川省資陽(yáng)市雁江區(qū)忠義鎮(zhèn)*村*組*號(hào),系南部縣金鉆建材有限公司砂石加工班工人,本案死者。

 二、事故經(jīng)過(guò)

      2019年5月14日06時(shí)20分許,南部縣金鉆建材有限公司進(jìn)行正常生產(chǎn),石料輸送帶上沒(méi)料了,輸送帶在空轉(zhuǎn),砂石加工班工人張*從輸送帶料庫(kù)的出料點(diǎn)爬到了輸送帶上,在攀爬過(guò)程中,左腳踩滑,人向后倒在了輸送帶上,致使張*頭部撞擊在距離倒下位置8米左右的另一個(gè)出料口上,隨后頭部又分別撞擊在輸送帶的托棍上和出料庫(kù)口的強(qiáng)磁上,被石料輸送帶送入圓錐破碎機(jī)絞傷。隨后,縣刑警大隊(duì)工作人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng),經(jīng)法醫(yī)和民警偵查完事故現(xiàn)場(chǎng)后,確認(rèn)張*已無(wú)生命體征,當(dāng)場(chǎng)宣布張*死亡。

 三、應(yīng)急救援及善后 

      該事故發(fā)生后,南部縣金鉆建材有限公司廠長(zhǎng)等相關(guān)人員立即組織了營(yíng)救,及時(shí)通知了 “110”等單位到事故現(xiàn)場(chǎng)對(duì)傷者進(jìn)行搶救,楠木鎮(zhèn)人民政府工作人員也及時(shí)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)并按要求進(jìn)行了事故報(bào)告,但張*因傷勢(shì)過(guò)重當(dāng)場(chǎng)死亡。

      在接到事故單位的報(bào)告后,調(diào)查組積極部署,全面展開事故調(diào)查。2019年5月27日,南部縣金鉆建材有限公司與死者張*的家屬達(dá)成了賠償協(xié)議。

  四、事故成因及性質(zhì) 

(一)直接原因

    南部縣金鉆建材有限公司砂石加工班工人張*在正常生產(chǎn)時(shí)攀爬石料輸送帶、跨越石料輸送帶,致其左腳踩滑,人向后倒在了輸送帶上,隨后頭部先后撞擊在出料口、輸送帶的托棍和出料庫(kù)口的強(qiáng)磁上,最后被石料輸送帶送入圓錐破碎機(jī)絞傷,造成了對(duì)其的機(jī)械傷害,是導(dǎo)致該起事故發(fā)生的直接原因。

 (二)間接原因        

      南部縣金鉆建材有限公司未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)的安全管理責(zé)任,未對(duì)本公司從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未保證本公司從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),未保障本公司從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,未保障本公司從業(yè)人員掌握本崗位的安全操作技能,未保障本公司從業(yè)人員了解事故應(yīng)急處理措施,未保障本公司從業(yè)人員知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù),未嚴(yán)格落實(shí)未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的本公司從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)的規(guī)定,未教育和督促本公司從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本公司制定的 “……機(jī)器在運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí),不能靠近機(jī)器,嚴(yán)禁攀爬,后果自負(fù)……”的《機(jī)械操作安全技術(shù)規(guī)程》,故南部縣金鉆建材有限公司安全管理不到位是導(dǎo)致該起事故發(fā)生的間接原因。

 (三)事故性質(zhì)

  調(diào)查組認(rèn)定,南部縣金鉆建材有限公司“2019.5.14”機(jī)械傷害一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。    

  五、責(zé)任劃分 

  1、南部縣金鉆建材有限公司砂石加工班工人張*安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄,未意識(shí)到自己在石料輸送帶正常運(yùn)轉(zhuǎn)下攀爬、翻越石料輸送帶的行為存在事故隱患,最終導(dǎo)致該起事故發(fā)生,故張*對(duì)南部縣金鉆建材有限公司“2019.5.14”機(jī)械傷害一般事故案負(fù)直接責(zé)任。

 2、南部縣金鉆建材有限公司未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)的安全管理責(zé)任,未對(duì)本公司從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未保證本公司從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),未保障本公司從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,未保障本公司從業(yè)人員掌握本崗位的安全操作技能,未保障本公司從業(yè)人員了解事故應(yīng)急處理措施,未保障本公司從業(yè)人員知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù),未嚴(yán)格落實(shí)未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的本公司從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)的規(guī)定,未教育和督促本公司從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本公司制定的 “……機(jī)器在運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí),不能靠近機(jī)器,嚴(yán)禁攀爬,后果自負(fù)……”的《機(jī)械操作安全技術(shù)規(guī)程》,違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī),加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理,建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,改善安全生產(chǎn)條件,推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),提高安全生產(chǎn)水平,確保安全生產(chǎn)”;第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應(yīng)急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)?!钡囊?guī)定。故南部縣金鉆建材有限公司對(duì)南部縣金鉆建材有限公司“2019.5.14”機(jī)械傷害一般事故負(fù)有管理責(zé)任。

  六、處理建議

 1、事故死者張*對(duì)南部縣金鉆建材有限公司“2019.5.14”機(jī)械傷害一般事故負(fù)有直接責(zé)任,但鑒于其已在事故中死亡,建議不追究其相關(guān)責(zé)任。

 2、南部縣金鉆建材有限公司對(duì)南部縣金鉆建材有限公司“2019.5.14”機(jī)械傷害一般事故負(fù)有管理責(zé)任,依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項(xiàng)“發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外,由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故的,處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款”的規(guī)定,建議由縣應(yīng)急管理局對(duì)南部縣金鉆建材有限公司予以罰款的行政處罰。

 七、 防范措施

 南部縣金鉆建材有限公司要認(rèn)真學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī),建立健全安全生產(chǎn)制度,完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系,落實(shí)安全生產(chǎn)主體職責(zé),加強(qiáng)對(duì)職工的培訓(xùn)和教育,制定有針對(duì)性的操作規(guī)程,督促職工遵守工作紀(jì)律和操作規(guī)程,堅(jiān)持日常安全檢查和隱患排查治理工作,及時(shí)排除事故隱患,采取有效的防護(hù)設(shè)施,防范生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

 楠木鎮(zhèn)人民政府要加強(qiáng)轄區(qū)企業(yè)的安全監(jiān)察管理工作,針對(duì)重點(diǎn)企業(yè)、重點(diǎn)部位加大檢查頻率,對(duì)于發(fā)現(xiàn)的隱患,要求企業(yè)立即整改或限期整改,逾期整改不到位的應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)移送相關(guān)單位實(shí)施行政處罰。