某水泥廠“9.4”篦床夾擊傷害事故
一、事故概況
二、事故原因分析
1直接原因:
1.1黃XX在篦床運行中對其進行近距離檢查，導(dǎo)致頭部被來回運動篦床端部與風(fēng)室隔板夾擊造成死亡。
1.2設(shè)備主體安全防護措施不到位，對存在安全隱患部位未有效隔離。
2間接原因：
2.1公司勞動組織不合理，現(xiàn)場職工為“三班三倒”，因同崗位有1名職工請病假，黃XX在8月中下旬連續(xù)半個月每天上12時的夜班，8月份累計加班多達17天。
2.2公司對1#熟料生產(chǎn)線實施重大技術(shù)改造，但未進行安全性能評估；新設(shè)備安全操作規(guī)程未及時更新、張貼上墻，未及時開展安全培訓(xùn)。
2.3篦冷機作業(yè)未辦理有限空間作業(yè)許可，未進行檢修風(fēng)險分析和制定相應(yīng)的防范措施。
2.4篦冷機驗收不嚴謹，導(dǎo)致試生產(chǎn)過程中存在較多問題，致使巡檢人員對篦冷機風(fēng)室內(nèi)部檢查頻繁。
案例2 某水泥廠“1.13”氣動閘閥擠壓傷害事故
一、事故概況
圖1發(fā)生事故的三通下料溜管示意圖
圖2人員作業(yè)發(fā)生事故示意圖
二、事故原因分析
1直接原因
陳XX進入下料溜管內(nèi)處理卡料作業(yè)時，沒有關(guān)閉氣動閘閥氣源，在石塊卡料清氣動閘閥閘板受氣壓驅(qū)動自動關(guān)閉將陳XX擠壓。
2間接原因
2.1陳XX違反公司《危險作業(yè)安全管理制度》及《水泥部供料巡檢工崗位安全操作規(guī)程》，未辦理有限空間作業(yè)許可，違章進入下料溜管內(nèi)作業(yè)。
2.2水泥部危險源辨識培訓(xùn)效果不佳，陳XX對氣動閘閥動作造成人身傷害的風(fēng)險辨識不足，冒險蠻干，盲目進入溜管處理卡料。
2.3水泥部供料工段沒有對下料溜管閘閥卡堵的原因進行深入分析，未能及時發(fā)現(xiàn)該下料溜管內(nèi)閘板上方的積料板脫焊，且該積料板與溜管內(nèi)壁有170MM的間隙，導(dǎo)致石灰石卡堵氣動閘閥。
2.4水泥部對有限空間管理存在缺陷，該下料溜管內(nèi)屬于有限空間，沒有設(shè)置安全警示告知標(biāo)識，觀察孔沒有進行安全閉鎖，公司對水泥部的有限空間作業(yè)監(jiān)管不到位。
案例3 某水泥廠“11.12”皮帶卷入傷害事故
一、事故概況
二、事故原因分析
1直接原因
相關(guān)方作業(yè)人員違章站在皮帶上進行除銹作業(yè)，并在皮帶啟動預(yù)警鈴響起后未及時從皮帶上撤離，被運轉(zhuǎn)的皮帶卷入輥筒。
2間接原因
2.1相關(guān)方施工負責(zé)人在未和礦山部溝通取得許可的情況下，擅自安排人員翻越平臺欄桿，違規(guī)進入1#皮帶廊機尾翻轉(zhuǎn)裝置區(qū)域開展除銹作業(yè)。
2.2相關(guān)方作業(yè)人員進入皮帶翻轉(zhuǎn)裝置區(qū)域作業(yè)時，安全防范措施未落實，未辦理任何停電、掛牌手續(xù)，現(xiàn)場沒有拉緊急停機開關(guān)。
2.3相關(guān)方對現(xiàn)場防腐作業(yè)未有效監(jiān)管，現(xiàn)場安全負責(zé)人在現(xiàn)場監(jiān)管過程中沒有按要求開展作業(yè)前安全交底工作，未及時發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人的嚴重違章行為。
2.4相關(guān)方內(nèi)部安全培訓(xùn)不足，未將安全施工方案中的安全管理要求落實到每個作業(yè)人員。
2.5礦山部破碎巡檢人員違反崗位職責(zé)及操作規(guī)程，未對責(zé)任區(qū)域進行全面檢查確認就告知中控操作員皮帶系統(tǒng)已具備開機條件。
2.6礦山部對相關(guān)方施工管理不到位。機電部在對相關(guān)方的作業(yè)方案評審中，未要求礦山部（屬地管理部門）參加評審，同時未將施工方案及時轉(zhuǎn)給礦山部。
案例4 某混凝土公司“11.8”攪拌車傷害事故
一、事故概況
二、事故原因分析
1直接原因
1.1勞務(wù)外包人員在攪拌車清理罐內(nèi)結(jié)塊時違章操作，在沒有業(yè)主方人員監(jiān)督情況下擅自啟動車輛，導(dǎo)致清罐人員被卷入罐體與車架之間，全身絞榨致死；
1.2車輛駕駛員明知車輛白班需要清罐，夜班收車未將車門鎖上，并將能夠啟動車輛的油箱鑰匙留在駕駛室內(nèi)，導(dǎo)致勞務(wù)外包人員能夠私自啟動車輛。
2間接原因
2.1施工前業(yè)主公司未與勞務(wù)外包人員簽訂勞務(wù)合同及安全協(xié)議；
2.2勞務(wù)外包人員進場施工前，公司未對相關(guān)人員進行安全培訓(xùn)；
2.3未制定相應(yīng)施工方案，未辨識施工風(fēng)險，未制定防范措施；
2.4公司對勞務(wù)外包人員只交代作業(yè)內(nèi)容，未進行現(xiàn)場安全交底，施工過程未得到有效管理和控制，現(xiàn)場監(jiān)管缺失；
2.5危險作業(yè)（有限空間作業(yè)）未執(zhí)行作業(yè)審批，施工作業(yè)時現(xiàn)場無專人監(jiān)控。
案例5 某水泥廠“9.9”破碎機擠壓傷害事故
一、事故概況
二、事故原因分析
1直接原因
1.1相關(guān)方維修負責(zé)人史XX準備啟動破碎收塵風(fēng)機時，把破碎機啟動按鈕當(dāng)成破碎收塵風(fēng)機啟動按鈕，誤操作啟動了破碎機造成事故。
1.2破碎機主電機未斷電，檢修人員在破碎機內(nèi)作業(yè)。
2.3破碎機主電機現(xiàn)場控制盒鑰匙未拔出，未進行有效管控。
2間接原因
2.1現(xiàn)場管理混亂。未辦理停電手續(xù)、無證上崗、未開展安全交底。
2.2風(fēng)險控制不到位。施工方案風(fēng)險分析不全、未落實停電、通風(fēng)措施，缺乏現(xiàn)場監(jiān)管等。
2.3資質(zhì)審查不嚴，停送電操作、上鎖掛牌未按規(guī)定執(zhí)行。
2.4教育培訓(xùn)不到位。當(dāng)班作業(yè)班前會未召開、安全工作未交底。
2.5高風(fēng)險作業(yè)管理。受限空間作業(yè)辨識不全、高風(fēng)險措施執(zhí)行不到位。
2.6勞動組織不合理。夜班無電工操作停送電。
2.7監(jiān)督檢查不到位。夜班無人檢查督促、危險作業(yè)未明確監(jiān)管人員。
案例6 某水泥廠“4.21”分格輪擠壓傷害事故
一、事故概況
二、事故原因分析
1直接原因
1.1林XX違反公司安全行為管理制度，在設(shè)備運轉(zhuǎn)的情況下，冒險將戴著焊工手套的右手伸入到給料機的頭輪罩內(nèi)，觸碰到轉(zhuǎn)動的分格輪，右手前手臂被分格輪葉片卷入、絞斷。
1.2原煤定量給料機分格輪運行過程中，頭輪罩觀察孔門處于打開狀態(tài)，存在觸碰轉(zhuǎn)動部位受傷害的風(fēng)險。
2間接原因
2.1風(fēng)險控制措施不到位。觀察孔門缺少有效的管控措施。
2.2未有效識別出頭輪罩觀察孔門打開、分格輪運轉(zhuǎn)傷害的安全風(fēng)險。
2.3安全教育培訓(xùn)不到位。技改后的新設(shè)備風(fēng)險因素發(fā)生變化，但未開展針對性的安全培訓(xùn)和考核。
2.4作業(yè)許可缺乏有效管控。
案例7 某水泥廠“12.22”皮帶尾輪擠壓傷害事故
一、事故概況
圖 1：事故還原圖
圖2事故現(xiàn)場及清料工具
二、事故原因分析
1直接原因：
1.1人的不安全行為
王XX違反公司《皮帶輸送機安全操作規(guī)程》第5.2.1 條嚴禁開機清料的規(guī)定，在皮帶機運轉(zhuǎn)情況下，抽開皮帶防護網(wǎng)，清理尾輪表面積料，是造成事故的直接原因。
2物的不安全狀態(tài)
（1）皮帶拉繩開關(guān)設(shè)置、安裝不符合要求，拉繩未安裝到皮帶機尾輪處。
（2）皮帶機側(cè)面防護網(wǎng)未有效固定，用手可直接拆卸防護網(wǎng)。
2間接原因：
2.1隱患排查不到位。
公司未排查出皮帶拉繩開關(guān)未安裝到皮帶機尾輪處，皮帶機側(cè)面防護網(wǎng)未有效固定、無速度開關(guān)等隱患。
2.2風(fēng)險控制不到位，脫硫石膏皮帶存在設(shè)計和管理缺陷。
（1）巡檢通道寬度580mm，不符合GB 50432-2008《帶式輸送機工程設(shè)計規(guī)范》帶式輸送機棧橋和地道的最小凈空尺寸規(guī)定：單臺帶式輸送機棧橋，采用敞開式結(jié)構(gòu)并在兩側(cè)設(shè)人行道時，人行道凈寬度不小于700mm 的要求。
（2）脫硫石膏粘性大，皮帶、滾筒易粘料，但尾輪未安裝清掃器，易造成皮帶尾部滾筒積料、皮帶跑偏。
2.3安全教育培訓(xùn)不到位。
（1）王XX由機械維修工轉(zhuǎn)崗至制成工段水泥磨巡檢，崗位風(fēng)險發(fā)生變化，未有效開展轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作，未掌握作業(yè)風(fēng)險和控制措施。
（2）事故案例培訓(xùn)學(xué)習(xí)流于形式，員工未結(jié)合所在崗位風(fēng)險進行反思并提出防范措施。
2.4制度執(zhí)行不嚴格。
公司對習(xí)慣性違章行為處罰不夠嚴格，多數(shù)以批評教育為主，未真正執(zhí)行《違章行為監(jiān)督考核管理辦法》。
2.5工段日常管理薄弱。
原制成工段長離職后，沒有立即明確工段的具體負責(zé)人，代理工段長剛從技術(shù)員崗位轉(zhuǎn)過來，對現(xiàn)場設(shè)備、工藝及工段管理不太熟悉，但公司沒有制定專人進行傳幫帶，造成日常管理薄弱。