2019年5月19日10時(shí)30分左右，位于龍崗區(qū)平湖街道白坭坑社區(qū)麻布路13號深圳市綠城新型建材有限公司發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，成立了由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、總工會、龍崗公安分局、平湖街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由區(qū)應(yīng)急管理局局長劉少文擔(dān)任，副組長由區(qū)應(yīng)急管理局副局長鄭子榮和區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派駐五組組長劉蘇賢擔(dān)任。事故調(diào)查組對事故進(jìn)行了調(diào)查，情況如下:

　　一、基本情況

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　　1.深圳市綠城新型建材有限公司成立于2004年11月15日，為有限責(zé)任公司；法定代表人：林法第；注冊資本：500萬元人民幣；社會信用代碼：914403007691521857；注冊地址：深圳市龍崗區(qū)平湖街道白泥坑社區(qū)麻布路13號；經(jīng)營范圍：建筑材料購銷、國內(nèi)貿(mào)易、環(huán)保加氣磚產(chǎn)銷等。

　　2.陳依朗，男，59歲，漢族，廣東省深圳人，身份證號碼：350126196008152719，深圳市綠城新型建材有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司的日常管理工作。

　　3.吳昌相，男，37歲，漢族，福建省屏南人，身份證號碼：352228198212190519，廠房鐵皮棚頂補(bǔ)漏工程包工頭，無公司，無施工資質(zhì)，負(fù)責(zé)廠房鐵皮棚頂補(bǔ)漏工程管理工作。

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　　2019年5月初，深圳市綠城新型建材有限公司廠房鐵皮棚頂漏水，需補(bǔ)漏(將廠房漏水彩鋼瓦進(jìn)行更換)，總經(jīng)理陳依朗將廠房鐵皮棚頂補(bǔ)漏工程發(fā)包給包工頭吳昌相，雙方口頭約定深圳市綠城新型建材有限公司提供補(bǔ)漏所有的彩鋼瓦等建筑材料，吳昌相負(fù)責(zé)安排工作人員對漏水彩鋼瓦的更換和錨固，工程于5月17日開始施工，工程完工后按實(shí)際完成面積（每平方米10元）結(jié)算工程款。

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況

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　　2019年5月17日8時(shí)左右，吳昌相電話通知臨聘工人宋澤富、宋澤春、陳忠龍（死者）到深圳市綠城新型建材有限公司廠房鐵皮棚頂進(jìn)行補(bǔ)漏施工作業(yè)。三人帶著工具和安全帶到達(dá)深圳市綠城新型建材有限公司找到總經(jīng)理陳依朗，陳依朗簡單介紹了廠房鐵皮棚頂漏水的情況，口頭提醒注意安全，并告知配料樓三樓可以到達(dá)廠房鐵皮棚頂，三人便開始補(bǔ)漏工程施工作業(yè)。

　　5月19日8時(shí)左右，陳忠龍?jiān)谲囬g地面將彩鋼瓦用繩子綁扎牢固，宋澤富、宋澤春佩戴好安全帶，通過配料樓三樓到達(dá)廠房鐵皮棚頂，陳忠龍?jiān)谙旅鎸⒉输撏呓壴貌⑾岛美K，宋澤富、宋澤春在廠房鐵皮棚頂上用拉繩將彩鋼瓦拉上鐵皮棚頂，再將漏水部位的彩鋼瓦進(jìn)行更換并錨固。10時(shí)15分左右，因下面彩鋼瓦全部被拉上廠房鐵皮棚頂，于是，陳忠龍就從配料樓三樓走到廠房鐵皮棚頂，和宋澤富、宋澤春一起在廠房鐵皮棚頂更換漏水彩鋼瓦，宋澤富、宋澤春提醒其佩戴安全帶，陳忠龍沒有理睬。10時(shí)30分左右，陳忠龍不慎踩到樹脂采光瓦上（采光瓦區(qū)尺寸1×6m），樹脂采光瓦破裂，陳忠龍墜落地面（距地面約7m），現(xiàn)場人員立即撥打120急救電話，后經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效死亡。

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　　死者陳忠龍，男，壯族，36歲，廣西田陽人，身份證號：45262219830714271X，吳昌相臨時(shí)雇傭的散工。

　　2019年5月23日，深圳市綠城新型建材有限公司、包工頭吳昌相與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬共計(jì)125萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　2019年5月19日10時(shí)30分左右，陳忠龍?jiān)谀{車間鐵皮棚頂位置（該位置有一處樹脂采光瓦區(qū)1×6m）附近補(bǔ)漏作業(yè)時(shí)，踩破樹脂采光瓦，不慎墜落地面，現(xiàn)場人員立即撥打120急救電話，后經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效死亡。

　　區(qū)應(yīng)急管理局接區(qū)總值班室電話后，立即組織人員赴現(xiàn)場處理，對現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市應(yīng)急管理局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　違章冒險(xiǎn)作業(yè)，安全防護(hù)用品缺失。陳忠龍安全意識淡薄，未辨識作業(yè)中存在的危險(xiǎn)因素，在未佩戴安全防護(hù)用品和未做安全防護(hù)措施的情況下，冒險(xiǎn)在磨漿車間鐵皮棚頂位置進(jìn)行補(bǔ)漏作業(yè)，不慎踩破采光瓦，墜落地面。

　　（二）間接原因

　　1.違法發(fā)包。深圳市綠城新型建材有限公司將廠房鐵皮棚頂補(bǔ)漏工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或個(gè)人”的規(guī)定。

　　2.無資質(zhì)施工。包工頭吳昌相無施工資質(zhì)承攬工程組織施工，違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第二十五條：“施工單位應(yīng)當(dāng)依法取得相應(yīng)等級的資質(zhì)證書，并在其相應(yīng)的資質(zhì)等級證書許可的范圍內(nèi)承攬工程”的規(guī)定。

　　3.安全教育培訓(xùn)缺失。陳忠龍系臨時(shí)聘請的施工作業(yè)人員，其未從事過廠房鐵皮棚頂補(bǔ)漏作業(yè)，吳昌相未對陳忠龍進(jìn)行高處作業(yè)安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，致使其不熟悉高處作業(yè)的危險(xiǎn)因素、沒掌握高處作業(yè)的安全操作技能，忽視作業(yè)安全。

　　4.安全管理職責(zé)不明確，施工現(xiàn)場監(jiān)管不力。雙方未簽訂合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失，陳忠龍?jiān)诟咛幾鳂I(yè)過程中，無人管理，其違章作業(yè)行為未能得到及時(shí)有效的制止。

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　　經(jīng)過對事故原因的分析，該起事故是一起因深圳市綠城新型建材有限公司違法發(fā)包，吳昌相無資質(zhì)組織施工，施工人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見

　　（一）死者陳忠龍違章冒險(xiǎn)作業(yè)，忽視高處作業(yè)中存在的危險(xiǎn)因素，在未佩戴安全防護(hù)用品和未做安全防護(hù)措施的情況下，冒險(xiǎn)站在磨漿車間鐵皮棚頂位置進(jìn)行補(bǔ)漏作業(yè)，踩破采光瓦，墜落地面，應(yīng)承擔(dān)該起事故的主要責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

　?。ǘ┥钲谑芯G城新型建材有限公司違法發(fā)包，將廠房鐵皮棚頂補(bǔ)漏工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條之第一款規(guī)定對其進(jìn)行處罰。

　　（三）深圳市綠城新型建材有限公司總經(jīng)理陳依朗作為此次補(bǔ)漏工程的發(fā)包方主管人員，將補(bǔ)漏工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的吳昌相，未定期進(jìn)行安全檢查，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條之第一款規(guī)定對其進(jìn)行處罰。

　?。ㄋ模┌ゎ^吳昌相無資質(zhì)組織施工，安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底缺失，施工現(xiàn)場無人管理，監(jiān)管缺失，其行為已涉嫌犯罪。建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

　　2019年3月25日，平湖街道安監(jiān)辦執(zhí)法一分隊(duì)到深圳市綠城新型建材有限公司檢查，發(fā)現(xiàn)該公司存在車間和成品區(qū)的2.8t起重機(jī)電源線駁接導(dǎo)線裸露，未張貼或懸掛起重作業(yè)安全操作規(guī)程，未設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施，未設(shè)置作業(yè)安全警示標(biāo)志；卷揚(yáng)機(jī)操作規(guī)程不規(guī)范、作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置“當(dāng)心機(jī)械傷害”等安全警示標(biāo)志、未設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施、電機(jī)電源線裸露等安全隱患；且未提供天然氣鍋爐及其附件(壓力表、安全閥)檢測報(bào)告及本企業(yè)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案2019年演練計(jì)劃。

　　2019年3月28日，平湖街道安監(jiān)辦發(fā)出(現(xiàn)場檢查記錄(深龍)應(yīng)急檢記(2019)2061號)、《責(zé)令限期整改指令書(深龍)應(yīng)急責(zé)改(2019)1898號》，責(zé)令該公司于2019年5月7日前完成隱患整改。

　　2019年4月2日，因該公司球磨機(jī)循環(huán)水池水泵電機(jī)防護(hù)不全(防護(hù)罩不完整)，水池蓋板不全有缺口，缺少安全警示標(biāo)志，存在安全隱患，平湖街道安監(jiān)辦執(zhí)法一分隊(duì)執(zhí)法人員責(zé)令該公司停止使用球磨機(jī)配電柜設(shè)備。

　　2019年5月10日，平湖街道安監(jiān)辦執(zhí)法一分隊(duì)執(zhí)法檢查人員到該公司復(fù)查，復(fù)查當(dāng)日該公司已按文書要求完成隱患整改，并發(fā)出《整改復(fù)查意見書(深龍)應(yīng)急復(fù)查(2019)2704號》。

　　2019年5月19日，深圳市綠城新型建材有限公司廠房鐵皮房補(bǔ)漏作業(yè)，企業(yè)未到社區(qū)進(jìn)行零星工程備案。

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　　（一）加強(qiáng)合同管理，明確安全職責(zé)。發(fā)包單位要選擇有相應(yīng)施工資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件的承包商合作，按照要求與承包單位依法訂立書面合同，在合同中明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，并簽訂安全管理協(xié)議，確定雙方的安全管理職責(zé)，積極落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，特別是外包工程安全管理責(zé)任，并嚴(yán)格執(zhí)行。

　?。ǘ┨岣甙踩?zé)任覺悟，依法依規(guī)施工。施工單位應(yīng)依法取得資質(zhì)證書，并在資質(zhì)范圍內(nèi)承攬工程并組織施工；加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全管理工作，制定安全操作規(guī)程并督促施工人員嚴(yán)格遵守；加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作，組織施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底；做好現(xiàn)場危險(xiǎn)作業(yè)的安全防護(hù)措施，督促檢查施工人員正確的使用和佩戴個(gè)人安全防護(hù)用品。

　?。ㄈ└飨嚓P(guān)部門和單位要深刻吸事故教訓(xùn)，緊盯事故易發(fā)地點(diǎn)和重點(diǎn)行業(yè)，樹立屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管“一盤棋”思想，加強(qiáng)督促檢查，層層細(xì)化責(zé)任，強(qiáng)化部門聯(lián)動，狠抓各行業(yè)監(jiān)管工作的落實(shí)。各級領(lǐng)導(dǎo)干部要率先垂范，務(wù)實(shí)戒虛，帶頭深入一線督促檢查，深入分析研判安全生產(chǎn)面臨的嚴(yán)峻形勢和潛在的各類安全風(fēng)險(xiǎn)隱患，對因責(zé)任不落實(shí)、隱患不整治、措施不得力、監(jiān)管不到位而發(fā)生的生產(chǎn)安全責(zé)任事故，要依法嚴(yán)肅追究責(zé)任。

　　深圳市綠城新型建材有限公司“5·19”

　　高處墜落死亡事故調(diào)查組

　　2019年8月26日