2019年5月22日8時30分左右，位于龍崗區(qū)龍城街道萬科時代廣場3B棟48樓天面發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，龍崗區(qū)政府委托區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，成立了由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、住房建設(shè)局、規(guī)劃土地監(jiān)察大隊、總工會、龍崗公安分局、龍城街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由區(qū)應(yīng)急管理局局長劉少文擔(dān)任，副組長由區(qū)應(yīng)急管理局副局長鄭子榮和區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派駐五組組長劉蘇賢擔(dān)任。為盡快查明事故原因，事故調(diào)查組對事故進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查情況如下：

　　一、基本情況

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　　萬科時代廣場位于龍城街道尚景社區(qū)，占地面積66643.5㎡，總建筑面積177621.15㎡，其中3B棟高199.7m，地上47層，地下2層。該項目施工總承包單位為中天建設(shè)集團(tuán)有限公司，2018年10月30日完成了竣工驗收備案。

　　2018年11月1日業(yè)主對該項目進(jìn)行驗收，在驗收時發(fā)現(xiàn)48樓天面屋面梁、柱混凝土有輕微開裂、漏水現(xiàn)象，遂要求施工單位進(jìn)行整改。針對發(fā)現(xiàn)的問題，中天建設(shè)集團(tuán)有限公司提出了對48樓天面鋼結(jié)構(gòu)進(jìn)行維護(hù)、加固的整改方案。隨后，中天建設(shè)集團(tuán)有限公司與深圳市順昌隆勞務(wù)有限公司簽訂了勞務(wù)分包合同，雙方約定由深圳市順昌隆勞務(wù)有限公司提供該整改工程中的勞務(wù)，現(xiàn)場具體施工安排由中天建設(shè)集團(tuán)有限公司負(fù)責(zé)，工人接受中天建設(shè)集團(tuán)有限公司的統(tǒng)一管理。計劃工期為92天，人工費每人300元/天，工程款按實際完成工作量結(jié)算，整改工程于2019年4月20日開工。

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　　1.中天建設(shè)集團(tuán)有限公司成立于1998年4月3日，社會統(tǒng)一信用代碼：91330783147520019P，為其他有限責(zé)任公司；法定代表人：莊嚴(yán)；注冊資本：325300萬元人民幣；注冊地址：浙江省東陽市吳寧東路65號；經(jīng)營范圍：建筑工程施工總承包、市政公用工程施工總承包、城市軌道交通工程專業(yè)承包等；具有建筑工程施工總承包特級建筑企業(yè)資質(zhì)證書（證書編號：D133032829），有效期至2021年2月1日。

　　2.深圳市順昌隆建筑勞務(wù)有限公司成立于2015年4月15日，社會統(tǒng)一信用代碼：91440300335232145R，為有限責(zé)任公司；法定代表人：何青；注冊資本：1000萬元人民幣；注冊地址：深圳市龍崗區(qū)龍城街道龍翔大道萬科天譽(yù)中央廣場D座低區(qū)906號；經(jīng)營范圍：建筑工程、建筑勞務(wù)分包等。

　　3.陳旭東，男，42歲，漢族，浙江磐安人，系中天建設(shè)集團(tuán)有限公司派駐此項目的負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)維保加固工程的施工管理工作。

　　4.王君杭，男，32歲，漢族，浙江東陽人，系深圳市順昌隆建筑勞務(wù)有限公司勞務(wù)分包負(fù)責(zé)人。

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況

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　　2019年5月22日7時30分左右，工人肖志清、戴明（死者）、劉繼華、吉米克古四人來到萬科時代廣場3B棟48樓天面進(jìn)行施工作業(yè)。肖志清負(fù)責(zé)分揀搬運施工所用的化學(xué)栓劑，劉繼華、吉米克古兩人一組負(fù)責(zé)將化學(xué)錨栓安裝到之前施工在框架橫梁上鉆好的孔洞內(nèi)，戴明獨自一人負(fù)責(zé)到混凝土框架橫梁上進(jìn)行鉆孔。三人佩戴好安全帶和安全帽后通過自制的鋼梯上到混凝土框架橫梁上（高約8m）開始施工作業(yè)。8時30分左右，吉米克古下到樓面找梯子時發(fā)現(xiàn)戴明從橫梁上墜落，躺在地面上，便立即呼叫工友一起將其送至1樓樓面，后經(jīng)120送至醫(yī)院搶救無效死亡。

　　經(jīng)查，由于戴明所在施工作業(yè)區(qū)域未設(shè)置生命繩，且事發(fā)時其所需鉆孔的孔位靠近橫梁的中間部位，橫梁的尺寸（600×300mm）較小無法固定掛籠，其便將安全帶系掛在幕墻埋板螺栓（M12的螺栓，外露長度約40mm）上，跨坐在橫梁上側(cè)身使用沖擊鉆鉆孔，鉆孔時因沖擊鉆碰到梁內(nèi)鋼筋發(fā)生反轉(zhuǎn)導(dǎo)致其失穩(wěn)、安全繩未掛牢隨之掛扣滑脫而墜落至地面。

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　　死者：戴明，男，46歲，漢族，四川省江油市人，深圳市順昌隆建筑勞務(wù)有限公司工人，負(fù)責(zé)此次維修加固工程的鉆孔作業(yè)。

　　2019年6月6日，深圳市順昌隆建筑勞務(wù)有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬146萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2019年5月22日8時30分左右，事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打120急救電話，120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場后，立即對戴明進(jìn)行搶救，后因傷勢過重?fù)尵葻o效死亡。

　　區(qū)應(yīng)急管理局接報后，立即組織人員趕赴現(xiàn)場處理，對現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時間將該起事故上報至區(qū)總值班室和市應(yīng)急管理局。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　違章冒險作業(yè)。戴明在橫梁上作業(yè)時，未使用吊籠或者其他安全防護(hù)工具，違章冒險跨坐在橫梁上作業(yè)，將安全繩系掛在不合符要求的掛點上，安全繩未掛牢，是該事故的直接原因。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.安全生產(chǎn)管理不到位、職責(zé)不明確。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實，未制定相應(yīng)的安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，未明確現(xiàn)場管理人員的職責(zé)，現(xiàn)場作業(yè)人員無章可循。

　　2.安全教育培訓(xùn)不到位。施工單位未對作業(yè)人員進(jìn)行三級安全教育培訓(xùn)，高處作業(yè)技術(shù)交底內(nèi)容不具體，安全技術(shù)措施和專業(yè)知識培訓(xùn)不夠，安全教育培訓(xùn)制度流于形式。

　　3.作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。戴明獨自一人在花架混凝土橫梁上進(jìn)行鉆孔作業(yè)，現(xiàn)場無人監(jiān)護(hù)和巡視，在其作業(yè)過程中，未做好個人的安全防護(hù)措施就冒險作業(yè)，其違章作業(yè)行為未能得到及時有效的制止。

　　4.隱患排查整改不力。施工單位雖然在高處作業(yè)區(qū)域內(nèi)有設(shè)置生命繩，但是設(shè)置不合理，距離戴明高處作業(yè)位置過遠(yuǎn)，導(dǎo)致安全繩無法系掛，施工單位對其中存在安全隱患辨識不到位，未采取相應(yīng)措施予以消除。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)過對事故原因的分析，該起事故是一起因企業(yè)未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，安全教育培訓(xùn)不到位，安全管理不到位；作業(yè)人員違章冒險作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見

　?。ㄒ唬┧勒叽髅鬟`章冒險作業(yè)，將安全繩系掛在不可靠的掛點上，違規(guī)跨坐在橫梁上側(cè)身使用沖擊鉆鉆孔，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

　?。ǘ┲刑旖ㄔO(shè)集團(tuán)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實，安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，安全教育培訓(xùn)不到位，以包代管，忽視作業(yè)現(xiàn)場安全管理，隱患排查整治不力，對事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對其進(jìn)行處罰。

　?。ㄈ┥钲谑许槻〗ㄖ趧?wù)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實，安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，未按要求組織作業(yè)人員進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，對事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對其進(jìn)行處罰。

　?。ㄋ模┲刑旖ㄔO(shè)集團(tuán)有限公司項目負(fù)責(zé)人陳旭東，未履行自身安全管理職責(zé)，未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對本項目安全生產(chǎn)工作督促檢查不力，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對其進(jìn)行處罰。

　?。ㄎ澹┥钲谑许槻〗ㄖ趧?wù)有限公司勞務(wù)分包負(fù)責(zé)人王君杭，未履行自身安全管理職責(zé)，未按要求組織作業(yè)人員進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)，未及時發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員的危險作業(yè)行為，對事故發(fā)生負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對其進(jìn)行處罰。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

　　按照有關(guān)規(guī)定，龍崗區(qū)監(jiān)察委派駐第五紀(jì)檢監(jiān)察組參與事故的調(diào)查工作，根據(jù)前期事故調(diào)查情況，以及區(qū)住建局、龍城街道的履職情況說明，暫未發(fā)現(xiàn)相關(guān)監(jiān)管部門在該起事故中存在失職瀆職行為。

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　?。ㄒ唬┙∪?zé)任體系，安全責(zé)任落實到位。生產(chǎn)經(jīng)營單位是生產(chǎn)經(jīng)營活動的主體，在生產(chǎn)經(jīng)營活動中處于核心地位。企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系、實現(xiàn)安全生產(chǎn)責(zé)任制度、落實安全生產(chǎn)責(zé)任是安全生產(chǎn)的客觀要求。安全生產(chǎn)責(zé)任制體系是一個龐大的系統(tǒng)，建立起合理科學(xué)的安全責(zé)任體系就要求我們企業(yè)按照“橫向到邊，縱向到底”和“一崗一責(zé)”的原則，充分建立起一級對一級負(fù)責(zé)的層級負(fù)責(zé)制和本崗對本崗負(fù)責(zé)的崗位責(zé)任制，通過安全目標(biāo)責(zé)任的落實和考核以及責(zé)任追究，加強(qiáng)各層各級崗位人員責(zé)任心，強(qiáng)化安全工作的目的性。

　?。ǘ┌踩逃嘤?xùn)是提高安全能力的重要方式。安全教育培訓(xùn)能夠傳遞安全生產(chǎn)經(jīng)驗，灌輸安全生產(chǎn)知識，提高安全生產(chǎn)技能。企業(yè)各級領(lǐng)導(dǎo)要端正培訓(xùn)教育工作的認(rèn)識和態(tài)度，在自己自覺接受學(xué)習(xí)教育培訓(xùn)，提高安全管理能力的同時，也要做到經(jīng)常對職工開展安全意識、安全知識和安全技能的教育與培訓(xùn)活動，扎實開展好新人入職的三級安全教育，做好日常安全教育工作，以事故案例為背景，潛移默化地進(jìn)行全員日常安全教育。

　?。ㄈ?qiáng)化底線思維和紅線意識。各相關(guān)部門應(yīng)抓住正反兩方面典型，強(qiáng)化宣傳效果，教育和引導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)，樹牢安全發(fā)展理念，始終繃緊神經(jīng)，決不能有絲毫松懈、半點馬虎，著力查大風(fēng)險、除大隱患，種好自己的安全生產(chǎn)“責(zé)任田”，切實做到管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全。進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)的主體責(zé)任，把安全生產(chǎn)責(zé)任層層傳導(dǎo)、壓實到企業(yè)，嚴(yán)格監(jiān)管執(zhí)法，提高違法成本，促使企業(yè)牢牢守住安全生產(chǎn)這道防線。

　　中天建設(shè)集團(tuán)有限公司“5·22”

　　高處墜落死亡事故調(diào)查組

　　2019年7月30日