深圳廣田集團(tuán)股份有限公司“4·5”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查報(bào)告
2019年4月5日11時30分左右，龍城街道佳兆業(yè)未來城工地發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，龍崗區(qū)政府委托區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，成立了由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、住房建設(shè)局、總工會、龍崗公安分局、龍城街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由區(qū)應(yīng)急管理局局長劉少文擔(dān)任，副組長由區(qū)應(yīng)急管理局副局長涂清銀和區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派駐五組組長劉蘇賢擔(dān)任。事故調(diào)查組對事故進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查情況如下：
一、基本情況
?。ㄒ唬┕こ袒厩闆r
工程名稱：雅駿眼鏡廠更新單元一期01-02地塊主體工程，建設(shè)單位：深圳市橫崗佳兆業(yè)投資咨詢有限公司；總承包單位：深圳市泰祥匯豐實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司（該公司于2017年12月5日更名為：深圳市新啟源實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司）；裝飾裝修工程專業(yè)分包單位：深圳廣田集團(tuán)股份有限公司；勞務(wù)分包單位：深圳合田建設(shè)工程勞務(wù)有限公司；監(jiān)理單位：深圳市恒浩建工程項(xiàng)目管理有限責(zé)任公司。該工程是由深圳市橫崗佳兆業(yè)投資咨詢有限公司投資開發(fā)的城市更新項(xiàng)目，項(xiàng)目名稱為佳兆業(yè)未來城，計(jì)劃分為兩期投資建設(shè)。2017年5月11日，深圳市橫崗佳兆業(yè)投資咨詢有限公司與深圳市泰祥豐實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司簽訂了《施工（單價(jià)）合同書》，該項(xiàng)目總占地面積18876.63平方米，總建筑面積120300平方米，工程內(nèi)容：塔樓的主體工程、裝飾裝修工程、室外環(huán)境工程、智能化工程、通風(fēng)空調(diào)工程、人防工程、電梯等工程。合同價(jià)款：伍億貳仟伍佰零叁萬玖仟肆佰肆拾壹元肆角人民幣。
2018年6月15日，深圳市新啟源實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司與深圳廣田集團(tuán)股份有限公司簽訂了《裝修工程承包合同》，工程內(nèi)容：未來城一期02地塊（一標(biāo)段）4A、4B、5A三棟塔樓，共397套戶內(nèi)裝修工程，合同總價(jià)：壹仟伍佰萬零陸仟陸佰玖拾伍元人民幣。
未來城一期4A、4B、5A棟塔樓于2018年12月5日在深圳市龍崗區(qū)施工安全監(jiān)督站辦理了《建筑工程終止施工安全監(jiān)督申請書》。2018年12月12日，由深圳市恒浩建工程項(xiàng)目管理有限責(zé)任公司組織建設(shè)單位和各參建單位進(jìn)行單位工程竣工驗(yàn)收，并由深圳市橫崗佳兆業(yè)投資咨詢有限公司出具《單位工程竣工驗(yàn)收報(bào)告》，并報(bào)深圳市龍崗區(qū)住房和建設(shè)局備案。
?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位及人員基本情況
1.深圳市橫崗佳兆業(yè)投資咨詢有限公司成立于2011年6月3日，為有限責(zé)任公司；法定代表人：肖志軍；注冊資本：1000萬元人民幣；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300577669446D；地址：深圳市龍崗區(qū)龍城街道龍翔大道3001號大運(yùn)中心體育場4樓；經(jīng)營范圍：在合法取得使用權(quán)的土地上從事房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營、物業(yè)管理、房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)、房地產(chǎn)信息咨詢、自有物業(yè)租賃、投資咨詢。具有中華人民共和國房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)證書，資質(zhì)等級為四級，證書編號：深房開字【2018】1020號，證書于2018年6月19日由深圳市規(guī)劃和國土資源委員會發(fā)放。經(jīng)查，該公司安全生產(chǎn)責(zé)任制完善，安全管理職責(zé)明確，制定了施工各方的安全管理制度和操作指引，指定專人定期檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，落實(shí)了企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
2.深圳市新啟源實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司成立于1995年8月11日，為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資）；法定代表人：陳華杰；注冊資本：200000萬元人民幣；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300192368327H；地址：深圳市龍崗區(qū)坂田街道楊美社區(qū)布龍路468號宏揚(yáng)大廈三樓東；經(jīng)營范圍：建筑工程施工、市政公用工程施工、地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)、建筑裝修裝飾工程、建筑裝飾工程設(shè)計(jì)等。具有建筑工程施工總承包壹級資質(zhì)證書（證書編號：D144062809），有效期至2021年3月24日；《安全生產(chǎn)許可證》（粵）JZ安許證字【2017】021201延，有效期至2020年6月1日。
3.深圳廣田集團(tuán)股份有限公司成立于1995年7月14日，為股份有限公司(上市)；法定代表人：范志全；注冊資本：153707.966萬元人民幣；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300192359041F；注冊地址：深圳市羅湖區(qū)深南東路2098號；經(jīng)營范圍：承擔(dān)境內(nèi)、外各類建筑（包括車、船、飛機(jī)）的室內(nèi)外裝飾工程的設(shè)計(jì)與施工等。具有建筑裝修裝飾工程施工專業(yè)承包壹級資質(zhì)證書（證書編號：D244017314），有效期至2020年12月29日；《安全生產(chǎn)許可證》（粵）JZ安許證字【2016】021184延，有效期至2019年11月29日。該公司負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場的管理。
4.深圳合田建設(shè)工程勞務(wù)有限公司成立于2006年7月17日，有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資)；法定代表人：葉志泉；注冊資本：200萬人民幣；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300791722228W；注冊地址：深圳市羅湖區(qū)黃貝街道新秀路新秀村瑞思大廈公寓樓32D；經(jīng)營范圍：建筑工程勞務(wù)分包，勞務(wù)派遣。具有勞務(wù)分包資質(zhì)證書（證書編號：C1014044030405）；《安全生產(chǎn)許可證》（粵）JZ安許證字【2018】022295延，有效期至2021年12月29日。
5.陳偉秋，男，32歲，漢族，廣東省茂名市人，深圳市橫崗佳兆業(yè)投資咨詢有限公司該工程項(xiàng)目經(jīng)理。
7.葉青山，男，44歲，漢族，廣東省深圳市人，深圳廣田集團(tuán)股份有限公司項(xiàng)目經(jīng)理，具有一級建造師執(zhí)業(yè)資格證書和廣東省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員考核合格證書。
8.葉志泉，男，57歲，漢族，廣東省深圳市人，深圳合田建設(shè)工程勞務(wù)有限公司總經(jīng)理。
（三）施工工具基本情況
開線槽施工作業(yè)采用“東城牌”150型手持角磨機(jī)進(jìn)行墻體切割作業(yè)，該角磨機(jī)安全工作線性速度為80m/s ,電壓：220v，頻率：50Hz，功率：1400w，轉(zhuǎn)數(shù)：9000轉(zhuǎn)/min，切割片采用“圓工牌”石材切割鋸片。
二、事故經(jīng)過及善后處理情況
（一）事故經(jīng)過
2019年4月3日，深圳合田建設(shè)工程勞務(wù)有限公司水電班長彭正會安排水電班工人曾波、曾維斌（死者）、彭向林到佳兆業(yè)未來城4A和4B塔樓進(jìn)行電線移位開線槽作業(yè)。4月4日，深圳廣田集團(tuán)股份有限公司發(fā)布了清明節(jié)放假通知，要求4A、4B、5A棟各施工班組自2019年4月5日至2019年4月7日止放假三天，各班長做好工地停工準(zhǔn)備工作。
4月5日上午，曾維斌獨(dú)自一人拿著自己購買的手持角磨機(jī)到4B棟1701房進(jìn)行開線槽作業(yè)，曾維斌在臥室飄窗處站在人字梯上，使用手持角磨機(jī)在墻體上開線槽作業(yè)時，不慎割傷大腿，血流不止，曾維斌走到電梯口處等待救援，11點(diǎn)30分左右，打掃衛(wèi)生的雜工許志剛在17樓電梯口發(fā)現(xiàn)曾維斌倒在地上，隨即通知工地管理人員，曾維斌經(jīng)送醫(yī)院搶救無效于12時01分死亡。
?。ǘ┥坪笄闆r
死者：曾維斌，男，43歲，漢族，重慶市開縣人，深圳合田建設(shè)工程勞務(wù)有限公司水電班工人。
2019年4月7日，深圳合田建設(shè)工程勞務(wù)有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬130萬元人民幣，該起事故善后工作得到妥善處理。
三、應(yīng)急救援處置情況
事故發(fā)生于2019年4月5日11時30分左右，事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打120急救電話，120救護(hù)車到場后將曾維斌送往龍崗中醫(yī)院進(jìn)行搶救，于12時01分搶救無效宣布死亡。
13時01分，區(qū)應(yīng)急管理局接到區(qū)總值班室電話通知后，立即組織人員赴現(xiàn)場處理，對現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時間將該起事故上報(bào)至區(qū)總值班室和市應(yīng)急管理局。
四、事故原因及性質(zhì)
?。ㄒ唬┲苯釉?/p>
違章作業(yè)。經(jīng)現(xiàn)場勘查和相關(guān)人員詢問筆錄顯示，事故發(fā)生時曾維斌獨(dú)自一人在1701房臥室，其站在人字梯上使用角磨機(jī)切割墻體開線槽，角磨機(jī)安裝的是圓鋸片，其受傷部位為右大腿內(nèi)側(cè)。綜上可以推斷，角磨機(jī)轉(zhuǎn)速高，在使用過程中不容易控制，曾維斌在切割作業(yè)時，由于角磨機(jī)失去控制或者其自身重心失穩(wěn)等因素，導(dǎo)致角磨機(jī)將曾維斌大腿割傷。違反了《手持式電動工具的安全 第一部分：通用要求》（GB3883.1-2008）第8.12.1.1條：“不要濫用電動工具，根據(jù)用途使用適當(dāng)?shù)碾妱庸ぞ摺焙汀妒殖质诫妱庸ぞ叩陌踩?第二部分：圓鋸的專用要求》第8.12.101.2條“當(dāng)對現(xiàn)存墻體或其他盲區(qū)進(jìn)行插入式鋸割時要格外小心。伸出鋸片可能會鋸割到引起回彈的物體”的規(guī)定。
?。ǘ╅g接原因
1.安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不完善。未制定假日期間工地和施工人員的安全管理制度，假日期間施工管理無章可依；未制定角磨機(jī)安全操作規(guī)程，施工人員無據(jù)可循。
2.安全教育培訓(xùn)不到位。手持電動工具角磨機(jī)的專業(yè)知識培訓(xùn)不夠，安全技術(shù)措施和危險(xiǎn)因素辨識缺失，施工人員不了解角磨機(jī)的使用范圍，沒有掌握角磨機(jī)的正確使用方法，忽視使用中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，將鋸片安裝在角磨機(jī)上進(jìn)行切割墻體作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。
3.安全隱患排查不徹底，施工現(xiàn)場安全管理缺失。日常安全檢查巡視中，未能及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員錯誤的將石材切割片安裝在角磨機(jī)上進(jìn)行切割墻體作業(yè)的安全隱患并提出整改建議；停工期間管理人員無人在工地值守巡視，施工人員仍能隨意進(jìn)出工地私自施工作業(yè)。
?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
經(jīng)過對事故原因的分析，該事故是一起因深圳廣田集團(tuán)股份有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，忽視作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，隱患排查整治不力；作業(yè)人員章違章作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任分析及處理意見
?。ㄒ唬┧勒咴S斌冒險(xiǎn)作業(yè)，獨(dú)自一人在1701房臥室站在人字梯上使用角磨機(jī)切割墻體開線槽作業(yè)，角磨機(jī)安裝的是圓鋸片，在使用過程中角磨機(jī)轉(zhuǎn)速高不容易控制，由于角磨機(jī)失去控制或者其自身重心失穩(wěn)等因素，曾維斌把持不住絞磨機(jī)不慎割傷大腿。對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。
?。ǘ┥钲趶V田集團(tuán)股份有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，未制定完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，忽視作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，隱患排查整治不力，對事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對其進(jìn)行處罰。
?。ㄈ┥钲趶V田集團(tuán)股份有限公司項(xiàng)目經(jīng)理葉青山未認(rèn)真履行自身的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織制定完善安全規(guī)章管理制度和安全操作規(guī)程；對該項(xiàng)目的安全管理工作督促檢查不力；對作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育和技術(shù)交底不到位，對事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對其進(jìn)行處罰。
?。ㄋ模┥钲谑袡M崗佳兆業(yè)投資咨詢有限公司項(xiàng)目經(jīng)理陳偉秋，未嚴(yán)格落實(shí)公司制定的規(guī)章管理制度，未認(rèn)真履行自身的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，停工期間疏于監(jiān)管，安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對其進(jìn)行處罰。
?。ㄎ澹┥钲谑行聠⒃磳?shí)業(yè)發(fā)展有限公司項(xiàng)目經(jīng)理田學(xué)彬?qū)κ┕がF(xiàn)場的安全隱患排查整治不力，安全管理不到位。在日常安全檢查巡查過程中，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員將鋸片安裝在角磨機(jī)上的危險(xiǎn)行為，對事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對其進(jìn)行處罰。
（六）深圳合田建設(shè)工程勞務(wù)有限公司總經(jīng)理葉志泉作為公司的主要負(fù)責(zé)人，未落實(shí)崗位安全責(zé)任，未及時檢查本公司的安全管理工作，存在責(zé)任范圍、現(xiàn)場管理、管控措施不嚴(yán)格、不落實(shí)等問題，日常安全管理工作流于形式，對事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對其進(jìn)行處罰。
六、監(jiān)管部門履職情況
2017年6月29日，區(qū)施工安全監(jiān)督站與該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人進(jìn)行監(jiān)督交底會議及首次監(jiān)督，至2018年12月5日，共進(jìn)行監(jiān)督巡查21次，下發(fā)責(zé)令整改通知書4份，不良行為認(rèn)定書6份。
該項(xiàng)目于2018年12月5日辦理了“建筑工程終止施工安全監(jiān)督”手續(xù)，2018年12月7日，區(qū)施工安全監(jiān)督站出具終止施工安全監(jiān)督告知書。于2018年12月14日辦理完成竣工驗(yàn)收備案。
七、事故教訓(xùn)和整改措施
?。ㄒ唬┨岣咚枷胝J(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。嚴(yán)格落實(shí)“管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全”的工作要求，嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，切實(shí)把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營的各個環(huán)節(jié)、每個崗位中，真正的做到安全責(zé)任到位、安全責(zé)任到人，“橫向到邊，縱向到底”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。
（二）嚴(yán)格落實(shí)好安全教育培訓(xùn)工作。強(qiáng)化全員的教育培訓(xùn)“嚴(yán)規(guī)范、高標(biāo)準(zhǔn)”，確保全員熟練掌握安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，努力提高專業(yè)知識水平和操作技能；扎實(shí)做好安全技術(shù)措施交底工作，明確知道作業(yè)現(xiàn)場危險(xiǎn)因素和預(yù)防應(yīng)急措施；認(rèn)真分析、吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)做到“一人出事故，萬人受教育”，全面提升管理人員的責(zé)任意識和施工人員的安全意識、遵章守紀(jì)意識。
?。ㄈ┰鷮?shí)做好安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防體系建設(shè)和治理工作，組織梳理相關(guān)技術(shù)文件、流程文件，重新審視管控措施的有效性，組織相關(guān)部門從本質(zhì)安全角度，認(rèn)真分析作業(yè)現(xiàn)場可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，在實(shí)施涉及重大風(fēng)險(xiǎn)因素的作業(yè)前，通過技防、物防等措施，及時消除事故隱患。
?。ㄋ模└飨嚓P(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對施工單位的監(jiān)督管理，提高安全監(jiān)管方式，加強(qiáng)源頭治理、綜合治理、精準(zhǔn)治理；認(rèn)真落實(shí)法律法規(guī)的要求，牢固樹立安全發(fā)展理念，健全管理管控體系，強(qiáng)化分類分級管理，提高監(jiān)管執(zhí)法專業(yè)化、正規(guī)化、規(guī)范化水平；加大執(zhí)法檢查力度，在檢查中發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)、日常安全管理不到位、作業(yè)現(xiàn)場危險(xiǎn)行為跟進(jìn)管理不及時的，不符合施工條件、存在隱患的，堅(jiān)決采取“先停工、再整改，整改合格再復(fù)工”的措施，以強(qiáng)硬手腕避免類似事故再次發(fā)生。
機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組
2019年7月19日