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龍崗區(qū)園山街道保安社區(qū)“8·11”觸電死亡事故調(diào)查報告

2018年8月11日9時左右,位于龍崗區(qū)園山街道保安社區(qū)永盛科技園D棟4樓廠房內(nèi)發(fā)生一起觸電事故,造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令493號)及《深圳市生產(chǎn)安全事調(diào)查處理工作規(guī)范》(2015年修訂版)的有關(guān)規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會、龍崗公安分局、園山街道辦組成的事故調(diào)查組,組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔(dān)任,副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐四組劉妍妍擔(dān)任。事故調(diào)查組對事故進行了調(diào)查,情況如下:

  一、基本情況

 ?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位及相關(guān)人員基本情況

  1.深圳市嘉利寶物業(yè)管理有限公司成立于2008年11月21日,法定代表人為何振輝,為有限責(zé)任公司;注冊地址:深圳市龍崗區(qū)龍崗街道南約社區(qū)植物園路95-1號C-3棟;公司經(jīng)營范圍:物業(yè)管理、物業(yè)租賃、家政服務(wù)等,系永盛科技園的出租方和管理方。

  2.費珍顯,男 ,漢族,63 歲,江西上饒人,身份證號碼:362325********0016,系永盛科技園D棟4樓廠房的承租方,主要從事玻璃筷子研發(fā)工作。

   3.姜曉紅,男,漢族,42歲,四川資中人,身份證號碼:511025********0656,系2012年3月至2014年5月期間投資玻璃筷子研發(fā)的合伙人,原深圳市滿玉文化禮品有限公司(2014年6月26日變更為深圳市三元世方家居玉飾有限公司)法定代表人。

 ?。ǘS房租賃和使用情況

  2012年3月份至2014年5月份,費珍顯以合作方深圳市滿玉文化禮品有限公司的名義與深圳市嘉利寶物業(yè)管理有限公司簽訂租賃合同,租用永盛科技園D棟4樓廠房主要從事玻璃筷子研發(fā)。2014年5月份費珍顯與深圳市滿玉文化禮品有限公司終止合作后,費珍顯以弟弟費太顯的名義與深圳市嘉利寶物業(yè)管理有限公司簽訂租賃合同,繼續(xù)租用該廠房從事玻璃筷子研發(fā),生產(chǎn)玻璃筷子的機器設(shè)備也是費珍顯一人獨自研發(fā)的,并且雇傭了5名工人協(xié)助研發(fā)玻璃筷子。經(jīng)查,深圳市嘉利寶物業(yè)管理有限公司將生產(chǎn)經(jīng)營場所出租后,未與承租方簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,亦未在租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

  經(jīng)市市場和質(zhì)量監(jiān)管委龍崗局核查,費珍顯一直是從事玻璃筷子的研發(fā)工作,未發(fā)現(xiàn)其存在從事銷售活動。根據(jù)《無證無照經(jīng)營查處辦法》第六條、《深圳經(jīng)濟特區(qū)查處無照經(jīng)營行為的規(guī)定》第二條,該場所無須辦理營業(yè)執(zhí)照。

  二、事故經(jīng)過及善后處理情況

  (一)事故經(jīng)過

  2018年8月11日8時左右,費珍顯在車間進行生產(chǎn)玻璃筷子的工作,生產(chǎn)玻璃筷子的設(shè)備旁邊還放有一臺移動風(fēng)扇用于降溫。設(shè)備在運行一段時間后,因生產(chǎn)出來的筷子不合格,需調(diào)整設(shè)備運行溫度。9時左右,費珍顯爬上鋁合金人字梯調(diào)整設(shè)備溫度,在調(diào)整設(shè)備溫度時觸電,經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效死亡。

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  死者費珍顯,男 ,漢族,63 歲,江西上饒人,身份證號碼:362325********0016,系永盛科技園D棟4樓廠房的承租方,主要從事玻璃筷子研發(fā)工作。

  2018年8 月 19日,費珍顯遺體在深圳市殯儀館火化,該起事故善后工作已妥善處理。

  三、應(yīng)急救援處置情況

  事故發(fā)生于2018年8月11日9時左右,事故發(fā)生后,現(xiàn)場人員立即斷開生產(chǎn)設(shè)備和總電箱開關(guān),并撥打120急救電話,經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效死亡。

  9時40分左右,區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班電話后,立即組織人員赴現(xiàn)場進行調(diào)查取證,并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

  四、事故原因及性質(zhì)

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  死者費珍顯站在鋁合金人字梯上作業(yè)時,因梯腳無絕緣腳墊,導(dǎo)致梯腳壓破移動風(fēng)扇電纜線,人字梯帶電導(dǎo)致事故發(fā)生。經(jīng)查,人字梯帶電時能形成220V(實測電壓222V)電位差,電流經(jīng)費珍顯身體流到接有地線的玻璃筷子生產(chǎn)設(shè)備導(dǎo)入地面,導(dǎo)致費珍顯觸電。

 ?。ǘ╅g接原因

  1.移動風(fēng)扇插座回路未安裝漏電保護裝置。經(jīng)查,發(fā)生事故的車間內(nèi)二級配電箱用電線路未安裝漏電保護裝置,違反了《剩余電流動作保護裝置安裝和運行》(GB13955-2005)4.5.1條:“屬于工類移動式電氣設(shè)備、生產(chǎn)用的電氣設(shè)備、需要安裝剩余電流保護裝置的場所,必須安裝剩余電流保護裝置”的規(guī)定。

  2.研發(fā)機構(gòu)未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,未組織制定各項安全管理制度和安全操作規(guī)程,安全教育培訓(xùn)缺失,作業(yè)人員缺乏相應(yīng)的安全操作技能。

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  經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析,該事故是一起因費珍顯履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,移動風(fēng)扇插座回路未安裝漏電保護裝置而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  五、事故責(zé)任分析及處理意見

 ?。ㄒ唬┵M珍顯履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,移動風(fēng)扇插座回路未安裝漏電保護裝置,對事故發(fā)生負主要責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,不予追究其責(zé)任。

 ?。ǘ┥钲谑屑卫麑毼飿I(yè)管理有限公司未按要求與承租方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議或在租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé),建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條之規(guī)定對深圳市嘉利寶物業(yè)管理有限公司進行處罰。

  六、監(jiān)管部門履職情況

  2018年3月27日,園山街道安監(jiān)辦網(wǎng)格組安全巡查員楊怡隆、安全專家王富平到發(fā)生事故的場所開展安全進行檢查,針對現(xiàn)場存在的安全隱患下發(fā)了《園山街道社區(qū)生產(chǎn)責(zé)令整改通知書》,要求限期整改。責(zé)令整改期限屆滿后,楊怡隆、王富平先后幾次前往復(fù)查,發(fā)現(xiàn)該場所大門緊閉,無法復(fù)查便離開,致使該場所安全隱患未得到整治,最終發(fā)生觸電死亡生產(chǎn)安全事故,應(yīng)承擔(dān)不履行工作職責(zé)的責(zé)任。園山街道保安社區(qū)安全辦副主任胡波,作為楊怡隆、王富平的分管領(lǐng)導(dǎo),對楊怡隆、王富平的巡查工作疏于監(jiān)管,負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

  目前,區(qū)監(jiān)察委對該事故進行進一步問責(zé)調(diào)查,擬對胡波、楊怡隆、王富平進行監(jiān)察立案調(diào)查。

  七、事故教訓(xùn)和整改措施

 ?。ㄒ唬└魃a(chǎn)經(jīng)營企業(yè)應(yīng)認真總結(jié)吸取此次事故的教訓(xùn),按照《生產(chǎn)安全事故隱患排查和治理暫行規(guī)定》的要求開展隱患排查工作,定期組織安全檢查,對本單位安全管理中存在的漏洞及作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患逐一進行檢查,積極組織整改。

 ?。ǘ└魃a(chǎn)經(jīng)營企業(yè)應(yīng)落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度和安全操作規(guī)程,按要求組織從業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,掌握本崗位的安全操作技能。

 ?。ㄈ└鲌@區(qū)出租管理方應(yīng)嚴格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定,對園區(qū)內(nèi)各承租單位安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查,發(fā)現(xiàn)安全問題應(yīng)及時督促整改,并將檢查處理情況如實記錄。

 ?。ㄋ模┴撚邪踩O(jiān)管職責(zé)的各部門應(yīng)切實履行自身職責(zé),加大對生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)管力度,督促生產(chǎn)經(jīng)營單位樹立安全生產(chǎn)責(zé)任主體意識,自覺保證安全生產(chǎn)投入,改善企業(yè)安全生產(chǎn)條件,杜絕事故再次發(fā)生。

  龍崗區(qū)園山街道保安社區(qū)“8·11”

  觸電死亡事故調(diào)查組    

  2018年12月27日