2018年10月25日5時55分，位于平湖街道平龍東路芙蓉石場的深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司攪拌站發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了區(qū)監(jiān)察委、住建局、總工會、深圳市港航和貨運交通管理局、龍崗公安分局、平湖街道辦組成的事故調查組，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔任，副組長由區(qū)安監(jiān)局專職副大隊長鄭子榮和區(qū)監(jiān)察委派駐五組組長劉蘇賢擔任。事故調查組對事故進行了調查，情況如下: 

　　一、基本情況 

　?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P單位及人員基本情況 

　　1.深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司成立于2006年6月13日，為有限責任公司分公司；負責人：吳劍鋒（男，漢族，34歲，廣東深圳人，身份證號碼：441521********001X）；統(tǒng)一社會信用代碼：914403007892465419；經營場所：深圳市龍崗區(qū)平湖平龍東路芙蓉石場大門左側1樓；經營范圍：混凝土的生產及購銷、國內貿易。經查，該公司具有預拌混凝土專業(yè)承包資質，有效期至2021年5月17日，證書編號：D344091185，并于2017年12月獲得安全生產標準化證書，有效期至2020年12月。 

　　2.深圳市宏茂達石油配送有限公司成立于2005年9月28日，為有限責任公司；法定代表人：張德雄；統(tǒng)一社會信用代碼：914403007813515900；注冊資本：1582.155萬元人民幣；住所：深圳市福田區(qū)蓮花街道北環(huán)大道7001號開元大廈17樓1709-1712室；經營范圍：貨運代理、潤滑油的購銷及國內貿易、危險貨物運輸。經查，該公司具有危險貨物道路運輸經營許可證，證書編號：粵交運管許可深字440300039904號，有效期至2022年8月30日。 

　　3.深圳市中原集裝箱運輸有限公司成立于2002年11月4日，為有限責任公司；法定代表人：王中原（男，漢族，44歲，廣東深圳人，身份證號碼：410225********6634）；公司日常管理負責人：蔣理（男，漢族，47歲，廣東深圳人，身份證號碼：440301********5113）；公司擁有兩名股東，分別是王中原及張銘光，王中原占股份90%，張銘光占股份10%；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300743241569J；注冊資本：1000萬元人民幣；住所：深圳市鹽田區(qū)鹽田路與東海道交界西南金港盛世華庭6棟13E；經營范圍：普通貨物裝卸、貨物專用運輸。經查，該公司具有道路運輸經營許可證，證書編號：粵交運管許可深字440300058547號，有效期至2018年12月1日。 

　　4.中國石化銷售有限公司廣東深圳石油分公司成立于2000年4月20日，為有限責任公司分公司；負責人：鄒偉海；統(tǒng)一社會信用代碼：914403007085967785；住所：深圳市福田區(qū)北環(huán)大道7001號中石化深石油大廈1樓、4樓、16至23樓；經營范圍：燃料油的銷售、加油站租賃和承包經營等。經查，該公司具有危險化學品經營許可證，登記編號：粵深經貿信息經（油）字【2015】325號，有效期至2019年1月4日，并取得中華人民共和國商務部頒發(fā)的成品油批發(fā)經營批準證書，油批發(fā)證書編號：841001。 

　　5.張家旺，男，漢族，42歲，廣東化州人，身份證號碼：440924********5390，系譚來漣剛招來兩天的砂石自卸車司機。經查，張家旺駕駛證準駕車型為A2E，具有J-貨運從業(yè)資格證，證號：440924********5390，有效期至2021年7月2日。 

　　6.譚來漣，男，漢族，46歲，深圳龍崗人，身份證號碼：432503********1232，深圳市中原集裝箱運輸有限公司車隊長，砂石自卸車粵BV2855的實際車主。 

　?。ǘ┥媸萝囕v基本情況 

　　1.肇事車輛：車牌號粵BV2855的砂石自卸車為歐曼BJ4259SNFKB-2重型半掛牽引車，噸位40噸，車輛尺寸6950×2490×3875毫米，注冊日期：2013年8月26日，登記地址：深圳市鹽田區(qū)鹽田路與東海道交界西南金港盛世華庭6棟13E。經查，2013年9月2日，譚來漣與深圳市中原集裝箱運輸有限公司簽訂《車輛按揭掛靠合同》掛靠購買該砂石自卸車，所有權歸譚來漣，譚來漣每月向公司繳納800元管理費。 

　　2.油罐車基本情況：車牌號粵BY7545的車輛為北京福田歐曼牌油罐車，核載8噸，總重16噸，容積10.2立方米，車輛尺寸：8321×2480×2900毫米，注冊日期：2014年6月18日，登記地址：深圳市福田區(qū)蓮花街道北環(huán)大道7001號開元大廈17樓1712室，為深圳市宏茂達石油配送有限公司所有。 

　　（三）相關合同基本情況 

　　1.深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司和深圳市中原集裝箱運輸有限公司于2018年8月1日簽訂《砂石購銷合同》，合同約定每噸河砂按92元結算，每月供應量8000噸。 

　　2.2018年10月1日，深圳市高新源混凝土有限公司（深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司的總公司）與中國石化銷售有限公司廣東深圳石油分公司簽訂《柴油成品油銷售合同》，中國石化銷售有限公司廣東深圳石油分公司委托深圳市宏茂達石油配送有限公司進行柴油配送。 

　　二、事故經過及善后處理情況 

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　　10月25日3時30分左右，譚來漣安排司機張家旺駕駛車牌號為粵BV2855的砂石自卸車到東莞市石排一建筑工地裝河砂。5時12分左右，深圳市宏茂達石油配送有限公司司機周金紅（死者）駕駛車牌號為粵BY7545的油罐車到達深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司攪拌站送柴油（約7噸多），油罐車停在攪拌站3號砂石備用倉旁邊空地等待卸油。5時46分左右，張家旺駕駛砂石自卸車到達攪拌站3號砂石備用倉處卸河砂（總重約48.85噸）。張家旺先把液壓升降桿升到7、8米的高度將車廂升起開始卸砂，砂未完全卸下，張家旺就把車向前開，但河砂還是沒有完全卸下來，在未將車廂降下的情況下張家旺又繼續(xù)向前開，當第三次向前開時，車輛向右傾斜發(fā)生側翻，壓在右側油罐車駕駛室上，在油罐車駕駛室內休息的司機周金紅被擠壓當場死亡。 

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　　死者周金紅，男 ，漢族，年齡59歲，湖南省郴州人，身份證號碼：432824********3416，油罐車粵BY7545的司機。經查，周金紅駕駛證準駕車型為A2，具有W-危駕/押運從業(yè)資格，證號：432824********3416。 

　　2018年10月31日，深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司與死者家屬簽訂了《調解協(xié)議書》，賠償死者家屬共計162萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。 

　　三、應急救援處置情況 

　　2018年10月25日5時46分左右，張家旺駕駛的砂石自卸車在卸河砂的過程中，車輛側翻壓在油罐車駕駛室上，司機周金紅被困在駕駛室里，現場人員立即撥打110和120電話，消防人員到場后用吊車將砂石自卸車移開并將周金紅救出，周金紅后經120現場搶救無效死亡。 

　　7時30分左右，區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話后，立即組織人員赴現場處理，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。 

　　四、事故原因及性質 

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　　1.操作不當。司機張家旺疏忽大意，違規(guī)操作，未按照砂石自卸車的安全操作規(guī)程作業(yè)。在卸料過程中，未將車廂降下就違規(guī)開動車輛，由于重心過高導致車廂搖擺失穩(wěn)最終整車發(fā)生側翻。 

　　2.違章超載作業(yè)。砂石自卸車營運證標注噸位40噸，事故當天經地磅稱重實際噸位已達到48.85噸。 

　　（二）間接原因 

　　1.未落實安全生產主體責任。經查，深圳市中原集裝箱運輸有限公司未建立健全安全生產責任制；未制定完善相關安全管理制度和安全技術操作規(guī)程；未按要求組織新入職人員進行相應的安全培訓教育，作業(yè)人員不具備相應的安全生產知識，對本崗位的安全操作技能不熟練，在作業(yè)過程中操作不當導致車輛發(fā)生側翻。 

　　2.對交叉作業(yè)缺乏安全管理。經查，深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司未制定交叉作業(yè)管理制度；車輛裝卸作業(yè)未安排專人現場監(jiān)護；未根據本單位的生產作業(yè)特點，對危險作業(yè)區(qū)域內人員及車輛進行隔離；未及時發(fā)現及消除事故隱患，對作業(yè)現場安全管理不到位，車輛停放無序。 

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　　經過對事故原因的分析，該事故是一起因深圳市中原集裝箱運輸有限公司未落實企業(yè)安全主體責任；深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司對交叉作業(yè)安全管理不到位；司機違章作業(yè)而導致的生產安全責任事故。 

　　五、事故責任分析及處理意見 

　?。ㄒ唬┧緳C張家旺違規(guī)冒險作業(yè)，未按照砂石自卸車的安全操作規(guī)程作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任和主要責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究其相關法律責任。 

　?。ǘ┥钲谑兄性b箱運輸有限公司未認真履行安全生產主體責任，安全管理不到位，未按要求建立健全安全生產責任制；未制定完善本單位相關安全管理制度和安全技術操作規(guī)程；未按要求組織新入職人員進行相應的安全培訓教育，作業(yè)人員對本崗位安全操作技能不熟練，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負主要管理責任。建議由區(qū)安全生產監(jiān)督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規(guī)定對其進行處罰。 

　?。ㄈ┥钲谑懈咝陆ɑ炷劣邢薰酒胶止疚粗贫ㄏ鄳慕徊孀鳂I(yè)管理制度，車輛裝卸作業(yè)未安排專人現場監(jiān)護；未根據本單位的生產作業(yè)特點，對危險作業(yè)區(qū)域內人員及車輛進行隔離；未及時發(fā)現及消除事故隱患，對作業(yè)現場安全管理不到位，車輛停放無序，應對事故的發(fā)生負一定管理責任。建議由區(qū)安全生產監(jiān)督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規(guī)定對其進行處罰。 

　?。ㄋ模┥钲谑兄性b箱運輸有限公司主要負責人蔣理未認真履行自身安全管理職責；對本單位安全生產工作督促檢查不力；未及時消除安全隱患，對事故發(fā)生負領導責任。建議由區(qū)安全生產監(jiān)督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規(guī)定對其進行處罰。 

　?。ㄎ澹┥钲谑懈咝陆ɑ炷劣邢薰酒胶止局饕撠熑藚莿︿h，未組織制定交叉作業(yè)現場管理制度并對現場安全生產工作進行統(tǒng)一協(xié)調管理；裝卸作業(yè)現場未安排人員進行監(jiān)護；未及時消除安全隱患，對事故發(fā)生負領導責任。建議由區(qū)安全生產監(jiān)督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規(guī)定對其進行處罰。 

　　六、監(jiān)管部門履職情況 

　　2017年至今，深圳市港航和貨運交通管理局貨運管理部門，通過“雙隨機執(zhí)法”工作安排，共出動檢查人員1100次，檢查企業(yè)350家；對129家集裝箱拖車運輸企業(yè)、200余家泥頭車罐式車企業(yè)進行了專項檢查工作，取消20家不符合要求的泥頭車企業(yè)和22家罐式車企業(yè)的達標資質，注銷102個違規(guī)駕駛員的從業(yè)資格證，撤銷10輛違規(guī)車輛的道路運輸證，撤銷2家違規(guī)企業(yè)的道路運輸經營許可證，對87家違規(guī)企業(yè)罰款近320萬元。積極開展安全教育培訓及宣傳工作，2017年以來，已召開20次安全生產季度工作會議，參會企業(yè)約7500家次，并通過定期短信提醒、編制《安全生產告知書》郵遞、發(fā)布警示通報、專項培訓、印制安全手冊等方式進行宣傳教育企業(yè)及司機。 

　　七、事故教訓和整改措施 

　　（一）認真落實企業(yè)安全生產主體責任，健全企業(yè)的安全生產責任制，簽訂安全生產責任書，明確安全生產責任人；規(guī)范作業(yè)操作規(guī)程，建立完整的安全管理體系，做到車輛、人員統(tǒng)一指揮，集中管理，確立一人一車一檔制度，堅決杜絕掛而不管的現象。 

　　（二）認真落實安全教育和培訓制度。堅決執(zhí)行崗前三級教育培訓制度，建立安全生產教育培訓檔案，做好參加教育培訓人員的組織和簽到工作，如實記錄培訓內容和人員考核情況，通過教育培訓逐步提高全體人員的安全生產和自我保護意識，杜絕違規(guī)作業(yè)，危險操作的不良行為。 

　?。ㄈ┘哟蟀踩[患排查整治力度，加強現場交叉作業(yè)的管理，指定專人現場指揮作業(yè)，杜絕車輛亂停亂放，將停駛車輛與危險作業(yè)區(qū)域進行隔離，保持安全距離。 

　　（四）監(jiān)管部門要強化源頭監(jiān)管，加強動態(tài)管控，對“掛而不管”和存在重大隱患的運輸企業(yè)要堅決依法責令停業(yè)整頓，嚴格落實“三關一監(jiān)督”，督促企業(yè)認真開展自查自糾工作，結合實際制定具體方案，落實資金和責任，全面治理事故隱患。各街道應加強宣傳，大力普及安全常識教育，增強企業(yè)的安全意識，改善安全作業(yè)環(huán)境，預防和杜絕同類事故的發(fā)生。 

　　深圳市中原集裝箱運輸有限公司“10·25”

　　車輛傷害死亡事故調查組

　　2018年12月27日