2018年6月22日5時10分左右，位于坪地街道坪西社區(qū)順景路10號金順雷工業(yè)區(qū)C棟1樓的深圳瑞奇新能源科技有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會、龍崗公安分局、坪地街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔(dān)任，副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐六組曾南擔(dān)任。事故調(diào)查組對事故進(jìn)行了調(diào)查，情況如下:

　　一、基本情況

　　（一）事故發(fā)生單位及人員基本情況

　　1.深圳瑞奇新能源科技有限公司成立于2017年5月31日；地址：深圳市龍崗區(qū)坪地街道坪西社區(qū)順景路10號C棟、G棟廠房1樓、2樓；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5EJMFH74；注冊資金：5000萬元人民幣，法定代表人：楊奇良（男，48歲，漢族，廣東深圳人，身份證號碼：430623********7219）；經(jīng)營范圍：動力電池的鋁殼和鋁蓋板、塑料制品、壓鑄制品、五金制品、模具、電子產(chǎn)品、數(shù)碼產(chǎn)品、汽車配件的生產(chǎn)加工及銷售。

　　2.袁小軍（男，32歲，漢族，湖南邵陽人，身份證號碼：430523********2117）公司主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)深圳瑞奇新能源科技有限公司日常管理工作。

　?。ǘ┌l(fā)生事故設(shè)備基本情況

　　設(shè)備名稱：超聲波清洗機；生產(chǎn)廠家：張家港市科宇信超聲有限公司；設(shè)備型號：KYX2813D；外形尺寸：L12250mmx2300mmx2900mm；適用電源：三相四線 380V/50Hz；整機配電功率：小于等于156KW；工作環(huán)境：溫度0-40度、 濕度小于80%；該設(shè)備由超聲波發(fā)生器、換能器、超聲波清洗槽、儲液槽、加熱系統(tǒng)等組成。經(jīng)查，該設(shè)備貼有安全警示標(biāo)志和安全操作規(guī)程，事故發(fā)生時該設(shè)備部分側(cè)窗打開，窗戶打開面積為740mmx680mm，不銹鋼擺臂立柱規(guī)格為50mmx100mm，擺臂立柱與窗戶間距離140mm。

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況

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　　2018年6月21日22時至22日6時，按照公司排班，超聲波清洗車間由鋁殼甩油工唐羅生與上料工謝坤坤上夜班。凌晨5時10分左右，正在上料的謝坤坤突然聽到叫聲，意識到出事故了，隨后發(fā)現(xiàn)唐羅生趴在超聲波清洗機的水槽上，頸部夾在超聲波清洗機不銹鋼擺臂立柱和窗戶之間。謝坤坤立即按下急停開關(guān)，并撥打報警電話和120急救電話，唐羅生后經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效死亡。

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　　死者唐羅生，男 ，51歲，漢族，湖南岳陽人，身份證號碼：430623********7210，深圳瑞奇新能源科技有限公司甩油工。

　　2018年7月1日，深圳瑞奇新能源科技有限公司與死者家屬簽訂了《補償協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬共計人民幣捌拾肆萬捌仟玖佰貳拾元整，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　2018年6月22日5時10分左右，謝坤坤發(fā)現(xiàn)唐羅生頸部被夾在超聲波清洗機擺臂立柱和窗戶中間，于是立即撥打報警電話和120急救電話，消防隊趕到事故現(xiàn)場進(jìn)行破解施救，后經(jīng)120搶救無效確認(rèn)死亡。

　　6月22日6時39分左右，區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話后，立即組織人員赴現(xiàn)場處理，對現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　1.違反規(guī)章制度。唐羅生工作崗位原為超聲波清洗機鋁殼甩油工，但其違反公司規(guī)章制度，擅自脫離崗位，在設(shè)備運行的情況下擅自打開清洗機側(cè)窗并將頭部探入清洗機內(nèi)部，導(dǎo)致其頸部被夾在清洗機立柱和窗戶之間，后經(jīng)120搶救無效死亡。

　　2.設(shè)備安全防護措施缺失。超聲波清洗機廂體窗戶未封閉或隔離，且可以隨意開關(guān)。違反《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計總則》（GB 5083-1999）第6.1.1條規(guī)定：“人員易觸及的可動零部件，應(yīng)盡可能封閉或隔離”要求。

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　　1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，未督促員工嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，導(dǎo)致員工安全意識淡薄，忽視安全隱患的存在。

　　2.企業(yè)未落實員工安全生產(chǎn)三級培訓(xùn)、安全教育培訓(xùn)。未明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍。未組織安全檢查和開展日?；?qū)I(yè)性的隱患排查，未能對具體生產(chǎn)崗位中存在的危險做出有針對性的培訓(xùn)，未能嚴(yán)格督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)。

　　3.坪地街道安監(jiān)辦巡查一分隊組員謝鎮(zhèn)宇、鄭留才未全面、正確履行監(jiān)督管理職責(zé)。沒有按規(guī)定對之前安全檢查存在不合格問題的瑞奇公司進(jìn)行復(fù)查，未將事故發(fā)生之前檢查瑞奇公司的記錄錄入龍崗區(qū)安全管理綜合信息系統(tǒng)。致使在巡查片區(qū)、負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)范圍內(nèi)發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任事故，造成了不良的社會影響。

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　　經(jīng)過對事故原因的分析，該事故是一起因安全管理不到位、設(shè)備安全防護裝置缺失、作業(yè)人員違反規(guī)章制度，而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見

　?。ㄒ唬┧勒咛屏_生違反公司制定的操作規(guī)程作業(yè)，在設(shè)備運行的情況下擅自打開清洗機側(cè)窗并將頭部探入清洗機內(nèi)部，其頸部被夾在清洗機立柱和窗戶之間，最終導(dǎo)致死亡。應(yīng)承擔(dān)該起事故的主要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

　?。ǘ┥钲谌鹌嫘履茉纯萍加邢薰景踩a(chǎn)主體責(zé)任不落實，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，未按要求組織作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不力，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對深圳瑞奇新能源科技有限公司進(jìn)行處罰。

　　（三）深圳瑞奇新能源科技有限公司主要負(fù)責(zé)人袁小軍，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對本單位安全生產(chǎn)工作管理不力，未按要求對作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未按要求對本單位安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查，未及時消除安全生產(chǎn)事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對深圳瑞奇新能源科技有限公司主要負(fù)責(zé)人袁小軍進(jìn)行處罰。

　?。ㄋ模┢旱亟值腊脖O(jiān)辦巡查一分隊組員謝鎮(zhèn)宇、鄭留才作為所在網(wǎng)格內(nèi)的安全隱患排查整治及信息錄入系統(tǒng)工作的直接責(zé)任人，其二人責(zé)任心不夠強，工作疏忽大意，巡查不認(rèn)真細(xì)致，信息錄入不規(guī)范，存在履職不全面、不到位的問題。謝鎮(zhèn)宇、鄭留才對該起事故的發(fā)生負(fù)行政過錯的直接責(zé)任，責(zé)令坪地街道辦對其兩人作通報批評處理。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

　　經(jīng)查，該事故企業(yè)未納入網(wǎng)格監(jiān)管，后經(jīng)區(qū)監(jiān)察委調(diào)查認(rèn)定：坪地街道安監(jiān)辦巡查一分隊組員謝鎮(zhèn)宇、鄭留才作為所在網(wǎng)格內(nèi)的安全隱患排查整治及信息錄入系統(tǒng)工作的直接責(zé)任人，其二人責(zé)任心不夠強，工作疏忽大意，巡查不認(rèn)真細(xì)致，信息錄入不規(guī)范，存在履職不全面、不到位的問題。謝鎮(zhèn)宇、鄭留才對該起事故的發(fā)生負(fù)行政過錯的直接責(zé)任，責(zé)令街道辦對其二人作通報批評處理。

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　?。ㄒ唬┫嚓P(guān)企業(yè)應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。制定和完善各項規(guī)章制度和防范措施，加強作業(yè)現(xiàn)場管理，明確崗位職責(zé)，落實到責(zé)任人。

　?。ǘ┫嚓P(guān)企業(yè)要深入開展企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查治理，認(rèn)真排查企業(yè)各類安全隱患，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患，認(rèn)真落實整改，嚴(yán)禁違章作業(yè)，并對作業(yè)現(xiàn)場開展針對性隱患檢查，避免出現(xiàn)監(jiān)管死角，嚴(yán)格防范事故發(fā)生。

　?。ㄈ┢髽I(yè)應(yīng)加強對從業(yè)人員的安全教育與培訓(xùn)，扎實提高從業(yè)人員的安全意識，要針對企業(yè)生產(chǎn)的特點，強化從業(yè)人員安全技術(shù)和操作技能教育培訓(xùn)，落實“三級安全教育”，注重崗前安全培訓(xùn)，做好安全技術(shù)交底，開展經(jīng)常性安全教育培訓(xùn)，從而提高員工的安全生產(chǎn)能力。

　?。ㄋ模└鹘值?、社區(qū)應(yīng)加強對轄區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營性企業(yè)巡查、檢查力度，全面排查生產(chǎn)安全事故隱患和存在的生產(chǎn)安全問題。建立網(wǎng)格內(nèi)監(jiān)管對象、安全隱患、重大危險源、日常巡查、行政執(zhí)法信息臺賬。每月對網(wǎng)格內(nèi)企業(yè)巡查檢查率至少達(dá)50%，每兩個月對網(wǎng)格內(nèi)企業(yè)巡查檢查率達(dá)100%。跟進(jìn)隱患整改工作，每次復(fù)查要有記錄，做到便于翻閱和調(diào)取。同時充分運用“龍崗區(qū)安全管理綜合信息系統(tǒng)”平臺提供的“安全生產(chǎn)監(jiān)管巡查系統(tǒng)”和“安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察系統(tǒng)”開展巡查和執(zhí)法工作，并將網(wǎng)格內(nèi)變化的信息及時錄入平臺，在龍崗區(qū)安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理信息平臺中有據(jù)可查，以科技化、信息化手段，進(jìn)一步提升安全生產(chǎn)網(wǎng)格巡查、執(zhí)法的規(guī)范化水平，提升監(jiān)管工作質(zhì)量和效率，有效推動網(wǎng)格化扎實運行。

　　深圳瑞奇新能源科技有限公司“6.22”

　　機械傷害死亡事故調(diào)查組