2018年8月3日9時(shí)15分左右，位于坪地街道的尚笠工業(yè)區(qū)C1車間發(fā)生一起中毒死亡事故，造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號(hào)）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、環(huán)水局、總工會(huì)、龍崗公安分局、坪地街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔(dān)任，副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐六組組長陳夫民擔(dān)任。事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，情況如下:

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位及人員基本情況

　　1.深圳市尚笠五金制品有限公司成立于2004年11月26日，法定代表人：梁尤懷；注冊(cè)資本：500萬人民幣；住所：深圳市龍崗區(qū)坪地鎮(zhèn)中心村江子背自然村登喜路6號(hào)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300769172207A；公司經(jīng)營范圍：鋁材、銅材、鐵制品、鋼材、金屬制品的生產(chǎn)加工等。經(jīng)查，廢氣排放環(huán)保證編號(hào)為：91440300769172207A001P，有效期至2020年12月26日，廢氣設(shè)施改造工程于2018年4月進(jìn)行了環(huán)?？⒐を?yàn)收。

　　2.梁尤懷，男，漢族，年齡：45歲，身份證號(hào)：513021********6076，系深圳市尚笠五金制品有限公司法定代表人。

　　3.朱宇星,男，漢族，年齡：28歲，身份證號(hào)碼：360424********1573，系深圳市尚笠五金制品有限公司C1車間負(fù)責(zé)人。

　?。ǘ┌l(fā)生事故裝置情況

　　1.該廢氣處理裝置于2018年1月開始建設(shè)于4月投入試運(yùn)行，5月10日經(jīng)第三方檢測(cè)公司環(huán)?？⒐を?yàn)收合格，C1車間廢氣處理設(shè)計(jì)工藝流程為：氯化氫、硫酸霧、氮氧化物→集氣罩→酸性廢氣處理塔（氫氧化鈉堿液）→風(fēng)機(jī)→煙囪達(dá)標(biāo)排放。隨著酸性廢氣處理塔中的氫氧化鈉堿液被酸性廢氣中和，需要人工不定時(shí)往塔內(nèi)添加氫氧化鈉,維持塔內(nèi)處理液為堿性。

　　2.C1車間負(fù)責(zé)人朱宇星聽別人說加入硫化鈉處理電鍍黃煙效果較好，就違反原來的加藥工藝，將廢氣處理工藝流程改為：氯化氫、硫酸霧、氮氧化物→集氣罩→酸性廢氣處理塔（排掉部分塔體內(nèi)溶液→加清水稀釋→添加氫氧化鈉中和→添加硫化鈉）→風(fēng)機(jī)→煙囪達(dá)標(biāo)排放。

　　經(jīng)查，事故現(xiàn)場(chǎng)硫化鈉包裝袋已打開并有部分投入酸性廢氣處理塔內(nèi)，張國雄在C1車間樓頂?shù)乃嵝詮U氣處理塔未添加氫氧化鈉后的情況下，便違規(guī)添加硫化鈉,瞬時(shí)產(chǎn)生大量有毒氣體硫化氫，導(dǎo)致其中毒窒息死亡。

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況

　?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過

　　2018年8月3日8時(shí)20分左右，C1車間負(fù)責(zé)人朱宇星安排上色師傅張國雄（死者）與下槽工鄭國愛到C1廠房樓頂酸性廢氣處理塔加藥，張國雄和鄭國愛每個(gè)人扛一包藥（氫氧化鈉和硫化鈉）到3樓屋頂酸性廢氣處理塔旁，到達(dá)平臺(tái)后，鄭國愛有事先下樓了，張國雄獨(dú)自給酸性廢氣處理塔加藥。9時(shí)左右，氧化工葉獻(xiàn)留打電話給張國雄問化妝品盒上色的問題，電話無人接聽。9時(shí)15分左右，葉獻(xiàn)留到樓頂找張國雄，發(fā)現(xiàn)張國雄躺在地上，臉部沾滿白色粘稠物，現(xiàn)場(chǎng)人員馬上將張國雄送到龍崗中心醫(yī)院進(jìn)行搶救,后經(jīng)醫(yī)院搶救無效于9時(shí)30分死亡。

　　（二）善后情況

　　死者張國雄，男，33歲，湖南華容人，身份證號(hào)碼：430623********1919，深圳市尚笠五金制品有限公司C1車間上色師傅。

　　2018年8月23日，深圳市尚笠五金制品有限公司與死者家屬簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬共計(jì)175萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2018年8月3日9時(shí)左右，張國雄給酸性廢氣處理塔添加硫化鈉時(shí)不慎中毒，葉獻(xiàn)留發(fā)現(xiàn)后對(duì)其臉部進(jìn)行清洗并呼救，朱宇星將張國雄送到醫(yī)院進(jìn)行搶救，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效，張國雄于9時(shí)30分死亡。

　　區(qū)安監(jiān)局接到坪地街道安監(jiān)辦事故快報(bào)后，立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)處理，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　違章冒險(xiǎn)作業(yè)。張國雄在給酸性廢氣處理塔加料過程中違章操作，未佩戴防毒口罩，在酸性廢氣處理塔中錯(cuò)誤添加硫化鈉，硫化鈉與酸性廢液發(fā)生反應(yīng)釋放出硫化氫有毒氣體，導(dǎo)致其中毒死亡。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.違反廢氣處理工藝加藥規(guī)定。企業(yè)違反廢氣處理工藝加藥規(guī)定，違規(guī)安排作業(yè)人員在酸性廢氣處理塔中加入硫化鈉，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　2.安全教育培訓(xùn)不到位。企業(yè)未按要求對(duì)新招、調(diào)崗職工進(jìn)行崗前安全教育培訓(xùn)，未針對(duì)加藥投料作業(yè)進(jìn)行過相關(guān)安全教育培訓(xùn)，導(dǎo)致作業(yè)人員不具備從事本崗位所應(yīng)具備的安全技能，對(duì)加藥投料存在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足。

　　3.未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不力。企業(yè)未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定崗位和廢氣處理安全操作規(guī)程；安全隱患排查制度缺失，未在酸性廢氣處理塔醒目位置設(shè)置安全警示標(biāo)志。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)過對(duì)事故原因的分析，該事故是一起因深圳市尚笠五金制品有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不力，作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見

　　（一）死者張國雄違章冒險(xiǎn)作業(yè)，違反加藥投料程序，未按要求佩戴安全防護(hù)用品，對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

　?。ǘ┥钲谑猩畜椅褰鹬破酚邢薰疚窗匆舐鋵?shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不力，安全教育培訓(xùn)不到位，安全隱患排查制度缺失，違反廢氣處理工藝加藥規(guī)定，安排作業(yè)人員投加硫化鈉，對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款之規(guī)定對(duì)深圳市尚笠五金制品有限公司進(jìn)行處罰。

　?。ㄈ┥钲谏畜椅褰鹬破酚邢薰痉ㄈ肆河葢?履行自身安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未按要求對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故負(fù)管理責(zé)任，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款之規(guī)定對(duì)梁尤懷進(jìn)行處罰。

　?。ㄋ模┥钲谑猩畜椅褰鹬破酚邢薰綜1車間負(fù)責(zé)人朱宇星，違反廢氣處理加藥規(guī)定安排人員加藥，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未針對(duì)加藥投料作業(yè)組織作業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)安全教育培訓(xùn)，導(dǎo)致作業(yè)人員不具備從事本崗位所應(yīng)具備的安全技能，對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究朱宇星刑事責(zé)任。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

　?。ㄒ唬垗弲^(qū)環(huán)境保護(hù)和水務(wù)局履職情況

　　1.安全教育培訓(xùn)

　　2018年4月16～22日，龍崗區(qū)環(huán)境保護(hù)產(chǎn)業(yè)協(xié)會(huì)

　　舉辦了“廢水處理操作員培訓(xùn)”課程，深圳市尚笠五金制品有限公司派趙建剛參加了培訓(xùn)。

　　2018年7月16～20日，龍崗區(qū)環(huán)境保護(hù)產(chǎn)業(yè)協(xié)會(huì)舉辦“龍崗區(qū)環(huán)保主任培訓(xùn)”，深圳市尚笠五金制品有限公司派詹逸瑾參加培訓(xùn)。7月18日深圳市環(huán)境安全專家黃小武主講的《企業(yè)環(huán)境安全管理》課程PPT“廢氣凈化設(shè)施安全管理”章節(jié)中明確“嚴(yán)禁酸性廢水（廢液）中投放硫化鈉”。

　　2.安全生產(chǎn)文書送達(dá)

　　坪地環(huán)保所自2016年11月至2018年7月2日期間，向深圳市尚笠五金制品有限公司送達(dá)了16份有關(guān)污染防治設(shè)施建設(shè)和安全管理的通知。2017年6月5日坪地環(huán)保所發(fā)出的《關(guān)于開展自查自糾工作的通知》在附表日?qǐng)?bào)中第4點(diǎn)明確提到了要求開展“廢氣防治設(shè)施的檢查”。2018年3月14日，坪地環(huán)保所送達(dá)的廣東省安委辦印發(fā)的《關(guān)于近期兩起中毒事故情況的緊急通報(bào)》，通報(bào)中明確提到了要求企業(yè)節(jié)后新招、調(diào)崗職工的安全教育，做好崗前安全培訓(xùn)。

　　3.執(zhí)法檢查

　　2018年期間，坪地環(huán)保所于5月22日、5月29日、6月27日、7月5日、7月10日、7月18日、7月23日共計(jì)7次對(duì)該公司現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，均對(duì)該公司提出“廢水、廢氣處理操作員必須持證上崗，以及嚴(yán)格按照操作規(guī)程和相關(guān)制度進(jìn)行作業(yè)”的要求。

　　4.安全隱患排查整改

　　2017年6月13日，對(duì)深圳市尚笠五金制品有限公司存在的“廢水處理設(shè)施圍欄防護(hù)不完善、警示標(biāo)識(shí)不完善、處理場(chǎng)所臟亂嚴(yán)重、環(huán)境物資應(yīng)急不完善以及未能及時(shí)清運(yùn)電鍍污泥”等問題下達(dá)整改通知書（深龍環(huán)監(jiān)整字（2017）12號(hào)）。該公司6月29日交整改報(bào)告，環(huán)保所7月6日進(jìn)行了復(fù)查，現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查時(shí)該公司已按要求完成整改。

　　2017年9月26日，對(duì)深圳市尚笠五金制品有限公司廢水處理系統(tǒng)老化問題下達(dá)整改通知書（深龍環(huán)監(jiān)整字（2017）23號(hào)）。該公司10月12完成設(shè)施評(píng)估，環(huán)保所于于10月26日進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查,復(fù)查時(shí)該公司已自行聘請(qǐng)專業(yè)有資質(zhì)的第三方環(huán)保機(jī)構(gòu)對(duì)廢水收集系統(tǒng)、廢水處理設(shè)施進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)正在按評(píng)估結(jié)果要求對(duì)廢水收集系統(tǒng)和廢水處理設(shè)施進(jìn)行升級(jí)改造。

　　11月份，深圳市人居委與龍崗區(qū)環(huán)境保護(hù)和水務(wù)局共同委托中鋼武漢環(huán)安院對(duì)深圳市尚笠五金制品有限公司廢水處理設(shè)施、廢氣處理設(shè)施以及危險(xiǎn)廢物存貯場(chǎng)所等環(huán)保設(shè)施安全隱患進(jìn)行排查，共查出19項(xiàng)安全隱患，提出整改建議4項(xiàng)，出具了隱患排查總結(jié)報(bào)告。坪地環(huán)保所根據(jù)隱患排查總結(jié)報(bào)告于2018年1月25日，向該公司下達(dá)了《整改通知書》（深龍環(huán)監(jiān)整字（2018）013號(hào)），2018年3月20日，坪地環(huán)保所對(duì)深圳市尚笠五金制品有限公司整改情況進(jìn)行了復(fù)查，現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查時(shí)該公司已經(jīng)按要求完成整改。

　　5.工作約談

　　2018年6月到7月間，坪地環(huán)保所在街道二辦7樓共約談深圳市尚笠五金制品有限公司的詹逸瑾兩次。在約談筆錄中第二條明確要求該公司“根據(jù)環(huán)境安全、安全生產(chǎn)的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真組織自查自糾，加強(qiáng)日常環(huán)境安全管理、安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)格按照操作規(guī)程和相關(guān)管理制度落實(shí)好環(huán)境安全管理和安全生產(chǎn)工作。

　　（二）坪地安監(jiān)辦履職情況

　　坪地安監(jiān)辦將深圳市尚笠五金制品有限公司作為重點(diǎn)企業(yè)列入2018年年度執(zhí)法計(jì)劃。安監(jiān)辦執(zhí)法分隊(duì)按照?qǐng)?zhí)法計(jì)劃要求對(duì)該企業(yè)每季度開展一次執(zhí)法檢查，具體執(zhí)法情況如下：

　　第一季度：2018年2月2日10時(shí)至11時(shí)，對(duì)深圳市尚笠五金制品有限公司開展執(zhí)法檢查，共發(fā)現(xiàn)隱患25處，下發(fā)責(zé)令限期整改指令書，要求企業(yè)限期整改，2月12日對(duì)該企業(yè)進(jìn)行復(fù)查時(shí)，該企業(yè)已按要求整改。

　　第二季度：2018年4月17日10時(shí)至11時(shí)，對(duì)深圳市尚簽五金制品有限公司開展執(zhí)法檢查，共發(fā)現(xiàn)隱患6處，下發(fā)責(zé)令限期整改指令書，要求企業(yè)限期整改， 5月3日對(duì)該企業(yè)進(jìn)行復(fù)查時(shí)，該企業(yè)已按要求整改。5月30日10時(shí)至11時(shí)，對(duì)深圳市尚笠五金制品有限公司開展執(zhí)法檢查，共發(fā)現(xiàn)隱患12處，下發(fā)責(zé)令限期整改指令書，要求企業(yè)限期整改，6月12日對(duì)該企業(yè)進(jìn)行復(fù)查時(shí)，該企業(yè)已按要求整改。

　　第三季度：2018年7月25日16時(shí)至17時(shí)，聯(lián)合安全專家對(duì)深圳市尚笠五金制品有限公司開展執(zhí)法檢查，共發(fā)現(xiàn)安全隱患217處，下發(fā)責(zé)令限期整改指令書，要求企業(yè)限期整改，尚未復(fù)查。

　　2018年5月30日10時(shí)至11時(shí)，對(duì)深圳市尚笠五金制品有限公司檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)存在7處安全設(shè)備的安裝、使用不符合國家標(biāo)準(zhǔn)，坪地街道安監(jiān)辦依法對(duì)該公司作出罰款人民幣4萬元的行政處罰。

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　?。ㄒ唬┢髽I(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各單位要進(jìn)一步提高安全生產(chǎn)工作重要性的認(rèn)識(shí)，牢固樹立安全生產(chǎn)的責(zé)任感和使命感，采取切實(shí)有效的措施，加大工作力度，進(jìn)一步堵塞漏洞，正確督促和引導(dǎo)作業(yè)人員持證上崗，加大對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)投入力度，健全安全隱患排查巡查制度，堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反規(guī)定冒險(xiǎn)蠻干等“三違”現(xiàn)象。

　?。ǘ┳鳂I(yè)人員應(yīng)明確本崗位的安全職責(zé)，提高安全生產(chǎn)意識(shí)，積極參加安全教育培訓(xùn)，掌握安全生產(chǎn)技能，達(dá)到崗位操作水平要求，明確崗位的危險(xiǎn)因素和職業(yè)危害，能夠正確的佩戴和使用個(gè)人安全防護(hù)用品。

　?。ㄈ└鹘值栏髀毮懿块T要立即行動(dòng)起來，針對(duì)管轄內(nèi)的電鍍企業(yè)進(jìn)行一次全面的排查和治理，重點(diǎn)查處和糾正電鍍企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和臺(tái)賬建立、作業(yè)人員持證上崗、作業(yè)人員安全培訓(xùn)、警示標(biāo)識(shí)設(shè)置、個(gè)人安全防護(hù)用品的配備、化學(xué)品的出入庫管理和化學(xué)品使用方法等方面存在的問題，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，要依法頂格處罰，絕不姑息，確保做到安全預(yù)防措施到位，檢查整改落實(shí)到位，不漏一企，不留盲區(qū)，實(shí)現(xiàn)全覆蓋、無縫隙，做到責(zé)任、措施、資金、時(shí)限、預(yù)案五落實(shí)。

　　深圳市尚笠五金制品有限公司“8·3”

　　中毒死亡事故調(diào)查組

　　2018年9月30日