2018年7月10日13時(shí)50分左右，地鐵10號(hào)線李朗站附屬工程C出入口發(fā)生一起地下供水主管道爆管事故，造成大面積停水，直接經(jīng)濟(jì)損失184887元人民幣。事故發(fā)生后，區(qū)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號(hào)）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，由龍崗區(qū)政府委托區(qū)安委辦牽頭，成立了由市住建局、區(qū)監(jiān)察委、住建局、軌道辦、環(huán)水局、龍崗公安分局、總工會(huì)、南灣街道辦組成的事故調(diào)查組，組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)劉少文擔(dān)任，副組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局副局長(zhǎng)高健和區(qū)監(jiān)察委派駐二組組長(zhǎng)陳徐俠擔(dān)任。事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，情況如下:

　　一、基本情況

　　（一）工程基本情況

　　1.工程名稱：深圳市城市軌道交通10號(hào)線工程主體工程1012標(biāo)段；建設(shè)單位：深圳市地鐵集團(tuán)有限公司；總承包單位：中國鐵建股份有限公司；施工單位：中國鐵建大橋工程局集團(tuán)有限公司；工程地址：深圳市龍崗區(qū)；工程合同金額：人民幣伍億零壹佰零捌萬肆仟元整（50108.4萬元）；工程范圍：2站1區(qū)間，李朗站、李朗-木古區(qū)間、木古站的施工；合同工期：自2015年12月28日至2020年6月28日；雙方于2015年12月4號(hào)簽訂了《深圳市城市軌道交通10號(hào)線工程主體工程1012標(biāo)段合同協(xié)議書》。

　　2.工程名稱：深圳地鐵10號(hào)線給排水管線改遷及恢復(fù)工程10613標(biāo)段；建設(shè)單位：深圳市地鐵集團(tuán)有限公司；承包單位：深圳市交運(yùn)工程集團(tuán)有限公司；工程地點(diǎn)：深圳市；工程范圍：因地鐵10號(hào)線工程建設(shè)而引起的10613標(biāo)段范圍內(nèi)的給排水管線改簽和恢復(fù)工程，以及上述范圍內(nèi)地鐵工程與市政管網(wǎng)接駁的給排水工程；合同價(jià)格：壹億壹仟零貳拾貳萬元整（11022萬元）；雙方于2015年8月簽訂深圳地鐵10號(hào)線給排水管線改遷及恢復(fù)工程10613標(biāo)段施工合同（合同編號(hào)：DT310-CQ003/2015）。

　　深圳地鐵10號(hào)線給排水管線改遷及恢復(fù)工程10613標(biāo)段中的上李朗站DN1000給水管道要先改遷完畢后，李朗站附屬工程C出入口維護(hù)結(jié)構(gòu)才能開始施工。

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位及人員基本情況

　　1.中國鐵建大橋工程局集團(tuán)有限公司成立于1988年5月10日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91120116244997951G；地址：天津自貿(mào)試驗(yàn)區(qū)（空港經(jīng)濟(jì)區(qū)）中環(huán)西路32號(hào)；法定代表人：吳建順；注冊(cè)資本：叁拾億元人民幣；經(jīng)營范圍：鐵路工程、市政公用工程、公路工程、建筑工程、機(jī)電工程等；具有公路、鐵路、市政公用工程施工總承包特級(jí)資質(zhì)，建筑、水利水電工程總承包壹級(jí)資質(zhì)，資質(zhì)證書（證書編號(hào)：D112012264），有效期：2021年1月5日；安全生產(chǎn)許可證（津JZ安許證字【2011】CT0002883）在有效期內(nèi)（2017-12-16至2020-12-16），為地鐵主體工程施工單位。

　　2.深圳市交運(yùn)工程集團(tuán)有限公司成立于1992年3月14日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9144030019220498X0；地址：深圳市羅湖區(qū)華麗路1037號(hào)一樓；法定代表人：張少華；注冊(cè)資本：壹億玖仟捌佰萬元人民幣。經(jīng)營范圍：城市道路及機(jī)場(chǎng)跑道、截面寬度12米內(nèi)的隧道工程、市政管道工程施工等；具有公路路面、橋梁工程專業(yè)承包貳級(jí)建筑企業(yè)資質(zhì)證書（證書編號(hào)：D344008739），有效期：2020年12月30日；安全生產(chǎn)許可證（粵JZ安許證字【2017】020237延）在有效期內(nèi)（2017-2-14至2020-2-14）。

　　3.深圳市布吉供水有限公司成立于1992年9月18號(hào)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300192481258H；地址：深圳市龍崗區(qū)布吉鎮(zhèn)沙灣自來水大樓；法定代表人：黃馨；經(jīng)營范圍：自來水工程安裝維修、水暖器材購銷、集中式供水等，為DN1000鋼筋混凝土給水管產(chǎn)權(quán)單位。并于2018年4月2日和2018年4月3日分別與中國鐵建大橋工程局集團(tuán)有限公司深圳地鐵10號(hào)線1012-2B標(biāo)項(xiàng)目部、深圳市交運(yùn)工程集團(tuán)有限公司簽訂施工現(xiàn)場(chǎng)給水管道及設(shè)施安全保護(hù)協(xié)議。

　　4.上海市建設(shè)工程監(jiān)理咨詢有限公司，成立于1993年6月11日；地址：上海市崇明區(qū)工業(yè)園區(qū)秀山路38號(hào)；法定代表人：龔花強(qiáng)；注冊(cè)資本：陸佰萬元人民幣；經(jīng)營范圍：建設(shè)工程監(jiān)理咨詢、建設(shè)工程監(jiān)理、工程項(xiàng)目管理等；具有工程監(jiān)理綜合資質(zhì)（證書編號(hào):E131000613），有效期：2022年7月12日；于2015年11月與深圳市地鐵集團(tuán)有限公司簽訂深圳市城市軌道交通10號(hào)線工程監(jiān)理10506標(biāo)主體工程監(jiān)理合同（合同編號(hào)：DT310-JL013/2015）。

　　5.趙斌，男，37歲，漢族，身份證號(hào)碼：510723********6515；中國鐵建大橋工程局集團(tuán)有限公司派駐此項(xiàng)目的項(xiàng)目經(jīng)理，負(fù)責(zé)整個(gè)項(xiàng)目管理工作。

　　6.張愛群，男，51歲，漢族，身份證號(hào)碼：610103********3653，上海市建設(shè)工程監(jiān)理咨詢有限公司派駐此項(xiàng)目的項(xiàng)目總監(jiān)。

　　7.羅向暉，男，56歲，漢族，身份證號(hào)碼：610122********0018，深圳市交運(yùn)工程集團(tuán)有限公司派駐此項(xiàng)目的項(xiàng)目經(jīng)理。

　?。ㄈ┥侠罾收綝N1000給水管道改遷工程施工情況

　　上李朗站DN1000給水管道改遷工程施工開始時(shí)間為2016年4月份，該管道改遷位置為李朗站西側(cè)，設(shè)計(jì)圖紙改遷管道122米，連接DN300給水管道，只有將新建管道和DN300給水管道進(jìn)行碰口后，李朗站附屬工程C出入口維護(hù)結(jié)構(gòu)工程地下的DN1000給水管道才能廢棄，鉆孔灌注樁才能施工。2016年5月份新建管道已完成114米，因新建DN1000給水管道敷設(shè)位置受未遷改燃?xì)夤艿兰半娦湃合拗疲陆ü艿雷詈?米無法進(jìn)行碰口施工。2017年7月遷改燃?xì)夤艿朗┕ね戤叄蛑黧w施工單位中國鐵建大橋工程局集團(tuán)有限公司急于進(jìn)行臨時(shí)施工場(chǎng)地混凝土硬化、搭設(shè)臨時(shí)設(shè)施需占用給水管道碰口的施工位置，后經(jīng)總監(jiān)代表張學(xué)政協(xié)調(diào)同意，在不影響主體施工及配合主體工程階段工期的情況下，讓主體施工單位先行施工。至事發(fā)，場(chǎng)地仍未移交給深圳市交運(yùn)工程集團(tuán)有限公司進(jìn)行剩余工程施工。2018年4月20日14時(shí)30分，項(xiàng)目總監(jiān)張愛群主持召開上李朗、木古站附屬結(jié)構(gòu)前期工程（含管線改遷和交通疏解）設(shè)計(jì)方案討論專題會(huì)議，會(huì)議中深圳市交運(yùn)工程集團(tuán)有限公司項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)施工員曾惠隆提出“上李朗站（原李朗站）橫跨西側(cè)附屬結(jié)構(gòu)基坑的給水管需要遷改，請(qǐng)深圳市城市規(guī)劃設(shè)計(jì)研究院于6月底前完成藍(lán)圖”。

　　二、事故經(jīng)過情況

　　2018年7月10日13時(shí)30分左右，地鐵10號(hào)線上李朗C出入口及1號(hào)風(fēng)亭圍護(hù)結(jié)構(gòu)進(jìn)行鉆孔施工，施工人員到達(dá)旋挖機(jī)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，旋挖機(jī)操作工黃文盛按照監(jiān)理及項(xiàng)目部測(cè)量班提供的7號(hào)鉆孔灌注樁位移動(dòng)、定位旋挖機(jī)位置，13時(shí)40分左右，黃文盛開始旋挖機(jī)鉆孔施工，13時(shí)50分左右，旋挖機(jī)擊穿埋深1.5米的DN1000混凝土給水管道（破裂尺寸：800*600），造成龍崗區(qū)友信食品城、兆馳集團(tuán)、深圳糧食倉庫、粵信城、上下李朗社區(qū)、平吉大道、下李朗路、友信路等沿線用戶大面積停水，預(yù)計(jì)影響用戶5萬人。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2018年7月10日13時(shí)50分左右，事故發(fā)生后，項(xiàng)目部撥打深圳市布吉供水有限公司搶修電話，14時(shí)35分，深圳市布吉供水有限公司搶修隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，15時(shí)30分關(guān)閉供水閥門。由于現(xiàn)場(chǎng)情況復(fù)雜，爆管處為管道連接處，裂縫長(zhǎng)度超過配件的正常標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度，導(dǎo)致?lián)屝捱M(jìn)度緩慢。20時(shí)，深圳市龍崗區(qū)環(huán)境保護(hù)和水務(wù)局接報(bào)后，立即組織人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行核查，了解現(xiàn)場(chǎng)情況和應(yīng)急處置落實(shí)情況，馬上組織南灣街道辦、深圳市布吉供水有限公司及深圳交運(yùn)集團(tuán)等相關(guān)單位會(huì)商應(yīng)急搶修方案，最終確定采用“外套管抱箍法”方案進(jìn)行管道破損修復(fù)。在搶修期間，深圳市布吉供水有限公司提供20臺(tái)供水車進(jìn)行應(yīng)急供水服務(wù)。截止7月11日16時(shí)53分，完成管道清洗與消毒工作，22時(shí)左右，全面恢復(fù)正常供水。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　鉆孔灌注樁施工過程中錘頭撞擊管線外壁造成管線破損。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.中國鐵建大橋工程局集團(tuán)有限公司得知上李朗改遷DN1000給水管道于2016年5月份已經(jīng)完成新建管道114米，差8米未施工，至事發(fā)時(shí)已經(jīng)時(shí)隔2年多，誤以為該處改遷工程已完成，對(duì)于已探明的管線，未按要求上報(bào)監(jiān)理或業(yè)主，未請(qǐng)產(chǎn)權(quán)單位和管線改遷施工單位核實(shí)管線是否廢棄，組織人員進(jìn)行施工，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　2.上李朗管道改遷工程只差8米未完成至今已經(jīng)2年多，在此期間深圳交運(yùn)集團(tuán)有限公司此項(xiàng)目負(fù)責(zé)人羅向暉未及時(shí)告知監(jiān)理或業(yè)主單位此處管道仍未改建完成，導(dǎo)致各單位誤以為此處管道改遷工程已經(jīng)完成。

　　3.監(jiān)理單位內(nèi)部管理混亂，工作交接不清晰，未認(rèn)真核實(shí)上李朗站DN1000給水管道改遷工程進(jìn)展情況，誤以為該處管道改遷工程已經(jīng)完成。

　　4.監(jiān)理單位未認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)。在地鐵10號(hào)線上李朗C出入口及1號(hào)風(fēng)亭圍護(hù)結(jié)構(gòu)進(jìn)行鉆孔施工前，未履行施工前條件驗(yàn)收程序，未組織各相關(guān)單位進(jìn)行工程交接驗(yàn)收手續(xù)，對(duì)施工單位未按要求施工監(jiān)管不力。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)過對(duì)事故原因的分析，該事故是一起因監(jiān)理單位監(jiān)督管理不到位，施工單位違章作業(yè)，而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見

　?。ㄒ唬┲袊F建大橋工程局集團(tuán)有限公司，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未督促作業(yè)人員嚴(yán)格依照施工程序組織施工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由市住建局依據(jù)《關(guān)于嚴(yán)厲懲處建設(shè)工程安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為的若干措施（試行）》第三條的規(guī)定，給予中國鐵建大橋工程局集團(tuán)有限公司紅色警示2個(gè)月。

　?。ǘ┲袊F建大橋工程局集團(tuán)有限公司派駐項(xiàng)目經(jīng)理趙斌，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)于已探明的管線，未按要求上報(bào)監(jiān)理或業(yè)主，組織人員進(jìn)行施工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對(duì)趙斌進(jìn)行處罰，并建議由市住建局依據(jù)《關(guān)于嚴(yán)厲懲處建設(shè)工程安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為的若干措施（試行）》第三條的規(guī)定，給予其紅色警示2個(gè)月。

　?。ㄈ┥钲诮贿\(yùn)集團(tuán)有限公司派駐項(xiàng)目經(jīng)理羅向暉，未及時(shí)上報(bào)監(jiān)理或業(yè)主上李朗管道改遷工程進(jìn)度，導(dǎo)致各單位誤以為此處管道改遷工程已經(jīng)完成，對(duì)事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對(duì)羅向暉進(jìn)行處罰。

　?。ㄋ模┥虾Ｊ薪ㄔO(shè)工程監(jiān)理咨詢有限公司，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，內(nèi)部管理混亂，工作交接不清晰，沒有進(jìn)行行施工前條件驗(yàn)收程序，對(duì)事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對(duì)上海市建設(shè)工程監(jiān)理咨詢有限公司進(jìn)行處罰，并建議由市住建局依據(jù)《關(guān)于嚴(yán)厲懲處建設(shè)工程安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為的若干措施（試行）》第三條的規(guī)定，給予其黃色警示2個(gè)月。

　　（五）上海市建設(shè)工程監(jiān)理咨詢有限公司派駐項(xiàng)目總監(jiān)張愛群，未能及時(shí)掌握各施工單位最新施工進(jìn)度情況，對(duì)施工單位對(duì)于已探明的管線，未按要求上報(bào)監(jiān)理或業(yè)主，組織人員進(jìn)行施工的行為監(jiān)管不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對(duì)張愛群進(jìn)行處罰，并建議由市住建局依據(jù)《關(guān)于嚴(yán)厲懲處建設(shè)工程安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為的若干措施（試行）》第三條的規(guī)定，給予其黃色警示2個(gè)月。

　　六、相關(guān)單位履職情況

　?。ㄒ唬┥钲谑惺姓こ藤|(zhì)量安全監(jiān)督總站履職情況：

　　深圳市地鐵集團(tuán)有限公司于2016年5月9日在深圳市市政工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站辦理了該工程的監(jiān)督登記手續(xù)，截至2018年7月10日，深圳市市政工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站共對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行了24次監(jiān)督檢查。檢查簽發(fā)監(jiān)督意見書21份，責(zé)令整改通知書13份，廣東省施工質(zhì)量安全動(dòng)態(tài)扣分通知書4份。以上責(zé)令整改問題，責(zé)任單位均已將整改回復(fù)報(bào)告報(bào)送深圳市市政工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站，深圳市市政工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站已按規(guī)定進(jìn)行了核查。其中典型的監(jiān)督檢查案例簡(jiǎn)要列舉如下：

　　2016年12月5日監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)該工程圍護(hù)樁局部缺陷，未落實(shí)監(jiān)理企業(yè)做出的整改要求，監(jiān)理單位未跟蹤整改落實(shí)情況，深圳市市政工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站依據(jù)《廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳建筑工程安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)管理辦法》對(duì)項(xiàng)目經(jīng)理、宗監(jiān)理工程師進(jìn)行動(dòng)態(tài)扣分。

　　2017年7月1日檢查涉及到地下管線有關(guān)內(nèi)容，抽查了施工單位地下管線調(diào)查報(bào)告及DN1000給水管保護(hù)方案，簽發(fā)了《監(jiān)督檢查意見書》要求施工單位在管線作業(yè)時(shí)按方案加強(qiáng)保護(hù)措施。

　　2017年10月21日監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)木古站門式起重機(jī)未落實(shí)施工起重機(jī)械定期檢修、保修保養(yǎng)制度，深圳市市政工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站依據(jù)《廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳建筑工程安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)管理辦法》對(duì)安全總監(jiān)進(jìn)行動(dòng)態(tài)扣分。

　?。ǘ﹨^(qū)環(huán)境保護(hù)和水務(wù)局履職情況：

　　該工程是由深圳市市政工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站負(fù)責(zé)監(jiān)督。7月10日晚20時(shí)，區(qū)環(huán)水局接報(bào)事故，依據(jù)《深圳市水源和供水突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》以及事故發(fā)生嚴(yán)重情況，初步認(rèn)定供水事故等級(jí)為4級(jí)，按照藍(lán)色預(yù)警響應(yīng)程序啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并及時(shí)上報(bào)市水務(wù)局和區(qū)總值班室。

　　同時(shí)，區(qū)環(huán)水局立即組織相關(guān)單位會(huì)商搶修方案，并協(xié)調(diào)南灣街道和吉華街道提供20輛消防車應(yīng)急送水，全程參與事故搶修工作，次日凌晨將最新?lián)屝扌畔⑸蠄?bào)區(qū)委宣傳部。7月11日22時(shí)，受影響片區(qū)全面恢復(fù)供水，按照市應(yīng)急供水預(yù)案相關(guān)程序，應(yīng)急響應(yīng)終止，并將恢復(fù)通水情況上報(bào)市水務(wù)局和區(qū)總值班室。

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　?。ㄒ唬﹪?yán)格遵守深圳市人民政府令（第265號(hào)）《深圳市地下管線管理暫行辦法》的規(guī)定，主體單位在施工前一定要通知管線建設(shè)單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管線監(jiān)護(hù)，一定要求管線改遷施工單位現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)管線是否廢棄。

　?。ǘ┝⒓唇M織全體管理人員學(xué)習(xí)貫徹《深圳市地下管線管理暫行辦法》和《深圳市地鐵集團(tuán)有限公司工程建設(shè)地下管線設(shè)施安全保護(hù)管理辦法》內(nèi)容，并組織對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行考核，切實(shí)提高從業(yè)人員的專業(yè)技能。

　?。ㄈ┝⒓粗匦陆M織召開管線梳理專項(xiàng)會(huì)議和交底工作，重新組織對(duì)工程范圍內(nèi)涉及的地下管線進(jìn)行全面排查，在確保管線安全的情況下，經(jīng)建設(shè)單位、管線施工單位、監(jiān)理單位、產(chǎn)權(quán)單位共同確認(rèn)后方可開工作業(yè)。

　?。ㄋ模┘訌?qiáng)附屬結(jié)構(gòu)開工前條件驗(yàn)收，加強(qiáng)未完工程控制和驗(yàn)收，加強(qiáng)監(jiān)理施工現(xiàn)場(chǎng)的管理協(xié)調(diào)能力，特別是此次事故暴露出的施工單位、地下管線產(chǎn)權(quán)單位、主體單位等相關(guān)單位協(xié)調(diào)配合不力等問題，加強(qiáng)人員流動(dòng)工作交接的管理。

　　（五）行業(yè)主管部門要吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全”的相關(guān)要求，認(rèn)真履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，進(jìn)一步完善市政建設(shè)管理工作機(jī)制，督促相關(guān)企業(yè)抓好事故防范工作。針對(duì)城市地下開挖施工建設(shè)過程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)和問題，建立事故防范長(zhǎng)效機(jī)制，發(fā)揮長(zhǎng)期保障、預(yù)防作用，遏制各類地下管網(wǎng)安全事故發(fā)生。供水管道產(chǎn)權(quán)單位應(yīng)加大日常巡查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常問題，加強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，積極協(xié)調(diào)、聯(lián)系給水管道周邊施工單位，了解施工情況，及時(shí)掌握施工動(dòng)態(tài)，確保給水管道安全。

　　深圳市龍崗區(qū)地鐵10號(hào)線李朗站附屬工程C出入口

　　“7·10”地下供水主管道爆管事故調(diào)查組

　　2018年8月28日