2018年7月31日22時左右，深圳市龍崗區(qū)萬德蘭石頭加工廠發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、住建局、總工會、龍崗公安分局、園山街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文同志擔任，副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察局派駐三組組長姚春暉同志擔任。事故調(diào)查組對事故進行了調(diào)查，情況如下:

　　一、事故發(fā)生單位及人員基本情況

　　1．深圳市龍崗區(qū)萬德蘭石頭加工廠成立于2014年5月23日，經(jīng)營者為王仁暉，為個體工商戶；注冊地址：深圳市龍崗區(qū)橫崗街道安良七村黃角龍路93號；統(tǒng)一社會信用代碼：92440300L73522689G；主要經(jīng)營范圍：石頭加工。

　　2．王登兵，男，51歲，漢族，福建福清人，身份證號碼：350127********0510，深圳市龍崗區(qū)萬德蘭石頭加工廠現(xiàn)場負責人。

　　3. 盧鐘干，男，50歲，漢族，廣西都安人，身份證號碼：452730********31，深圳市龍崗區(qū)萬德蘭石頭加工廠晚班帶班。

　　4．王夢蕉，男，30歲，漢族，四川渠縣人，身份證號碼：513030********251X，深圳市龍崗區(qū)萬德蘭石頭加工廠設備操作工。

　　5．王海波，男，33歲，漢族，四川渠縣人，身份證號碼：513030********2533，深圳市龍崗區(qū)萬德蘭石頭加工廠設備操作工。

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2018年7月31日17時30分，深圳市龍崗區(qū)萬德蘭石頭加工廠晚班帶班盧鐘干帶領(lǐng)工人蘭天全、王夢蕉和王海波開始上晚班。22時左右，因發(fā)現(xiàn)設備運行時有鐵塊掉到磨機里，王夢蕉將全部機器停下來，盧鐘干到操作室確認機器停機后，要求王海波把鐵塊找到，蘭天全和王夢蕉在破碎機平臺等消息。幾分鐘后，王海波將鐵塊從磨機中找出交給盧鐘干。隨后，盧鐘干在對講機里說：“鐵塊找到了，可以開機了”，王夢蕉聽到后和蘭天全說：“我去開機了”。王夢蕉開機前用對講機喊了幾聲“輸送機上有沒有人，都下來了沒有”，聽到?jīng)]人回應，便按下開機按鈕。幾秒鐘后，王夢蕉聽到對講機里有人喊：“停機，輸送機上有人”，王夢蕉聽到后立刻停機，并通過操作臺的顯示器看到蘭天全已經(jīng)被輸送機帶到磨機里，便馬上和其他工友一起把受傷的蘭天全從磨機里抬出來送到龍崗第三人民醫(yī)院進行搶救。8月1日0時46分，蘭天全經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

　　經(jīng)查，蘭天全在醫(yī)院死亡后，王登兵報警說：“我有一個同事摔倒在路邊，送醫(yī)院搶救無效死亡”，隨后在去派出所錄筆錄前王登兵跟謝銀峰說：“編個假象，統(tǒng)一口徑說蘭天全是在路邊摔倒的”。在派出所錄口供時，王登兵和謝銀峰均謊稱蘭天全是在路邊摔倒的。

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　　蘭天全，男，漢族，54歲，四川省渠縣人，身份證號碼：513030********2513，深圳市龍崗區(qū)萬德蘭石頭加工廠設備操作工。

　　2018年8月6日，深圳市龍崗區(qū)萬德蘭石頭加工廠與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議，賠償死者家屬180萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　2018年7月31日22時左右，蘭天全被輸送機帶到磨機里，立即把蘭天全送到龍崗第三人民醫(yī)院進行搶救，經(jīng)醫(yī)院搶救無效于8月1日0時46分死亡。

　　8月1日10時45分左右，區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話后，立即組織人員赴現(xiàn)場處理，對現(xiàn)場進行調(diào)查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　1．冒險作業(yè)。蘭天全安全意識淡薄，在知道王夢蕉即將開機的情況下，未在對講機里要求王夢蕉暫停開機，擅自冒險爬到輸送機上清理鐵塊。

　　2．違章操作。王夢蕉違反深圳市龍崗區(qū)萬德蘭石頭加工廠制定的設備安全操作規(guī)程，開機前未確定所有人是否安全。

　　（二）間接原因

　　企業(yè)安全生產(chǎn)未落實主體責任，安全管理不到位。深圳市龍崗區(qū)萬德蘭石頭加工廠雖然制定了安全生產(chǎn)責任書，但未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內(nèi)容；隱患排查整治不力，作業(yè)現(xiàn)場未張貼設備安全操作規(guī)程、危險區(qū)域未張貼安全警示標志；安全教育培訓不到位，該企業(yè)雖然組織員工進行了三級安全教育考試，但是未建立安全生產(chǎn)教育培訓檔案，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時間。

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　　經(jīng)過對事故原因的分析，該事故是一起因深圳市龍崗區(qū)萬德蘭石頭加工廠未落實安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不到位，作業(yè)人員冒險作業(yè)、違章操作而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　?。ㄒ唬┧勒咛m天全安全意識淡薄，在明知王夢蕉即將開機情況下，未在對講機里要求王夢蕉暫停開機，擅自冒險爬到輸送機上清理鐵塊，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任和主要責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　?。ǘ┥钲谑旋垗弲^(qū)萬德蘭石頭加工廠（經(jīng)營者王仁暉）未認真落實安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不到位，隱患排查整治不力，對作業(yè)人員安全教育培訓不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定對深圳市龍崗區(qū)萬德蘭石頭加工廠進行處罰。

　?。ㄈ┥钲谑旋垗弲^(qū)萬德蘭石頭加工廠現(xiàn)場負責人王登兵，未認真履行自身安全管理職責，未建立健全安全生產(chǎn)責任制，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患。在事故發(fā)生后謊報事故，對事故發(fā)生負有管理責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)依法追究王登兵刑事責任。

　?。ㄋ模┰O備操作工王夢蕉違反深圳市龍崗區(qū)萬德蘭石頭加工廠制定的安全操作規(guī)程，未確定所有作業(yè)人員是否安全的情況下開機，對事故發(fā)生負有直接責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)依法追究王夢蕉刑事責任。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

　　（一）龍崗區(qū)住房和建設局履職情況

　　按照張勇書記2017年12月18日在書記辦公室會上關(guān)于立即開展全區(qū)碎石加工廠安全隱患排查整治工作的指示，龍崗區(qū)住建局于2017年12月印發(fā)了《龍崗區(qū)住房和建設局關(guān)于開展全區(qū)碎石加工廠摸底調(diào)查工作的緊急通知》，經(jīng)摸底調(diào)查核實：全區(qū)共有碎石加工廠10家，其中坪地街道3家、園山街道3家、吉華街道3家、南灣街道1家，并列入集中整治名單。

　　2018年5月30日，龍崗區(qū)住建局印發(fā)了《龍崗區(qū)碎石加工場管理工作指引（試行）》及《龍崗區(qū)碎石加工場綜合整治工作方案》（深龍住建〔2018〕72號）兩份文件并予以實施。

　　《龍崗區(qū)碎石加工場綜合整治工作方案》印發(fā)后，各轄區(qū)街道辦按照屬地管理原則負責具體實施，開展“一場一策”綜合整治行動。龍崗區(qū)各相關(guān)職能部門按照職責參加和配合各轄區(qū)街道辦組織的綜合整治和聯(lián)合執(zhí)法行動。2018年6月25日，龍崗區(qū)住建局派出檢查組，會同園山街道城建辦、執(zhí)法隊，到園山轄區(qū)深圳市龍崗區(qū)萬德蘭石頭加工廠等3家碎石加工場進行綜合整治情況現(xiàn)場檢查督導。

　?。ǘ﹫@山街道執(zhí)法隊（規(guī)劃土地監(jiān)察隊）履職情況

　　根據(jù)區(qū)編辦“三定方案”，街道執(zhí)法隊（規(guī)劃土地監(jiān)察隊）對碎石加工場的日常監(jiān)督管理，僅限于查處違法用地、違法建設方面。

　　由于深圳市龍崗區(qū)萬德蘭石頭加工廠前期未能提供臨建手續(xù)，園山街道執(zhí)法隊于2017年5月3日拆除了該石頭加工廠入口處鐵皮約200平方米，于2017年12月11日配合安監(jiān)部門對該石頭加工廠用電設施進行查封，于2017年12月20日拆除磚墻鐵皮約400平方米。2018年6月13日，園山街道聯(lián)合檢查組（城建辦、安監(jiān)辦、執(zhí)法隊及相關(guān)社區(qū)）對轄區(qū)碎石加工場進行現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)深圳市龍崗區(qū)萬德蘭石頭加工廠手續(xù)情況相對齊全。

　　2018年 6月27日，園山街道執(zhí)法隊與街道城建辦進行了碎石加工場工作交接，并將碎石生產(chǎn)線臺賬資料、卷宗移交城建辦。

　?。ㄈ﹫@山街道城建辦履職情況

　　2018年 6月27日，園山街道執(zhí)法隊將碎石加工場相關(guān)工作資料移交園山街道城建辦，并按照深圳市龍崗區(qū)住建局印發(fā)文件有關(guān)工作要求，結(jié)合園山街道實際情況，草擬了《園山街道碎石加工廠綜合整治工作方案》，目前正進行修改完善，還啟動安全、環(huán)保評估項目發(fā)包審批程序，擬委托安全和環(huán)保專業(yè)機構(gòu)，對轄區(qū)內(nèi)所有碎石加工廠進行安全檢查評估和環(huán)境檢查。

　　七、事故教訓和整改措施

　　（一）深圳市龍崗區(qū)萬德蘭石頭加工廠應認真吸取事故教訓，落實企業(yè)安全主體責任，加強對安全生產(chǎn)責任制落實情況的監(jiān)督考核，保證安全生產(chǎn)責任制的落實。另外，其應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業(yè)人員通報。

　?。ǘ┥钲谑旋垗弲^(qū)萬德蘭石頭加工廠應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

　?。ㄈ﹨^(qū)有關(guān)部門、轄區(qū)街道應當加強執(zhí)法檢查，嚴厲打擊各類安全生產(chǎn)違法行為，對在檢查中發(fā)現(xiàn)的企業(yè)安全生產(chǎn)責任不落實、未建立安全管理制度及有關(guān)操作規(guī)程等違法行為，要按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定予以堅決處理。繼續(xù)督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴格落實對安全管理人員、從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓，保證安全生產(chǎn)資金的投入，并要求其如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

　?。ㄋ模﹨^(qū)住建局要按照《龍崗區(qū)碎石加工場綜合整治工作方案》有關(guān)要求，協(xié)調(diào)和督促園山街道辦立即組織聯(lián)合執(zhí)法行動，依法對深圳市龍崗區(qū)萬德蘭石頭加工廠開展全面執(zhí)法檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題該整改的當場責令整改、該關(guān)停的抓緊依法關(guān)停、該清理的盡快依法清理。

　　深圳市龍崗區(qū)萬德蘭石頭加工廠“7·31”

　　機械傷害死亡事故調(diào)查組

　　2018年9月17日