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深圳凱意達(dá)土石方工程有限公司“12·4”車輛傷害死亡事故調(diào)查報(bào)告

2017年12月4日8時(shí)40分左右,坪地街道紅花嶺石場(chǎng)發(fā)生一起車輛傷害事故,造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令493號(hào))及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》(2015年修訂版)的有關(guān)規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立了由區(qū)監(jiān)察局、住建局、城管局、總工會(huì)、龍崗交通運(yùn)輸局、龍崗規(guī)劃國(guó)土管理局、龍崗公安分局、龍崗交警大隊(duì)、坪地街道辦組成的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)區(qū)檢察院參加,組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)劉少文同志擔(dān)任,副組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局副局長(zhǎng)高健和區(qū)監(jiān)察局派駐六組段小華同志擔(dān)任。事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查,情況如下:

  一、基本情況

 ?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位基本情況

  1、深圳凱意達(dá)土石方工程有限公司成立于2004年05月17日,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:9144030076197810X7,公司地址:深圳市龍華區(qū)民治辦事處逸秀村100-106號(hào)1601-1606房,法定代表人:吳仁開,公司主要負(fù)責(zé)人為蘇福平。注冊(cè)資本:1665萬(wàn)人民幣,2016年08月23日獲得深圳市交通運(yùn)輸委員會(huì)頒發(fā)的道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證,編號(hào):粵交運(yùn)管許可深字44030039929號(hào),有效期至2020年08月17日。2016年05月25日獲得深圳市港航和貨運(yùn)交通管理局頒發(fā)的深圳市自卸車企業(yè)達(dá)標(biāo)資質(zhì)證書,編號(hào):SZTB2013040001,有效期至2020年03月10日。

  2、深圳市天地建筑材料有限公司成立于1998年9月30日,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:914403007084547293,公司地址:深圳市福田區(qū)農(nóng)林路鑫竹苑大廈A棟16樓,法定代表人:石柱銘,注冊(cè)資本:1200萬(wàn)人民幣。公司主要經(jīng)營(yíng)范圍:建筑裝飾材料、石材的購(gòu)銷及國(guó)內(nèi)貿(mào)易。

  3、深圳市東部開發(fā)(集團(tuán))有限公司紅花嶺石場(chǎng)營(yíng)銷分公司成立于1998年8月18日,為非國(guó)有獨(dú)資有限責(zé)任公司分公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91440300708525187K,公司地址:深圳市坪地鎮(zhèn)坪西村,負(fù)責(zé)人:邱大攸。

 ?。ǘ┘t花嶺石場(chǎng)基本情況

  紅花嶺石場(chǎng)由深圳市天地建筑材料有限公司和深圳市東部開發(fā)(集團(tuán))有限公司紅花嶺石場(chǎng)營(yíng)銷分公司運(yùn)營(yíng),該石場(chǎng)《采礦許可證》于2011年6月份到期,之后該石場(chǎng)不再具備采石的資格,經(jīng)核查,未發(fā)現(xiàn)該石場(chǎng)存在非法采石行為。

  2014年8月27日,深圳市天地建筑材料有限公司、深圳凱意達(dá)土石方工程有限公司、深圳市東部開發(fā)(集團(tuán))有限公司紅花嶺石場(chǎng)營(yíng)銷分公司簽訂《生產(chǎn)線設(shè)備租賃合同書》(續(xù)),將紅花嶺石場(chǎng)碎石加工生產(chǎn)線設(shè)備續(xù)租賃給深圳凱意達(dá)土石方工程有限公司使用。

  二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

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  2017年12月4日8時(shí)40分左右,深圳凱意達(dá)土石方工程有限公司司機(jī)汪繼海駕駛重型自卸貨車(車牌號(hào):粵BW1261)從坪地街道富龍山拉了一車石料到紅花嶺石場(chǎng)卸料,堆料場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)指揮陳鳳武負(fù)責(zé)指揮倒車,在車輛距離堆料場(chǎng)臨邊位置2米左右時(shí),陳鳳武示意汪繼海停車,但是車輛沒(méi)有停仍然繼續(xù)往后倒,最終車輛連同司機(jī)從堆料場(chǎng)頂部(高約10米)墜落地面,司機(jī)汪繼海當(dāng)場(chǎng)死亡。經(jīng)鑒定汪繼海死因?yàn)椋褐囟蕊B腦損傷死亡。

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  死者汪繼海, 男,43歲,河南息縣人,身份證號(hào)碼:413021********0717,深圳凱意達(dá)土石方工程有限公司司機(jī)。

  2017年12月19日,深圳凱意達(dá)土石方工程有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書》,賠償死者家屬共計(jì)138萬(wàn)元人民幣,該起事故善后賠償工作已妥善處理。

  三、應(yīng)急救援處置情況

  事故發(fā)生于2017年12月04日8時(shí)40分左右,事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)人員立即報(bào)120進(jìn)行搶救,區(qū)安監(jiān)局接到坪地街道安監(jiān)辦事故快報(bào)后,立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)處理,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證,并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

  四、事故原因及性質(zhì)

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  1、臨邊安全防護(hù)不到位。經(jīng)查,堆料場(chǎng)邊緣位置未采取相應(yīng)安全防護(hù)措施,違反了《金屬非金屬礦排土場(chǎng)安全生產(chǎn)規(guī)則》(AQ2005-2005)有關(guān)安全車擋的規(guī)定:推土卸載平臺(tái)邊緣要設(shè)置安全車擋,其高度不小于輪胎直徑的1/2,車擋頂寬和底寬應(yīng)分別不小于輪胎直徑的1/4和4/3;要對(duì)不同類型移動(dòng)車擋制定安全作業(yè)要求,并按要求作業(yè);卸料平臺(tái)必須平整,卸料工作面向邊緣線方向應(yīng)有3%~5%的反坡。由于臨邊安全防護(hù)不到位,導(dǎo)致事故發(fā)生。

  2、操作不當(dāng)。司機(jī)汪繼海在倒車卸料作業(yè)時(shí),未按現(xiàn)場(chǎng)指揮人員指令操作,導(dǎo)致事故發(fā)生。

 ?。ǘ╅g接原因

  1、深圳凱意達(dá)土石方工程有限公司對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,未認(rèn)真做好安全隱患排查工作,危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置安全警示標(biāo)志與警戒線等,現(xiàn)場(chǎng)指揮聯(lián)絡(luò)信號(hào)措施存在缺陷,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除隱患。

  2、深圳凱意達(dá)土石方工程有限公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,安全生產(chǎn)管理制度不完善,安全管理不到位。

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  經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的分析,該事故是一起因企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任主體不落實(shí)、安全管理不到位;作業(yè)人員操作不當(dāng)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  五、事故責(zé)任分析及處理意見

 ?。ㄒ唬┧勒咄衾^海,倒車卸料作業(yè)時(shí),操作不當(dāng),應(yīng)承擔(dān)該起事故的主要責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,不予追究其責(zé)任。

 ?。ǘ┥钲趧P意達(dá)土石方工程有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),安全管理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對(duì)深圳凱意達(dá)土石方工程有限公司進(jìn)行處罰。

  (三)深圳凱意達(dá)土石方工程有限公司主要負(fù)責(zé)人蘇福平,未認(rèn)真履行自身安全職責(zé),對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作管理不力,其應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對(duì)深圳凱意達(dá)土石方工程有限公司主要負(fù)責(zé)人蘇福平進(jìn)行處罰。

  六、監(jiān)管部門的履職情況

  2016年市安委會(huì)安全生產(chǎn)第二巡查組反映紅花嶺碎石場(chǎng)可能存在無(wú)證生產(chǎn)碎石行為的安全隱患,為此坪地街道于2016年12月30日召開整改落實(shí)會(huì)議。會(huì)上議定紅花嶺石場(chǎng)安全隱患由街道建設(shè)辦加強(qiáng)巡查監(jiān)管,依法依規(guī)核查是否存在無(wú)證生產(chǎn)碎石的行為,并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)建筑垃圾進(jìn)行清理。

  坪地街道建設(shè)辦多次到紅花嶺石場(chǎng)進(jìn)行檢查,檢查中發(fā)現(xiàn)該石場(chǎng)為1998年政府批準(zhǔn)的采石場(chǎng),采礦許可證有效期為2011年6月,東部紅花嶺市場(chǎng)營(yíng)銷分公司經(jīng)營(yíng)有效期至2022年7月。檢查要求該石場(chǎng)清理現(xiàn)場(chǎng)建筑垃圾,按時(shí)履行了街道臨時(shí)安排的工作職責(zé)。

  坪地街道執(zhí)法隊(duì)先后召開紅花嶺石場(chǎng)及周邊泥頭車防控工作、外包中保隊(duì)員工作部署會(huì),要求加強(qiáng)巡查防控力度,每周至少兩次進(jìn)行巡視,并在紅花嶺石場(chǎng)設(shè)置崗?fù)ぜ熬九?,設(shè)點(diǎn)進(jìn)行排查,如發(fā)現(xiàn)有亂倒亂棄現(xiàn)象及時(shí)處置。坪地街道執(zhí)法隊(duì)還加大了處罰力度,2016年以來(lái),在紅花嶺路段共查處泥頭車未密閉化、亂倒建筑垃圾及余泥渣土違法行為11宗,罰款7萬(wàn)元。

  七、事故教訓(xùn)和整改措施

  1、深圳凱意達(dá)土石方工程有限公司應(yīng)定期對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育,熟練掌握安全技能,遵守崗位安全操作規(guī)程。

  2、深圳凱意達(dá)土石方工程有限公司應(yīng)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,完善安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程。加強(qiáng)隱患排查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

  3、深圳凱意達(dá)土石方工程有限公司應(yīng)完善車輛維護(hù)保養(yǎng)管理制度,嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家關(guān)于道路運(yùn)輸車輛二級(jí)維護(hù)管理方面的規(guī)定,按要求對(duì)車輛進(jìn)行日常檢查與定期維護(hù)保養(yǎng),保證車輛完好。

  4、卸料平臺(tái)邊緣須設(shè)置安全車擋;卸料平臺(tái)必須平整,卸料工作面向邊緣線方向應(yīng)有3%~5%的反坡;危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置安全警示標(biāo)志、警戒線、限速牌等?,F(xiàn)場(chǎng)指揮與司機(jī)間的作業(yè)指令聯(lián)絡(luò)信號(hào)確保準(zhǔn)確、無(wú)誤、可靠,須使用以色旗、手勢(shì)、哨子、通訊等工具進(jìn)行指揮聯(lián)絡(luò)。

  5、相關(guān)行業(yè)主管部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)石場(chǎng)、泥頭車的安全監(jiān)管和巡查力度,對(duì)石場(chǎng)內(nèi)是否存在非法采石、傾倒建筑垃圾和余泥渣土等非法情況進(jìn)行核實(shí)并依法作出處理,嚴(yán)厲打擊此類非法行為。加強(qiáng)對(duì)石場(chǎng)內(nèi)的碎石加工生產(chǎn)的安全檢查力度,督促企業(yè)認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,完善安全生產(chǎn)條件。加強(qiáng)對(duì)泥頭車的整治力度,規(guī)范泥頭車運(yùn)輸企業(yè)的管理,加強(qiáng)司機(jī)的安全培訓(xùn)教育,提升司機(jī)整體素質(zhì),強(qiáng)化運(yùn)輸過(guò)程及場(chǎng)內(nèi)卸料的安全管理,防止事故發(fā)生。

 

  深圳凱意達(dá)土石方工程有限公司“12·4”

  車輛傷害死亡事故調(diào)查組

  2017年12月16日