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深圳市嘉興寶利汽車服務(wù)有限公司“10·11”高處墜落死亡事故調(diào)查報告

2017年10月11日10時左右,龍崗區(qū)園山街道安良社區(qū)安興路7號深圳市嘉興寶利汽車服務(wù)有限公司(以下簡稱“嘉興寶利公司”)發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令493號)及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》(2015年修訂版)的有關(guān)規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立了由區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、龍崗公安分局、區(qū)交通局、園山街道辦組成的事故調(diào)查組,并邀請區(qū)檢察院參加,組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文同志擔(dān)任,副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察局派駐第三紀(jì)檢組熊忠強(qiáng)同志擔(dān)任。事故調(diào)查組對事故進(jìn)行了調(diào)查,情況如下:

  一、基本情況

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  嘉興寶利公司成立于2012年11月26日,住所:深圳市龍崗區(qū)橫崗街道安良社區(qū)安興路7號101,統(tǒng)一社會信用代碼:914403000578505081,法定代表人:曾世平,經(jīng)營范圍:二類機(jī)動車維修(大型貨車維修、小型車輛維修)。

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  防雨棚是嘉興寶利公司于2012年左右自行搭建。防雨棚位于維修車間前的消防通道處,防雨棚由兩段棚架連接組成(靠近嘉興寶利公司進(jìn)出口大門的棚架為1號棚;另一個為2號棚),總長31.4m,寬10m。其中1號棚架長為20m,棚頂彩鋼板距地面的高度為4.6m;2號棚架長11.4m,棚頂彩鋼板距地面的高度為3.97m。棚架棚頂分為兩層,上層為防雨篷布鋪設(shè)在棚架上弦,下層為壓型彩鋼板上釘?shù)鯍煸谂锛芟孪摇?/p>

  二、事故經(jīng)過及善后處理情況

  (一)事故經(jīng)過

  2017年10月11日上午9時左右,嘉興寶利公司鈑金工劉海輝帶領(lǐng)徒工李美男翻越公司二樓宿舍窗戶攀上公司修理車間前防雨棚頂,拆除違規(guī)搭建的防雨棚(該防雨棚是嘉興寶利公司于2012年安排劉海輝搭建)。拆除作業(yè)順序:拆除固定篷布的螺絲—翻卷篷布—移除篷布—完成防雨棚篷布層拆除—拆除彩鋼板—拆除棚架。在拆除部分固定篷布的螺絲后,劉海輝踩踏在防雨棚下層彩鋼板上繼續(xù)后續(xù)作業(yè)。在已發(fā)生一次彩鋼板踩空未遂事故的情況下未向嘉興寶利公司匯報危險、未采取任何防范措施繼續(xù)違章作業(yè)。

  2017年10月11日上午10時左右劉海輝踩踏在彩鋼板上,彩鋼板與拱架連接處因承載超重撕裂形成洞口,導(dǎo)致劉海輝從防雨棚頂墜落至地面(墜落高度4.6m),經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。

  (二)善后處理情況

  死者劉海輝,男,漢族,51歲,廣東興寧人,汽修廠鈑金工兼安全管理員。

  2017年10月13日,嘉興寶利公司與死者家屬簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》,一次性賠償死者家屬共計83萬元人民幣,該起事故善后賠償工作已妥善處理。

  三、應(yīng)急救援處置情況

  事故發(fā)生于2017年10月11日上午10時左右,事故發(fā)生后,現(xiàn)場人員立即將劉海輝送往醫(yī)院搶救,區(qū)安監(jiān)局接到園山街道安監(jiān)辦事故快報后,立即組織人員赴現(xiàn)場處理,對現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查取證,并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

  四、事故原因及性質(zhì)

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  劉海輝在拆除防雨棚作業(yè)過程中未采取相應(yīng)的安全防護(hù)措施,違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80—2016)中“高處作業(yè)人員應(yīng)按規(guī)定佩戴和使用高處作業(yè)安全防護(hù)用品、用具,并應(yīng)經(jīng)專人檢查”及“建筑施工高處作業(yè)前,應(yīng)對安全防護(hù)設(shè)施進(jìn)行檢查、驗(yàn)收,驗(yàn)收合格后方可進(jìn)行作業(yè)”的規(guī)定,導(dǎo)致事故發(fā)生。

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  1、嘉興寶利公司未制定防雨棚拆除方案、未安排專業(yè)人員進(jìn)行拆除施工、未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和安全技術(shù)交底。

  2、嘉興寶利公司未督促員工采取安全防護(hù)措施及按規(guī)程進(jìn)行拆除作業(yè),且未派專人在場進(jìn)行監(jiān)督。

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  經(jīng)過對事故原因的分析,該事故是一起因企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任主體不落實(shí)、安全管理不到位;作業(yè)人員違規(guī)冒險作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  五、相關(guān)部門履職情況

  該雨棚拆除作業(yè)工程量很小、臨時性強(qiáng),且事故發(fā)生突然,監(jiān)管難度大。事故主要原因在于企業(yè)未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

  六、事故責(zé)任分析及處理意見

 ?。ㄒ唬┧勒邉⒑]x在拆除作業(yè)過程中未采取安全防護(hù)措施,安全意識不足,在發(fā)生未遂事故后存在僥幸心理,仍不采取安全防護(hù)措施,不向嘉興寶利公司報告情況繼續(xù)違章作業(yè),導(dǎo)致事故的發(fā)生,應(yīng)承擔(dān)該起事故的直接責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,不予追究其責(zé)任。

  (二)嘉興寶利公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),安全管理不到位,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定對深圳市嘉興寶利汽車服務(wù)有限公司進(jìn)行處罰。

 ?。ㄈ┘闻d寶利公司主要負(fù)責(zé)人陳遠(yuǎn)彬,未認(rèn)真履行自身安全職責(zé),對本單位安全生產(chǎn)工作管理不力,其應(yīng)對事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定對深圳市嘉興寶利汽車服務(wù)有限公司主要負(fù)責(zé)人陳遠(yuǎn)彬進(jìn)行處罰。

  七、事故教訓(xùn)和整改措施

  1、嘉興寶利公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),開展針對本公司管理人員、員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),加強(qiáng)本公司管理人員、員工的安全意識;完善本公司安全管理制度,落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任。

  2、嘉興寶利公司在拆除施工前,應(yīng)編制施工組設(shè)計、安全專項施工方案,確保拆除施工安全。

  3、街道應(yīng)按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的要求,繼續(xù)深入開展安全生產(chǎn)檢查工作,嚴(yán)厲打擊各類安全生產(chǎn)違法行為,繼續(xù)督促企業(yè)加強(qiáng)安全管理人員、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法規(guī)知識的教育培訓(xùn),及時消除隱患,防止類似事故再次發(fā)生。

  深圳市嘉興寶利汽車服務(wù)有限公司“10·11”

  高處墜落死亡事故調(diào)查組

  2017年10月30