2017年3月20日7時(shí)10分左右，曙光建設(shè)有限公司在位于坂田街道第五園社區(qū)南坪快速與坂雪崗大道交匯處坂銀通道工程土建4標(biāo)C匝道P3-2墩柱發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）及《龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作(試行)》的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由龍崗區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會(huì)、龍崗公安分局、坂田街道辦組成的曙光建設(shè)有限公司“3·20”高處墜落死亡事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院、市交委參加，組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)劉少文同志擔(dān)任，副組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局副局長(zhǎng)王亮同志和區(qū)監(jiān)察局派駐第一紀(jì)檢副組長(zhǎng)李彬濤同志擔(dān)任。為盡快查明事故原因，事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查情況如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故相關(guān)單位情況

　　1、施工承包單位情況

　　曙光建設(shè)有限公司，成立于2013年09月09日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼9133108107865221XM，注冊(cè)地址浙江省溫嶺市太平街道三星大道158號(hào)1601室，注冊(cè)資本30068萬(wàn)元人民幣，為一人有限責(zé)任公司（內(nèi)資法人獨(dú)資），法定代表人為林作川，經(jīng)營(yíng)范圍為房屋建筑工程、市政公用工程、機(jī)電設(shè)備安裝工程、建筑裝修裝飾工程、地基與基礎(chǔ)工程、園林古建筑工程、消防設(shè)施工程施工；工業(yè)與民用建筑工程設(shè)計(jì)。擁有房屋建筑工程施工總承包特級(jí)、市政公用工程施工總承包一級(jí)、地基基礎(chǔ)工程專(zhuān)業(yè)承包一級(jí)、建筑機(jī)電安裝工程專(zhuān)業(yè)承包一級(jí)等建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)。取得了編號(hào)為（浙）JZ安許證字﹝2015﹞090192-20/1的建筑施工安全生產(chǎn)許可證，有效期2017年01月14日至2020年 01月13日。

　　2、監(jiān)理單位情況

　　深圳市東鵬工程建設(shè)監(jiān)理有限公司，成立于1993年4月23日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼914403001922234512，注冊(cè)地址深圳市鹽田區(qū)鹽田港海港大廈四樓402-410室，注冊(cè)資本300萬(wàn)元人民幣，為有限責(zé)任公司，法定代表人為李大山，經(jīng)營(yíng)范圍為工程監(jiān)理；工程造價(jià)咨詢；工程招標(biāo)代理；工程項(xiàng)目管理；建設(shè)項(xiàng)目可行性研究、投資估算、項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)、工程概算、預(yù)算、結(jié)算、決算、工程招標(biāo)標(biāo)底和投標(biāo)報(bào)價(jià)的編制與審核、工程造價(jià)監(jiān)控，提供有關(guān)工程造價(jià)信息資料業(yè)務(wù)。（以上項(xiàng)目需取得建設(shè)主管部門(mén)資質(zhì)證書(shū)后方可經(jīng)營(yíng)）。

　　（二）工程基本情況

　　坂銀通道工程建設(shè)單位為深圳市交通公用設(shè)施建設(shè)中心。主線全長(zhǎng)約10.74公里，沿線涉及福田、羅湖及龍崗三區(qū)。工程采用城市主干道標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，雙向六車(chē)道，設(shè)計(jì)車(chē)速50km/h。線路南起黃木崗立交北側(cè)，經(jīng)泥崗上步立交后以高架形式沿北環(huán)大道布線，并在現(xiàn)狀北環(huán)銀湖立交西側(cè)上跨北環(huán)大道，往北以隧道形式下穿金湖路，穿越金湖調(diào)蓄湖上庫(kù)后進(jìn)入雞公山，在雞公山范圍下穿下坪固體廢棄物填埋場(chǎng)、上跨廈深鐵路梅林隧道，出隧道后上跨南坪快速，向北接坂雪崗大道，止于環(huán)城南路路口。

　　2015年7月20日，曙光建設(shè)有限公司作為承包單位與深圳市交通公用設(shè)施建設(shè)中心簽訂了《坂銀通道工程土建4標(biāo)施工承包合同》（合同編號(hào)BYTD-sg-004）。坂銀通道工程土建4標(biāo)起止樁號(hào)K6+430~K7+600，施工內(nèi)容包括路基、土石方、高邊坡、管線加固橋、南坪拼寬橋、南坪立交橋、人行天橋、橋梁健康系統(tǒng)管線等，具體內(nèi)容以本標(biāo)段施工圖紙和工程量清單載明的工程施工內(nèi)容為準(zhǔn)。合同工期總?cè)諝v天數(shù)883天，合同價(jià)款為人民幣242013221.55元。承包人項(xiàng)目經(jīng)理為陳波（資格證書(shū)編號(hào)0085312），項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人為徐健崗，安全生產(chǎn)管理人員蔡木根。2016年11月22日，曙光建設(shè)有限公司因原項(xiàng)目經(jīng)理陳波離職，對(duì)項(xiàng)目經(jīng)理進(jìn)行了變更并于2016年12月9日通過(guò)深圳市交通公用設(shè)施建設(shè)中心同意（詳見(jiàn)深交建設(shè)函﹝2016﹞305號(hào)文件），目前坂銀通道工程土建4標(biāo)工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為夏傳軍（資格證書(shū)編號(hào)浙建安B﹝2016﹞0990908）。

　　2015年9月1日，坂銀通道工程土建4標(biāo)取得了開(kāi)工許可，于2015年開(kāi)工建設(shè)，計(jì)劃2017年12月31日完工。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后情況

　　（一）事故經(jīng)過(guò)

　　2017年3月20日6時(shí)30分， 曙光建設(shè)有限公司帶班組長(zhǎng)郜圣才安排劉玉超、肖世明、朱因海三人及一臺(tái)25t汽車(chē)吊車(chē)對(duì)C匝道P3-2墩柱的鋼模進(jìn)行拆除，并要求工人做好安全防護(hù)措施。肖世明、朱因海在佩帶好安全帽及系好防墜落安全帶后分別在P3-2墩柱的西南方向及北側(cè)方向開(kāi)始對(duì)鋼模螺栓拆除，他們拆除鋼模作業(yè)面距地面高度約8米。7時(shí)10分左右，當(dāng)劉玉超準(zhǔn)備從墩柱另一側(cè)準(zhǔn)備爬上去的時(shí)候，突然聽(tīng)到一聲巨響，發(fā)現(xiàn)朱因海從墩柱上摔下來(lái)，嘴巴、鼻孔均有流血，其安全帶還綁在鋼模上方，便馬上撥打了120急救電話，6分鐘左右，120急救人員趕到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)朱因海進(jìn)行搶救后宣布其已經(jīng)死亡?，F(xiàn)場(chǎng)有人撥打了110報(bào)警電話，坂田派出所民警到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查。

　　（二）善后處理情況

　　死者朱因海，男，漢族，1959年1月21日生，身份證號(hào)342825********4318，身份證住址安徽省安慶市太湖縣彌陀鎮(zhèn)圣跡村郝灣組36號(hào)。

　　2017年3月24日，曙光建設(shè)有限公司與死者朱因海的親屬簽訂了《賠償協(xié)議書(shū)》，賠償死者親屬人民幣112萬(wàn)元，事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2017年3月20日7時(shí)10分左右。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打了120急救電話及110報(bào)警電話。120急救人員也及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)受傷人員進(jìn)行了救治。坂田派出所民警接到電話后第一時(shí)間到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查。區(qū)安監(jiān)局接到坂田街道安監(jiān)辦的事故快報(bào)后，立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)處理，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證，并將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局及區(qū)應(yīng)急指揮中心，應(yīng)急救援處置無(wú)不當(dāng)之處。

　　四、事故原因與性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　1、安全帶斷裂是此次事故的直接原因。朱因海在墩柱上拆模時(shí)，因?yàn)榘踩珟蝗粩嗔?，從距離地面高度約8米處墜落，是造成此次事故的直接原因。

　　2、朱因海在使用安全帶進(jìn)行高處作業(yè)前，未對(duì)其自行保管的安全帶進(jìn)行檢查，違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第3.0.2條“建筑施工高處作業(yè)前，應(yīng)對(duì)安全防護(hù)設(shè)施進(jìn)行檢查、驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后方可進(jìn)行作業(yè)”及3.0.5條“高處作業(yè)人員應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用高處作業(yè)安全防護(hù)用品、用具，并應(yīng)經(jīng)專(zhuān)人檢查”規(guī)定。是造成此次事故的另一直接原因。

　　（二）間接原因

　　1、曙光建設(shè)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)，安全管理制度不健全、不規(guī)范，安全隱患排查治理不到位。經(jīng)查，該公司制定的高空作業(yè)安全操作規(guī)程不規(guī)范、不健全，沒(méi)有規(guī)定高空作業(yè)前應(yīng)對(duì)全防護(hù)用品等安全設(shè)施進(jìn)行檢查等內(nèi)容。

　　2、曙光建設(shè)有限公司對(duì)員工的教育培訓(xùn)不到位。經(jīng)查，該公司雖然制訂了《安全教育培訓(xùn)制度》，對(duì)員工進(jìn)行了三級(jí)安全教育及安全技術(shù)交底，但教育培訓(xùn)內(nèi)容及技術(shù)交底針對(duì)性不強(qiáng)，沒(méi)有針對(duì)各工種的特點(diǎn)采取相應(yīng)教育培內(nèi)容，以致員工對(duì)本崗位危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不全面。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的分析，曙光建設(shè)有限公司“3·20”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、相關(guān)部門(mén)履職情況

　　深圳市交通工程施工安全監(jiān)督站于2015年8月17日對(duì)坂銀通道工程4標(biāo)辦理了監(jiān)督登記手續(xù)，2015年9月8日對(duì)該項(xiàng)目建設(shè)、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等單位進(jìn)行了質(zhì)量與安全監(jiān)督交底，發(fā)放了監(jiān)督計(jì)劃通知書(shū)和工程監(jiān)督交底記錄，并制訂了監(jiān)督計(jì)劃安排，重點(diǎn)檢查以下內(nèi)容：參建單位建立和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)法規(guī)制度情況；依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備安全生產(chǎn)管理人員的情況；施工單位安全生產(chǎn)三類(lèi)人員和特種作業(yè)人員上崗資格情況；員工的安全教育培訓(xùn)情況、作業(yè)人員安全技術(shù)交底及風(fēng)險(xiǎn)告知；危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程安全專(zhuān)項(xiàng)施工技術(shù)方案的編制、審核、審批及專(zhuān)家評(píng)審論證、現(xiàn)場(chǎng)組織實(shí)施的情況；應(yīng)急救援預(yù)案的編制、審核、審批及演練情況；組織定期或不定期的安全生產(chǎn)檢查、及時(shí)排查治理生產(chǎn)安全事故隱患的情況；施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)設(shè)備的設(shè)置、使用及消防安全情況；勞動(dòng)防護(hù)用品配備和使用管理、安全防護(hù)用品進(jìn)場(chǎng)報(bào)驗(yàn)及安全防護(hù)用品臺(tái)賬建立情況、風(fēng)險(xiǎn)源識(shí)別、管理情況；機(jī)械設(shè)備管理等情況。

　　2015年第4季度至2017年第1季度，深圳市交通工程施工安全監(jiān)督站組織或協(xié)助召開(kāi)了共計(jì)9次防范重特大安全生產(chǎn)事故會(huì)議，組織了4期交通建設(shè)項(xiàng)目安全管理培訓(xùn)。針對(duì)坂銀通道工程4標(biāo)，深圳市交通工程施工安全監(jiān)督站開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查50次，組織安全協(xié)管單位現(xiàn)場(chǎng)檢查23次，共發(fā)出安全監(jiān)督文書(shū)65份（其中備忘書(shū)24份，抽查意見(jiàn)書(shū)35份，責(zé)令整改通知書(shū)5份，停工通知書(shū)1份）。

　　六、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)

　　（一）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　曙光建設(shè)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)，安全教育培訓(xùn)不到位，安全管理制度不健全、不規(guī)范，安全隱患排查治理不到位。經(jīng)查，該公司制定的高空作業(yè)安全操作規(guī)程不規(guī)范、不健全，沒(méi)有規(guī)定高空作業(yè)前應(yīng)對(duì)全防護(hù)用品等安全設(shè)施進(jìn)行檢查等內(nèi)容。該公司沒(méi)有按照安全隱患排查治理制度的要求在高處作業(yè)前組織人員對(duì)安全防護(hù)等安全設(shè)備進(jìn)行檢查、驗(yàn)收，導(dǎo)高事故發(fā)生。對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對(duì)曙光建設(shè)有限公司進(jìn)行行政處罰。

　　（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1、朱因海，安全意識(shí)淡薄，在使用安全帶進(jìn)行高處作業(yè)前，未對(duì)其自行保管的安全帶進(jìn)行檢查，未能發(fā)現(xiàn)安全帶處于不安全狀態(tài)，以致安全帶在使用過(guò)程中突然斷裂，對(duì)該起事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。鑒于朱因海在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

　　2、陳世鋒，曙光建設(shè)有限公司施工現(xiàn)場(chǎng)安全員，在高處作業(yè)前對(duì)安全防護(hù)用品等安全設(shè)施檢查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議由曙光建設(shè)有限公司依據(jù)規(guī)章制度對(duì)陳世鋒進(jìn)行內(nèi)部處理。

　　3、夏傳軍，曙光建設(shè)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理，其未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全管理不到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理不力，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定對(duì)夏傳軍進(jìn)行行政處罰。

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　　（一）曙光建設(shè)有限公司加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，抓好“三寶”、“四口”、“五臨邊”的安全防護(hù)，高處作業(yè)前對(duì)安全防護(hù)設(shè)施等進(jìn)行檢查，減少高處墜落和物體打擊事故損失，有效防范高處墜落事故。

　　（二）曙光建設(shè)有限公司應(yīng)從此次事故中吸取深刻教訓(xùn)，有針對(duì)性地開(kāi)展安全隱患排查整治工作，切實(shí)防止類(lèi)似事故重復(fù)發(fā)生。

　　（三）曙光建設(shè)有限公司應(yīng)加強(qiáng)從業(yè)人員的教育培訓(xùn)，堅(jiān)持開(kāi)展各種安全教育培訓(xùn)活動(dòng)，在拆除，拆卸、高處作業(yè)前，必須對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，使施工工人正確掌握操作程序和操作技能，提高工人安全意識(shí)。

　　曙光建設(shè)有限公司“3·20”

　　高處墜落死亡事故調(diào)查組

　　2017年4月25日