深圳市美好創(chuàng)億醫(yī)療科技有限公司“12·14”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查報(bào)告
2016年12月14日20時(shí)01分左右，深圳市美好創(chuàng)億醫(yī)療科技有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）及《龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作(試行)》的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由龍崗區(qū)總工會(huì)、龍崗公安分局、龍崗街道辦組成的深圳市美好創(chuàng)億醫(yī)療科技有限公司“12·14”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組，并邀請龍崗區(qū)檢察院參加，組長由區(qū)安監(jiān)局副局長王亮同志擔(dān)任。事故調(diào)查組聘請了相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員參與事故調(diào)查工作，調(diào)查情況如下：
一、事故單位基本情況
深圳市美好創(chuàng)億醫(yī)療科技有限公司，成立于2010年7月15日，注冊地址深圳市龍崗區(qū)龍崗街道寶龍社區(qū)寶龍六路3號新中橋工業(yè)園廠房A棟C101 B棟 C棟101、201、401，為有限責(zé)任公司（自然人投資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼914403005586534068，注冊資本人民幣6000萬元，法定代表人熊小川，目前有固定員工700人左右。經(jīng)營范圍：一類醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材、醫(yī)用電子產(chǎn)品的研發(fā)、生產(chǎn)及銷售；醫(yī)用植入金屬材料、高分子材料 、硅膠材料的加工及銷售；；精密模具、模具配件、五金產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、技術(shù)開發(fā)、加工裝配及銷售；機(jī)器設(shè)備、自動(dòng)化設(shè)備、自動(dòng)化系統(tǒng)軟硬件、醫(yī)療塑膠及硅膠制品、汽車塑膠及硅膠制品、勞動(dòng)防護(hù)用品、個(gè)人防護(hù)用品、紡織、皮革、毛皮制品、服飾、配飾、非家用紡織制成品、日用品、嬰童用品的研發(fā)、生產(chǎn)及銷售等。
二、事故經(jīng)過及善后情況
（一）事故經(jīng)過
2016年12月24日20時(shí)左右，注塑部準(zhǔn)備生產(chǎn)一款名為R629-718的產(chǎn)品，技術(shù)員楊華需要對24號注塑機(jī)進(jìn)行生產(chǎn)前調(diào)試工作，調(diào)試的目的是24號注塑機(jī)注射出來的產(chǎn)品要符合R629-718產(chǎn)品要求。
待調(diào)試的24號注塑機(jī)是一臺(tái)立式轉(zhuǎn)盤雙工位注塑機(jī)，企業(yè)編號24號，生產(chǎn)廠家為昆山百塑精密機(jī)械有限公司，設(shè)備型號V3-2R-200T（V代表為立式，R代表轉(zhuǎn)盤，2R代表轉(zhuǎn)盤上為雙工位，200T表示注塑機(jī)鎖模力為200t）。轉(zhuǎn)盤上有兩套相同的模具。
該注塑機(jī)有手動(dòng)和半自動(dòng)兩種工作模式。在手動(dòng)工作模式下，操作員必須在模具注射合模完成后啟動(dòng)按鈕，才能使轉(zhuǎn)盤旋轉(zhuǎn)，其余任何時(shí)間按啟動(dòng)按鈕均不會(huì)使轉(zhuǎn)盤發(fā)生旋轉(zhuǎn)。半自動(dòng)工作模式與手動(dòng)工作模式的區(qū)別為：當(dāng)操作員在模具注射合模過程中按啟動(dòng)按鈕時(shí)，注塑機(jī)在完成1個(gè)模具注塑動(dòng)作后，不需要再次按啟動(dòng)按鈕，轉(zhuǎn)盤便會(huì)自動(dòng)旋轉(zhuǎn)180°，完成雙模位置的轉(zhuǎn)換。半自動(dòng)工作模式下，按下操作按鈕到轉(zhuǎn)盤自動(dòng)旋轉(zhuǎn)會(huì)有一個(gè)時(shí)間差，該時(shí)間差即為產(chǎn)品的注射合模時(shí)間，在該時(shí)間差內(nèi)，轉(zhuǎn)盤上雙模處于靜止?fàn)顟B(tài)，操作員用手穿過安全光柵取出已注塑完成的產(chǎn)品。經(jīng)測試，事故發(fā)生時(shí)該產(chǎn)品注射合模時(shí)間約為9s。
從事發(fā)時(shí)視頻監(jiān)控錄像中可以看出，楊華通過一系列調(diào)試，將注塑機(jī)設(shè)置成半自動(dòng)工作模式。20時(shí)01分41秒，楊華在控制屏上進(jìn)行最后一次按鈕操作后，在注塑機(jī)正在注射過程中（模具處于靜止?fàn)顟B(tài)），突然從操作側(cè)穿過安全光柵，跨上轉(zhuǎn)盤進(jìn)入模具區(qū)域，蹲在模具與立柱之間觀察注射情況，此時(shí)，楊華已脫離安全光柵的保護(hù)。20時(shí)01分50秒，模具注射完畢，轉(zhuǎn)盤發(fā)生逆向180°旋轉(zhuǎn)，將楊華擠在模具與注塑機(jī)立柱之間?，F(xiàn)場生產(chǎn)主管見狀馬上撥打了120急救電話及110報(bào)警電話。10分鐘后，120救護(hù)人員趕到現(xiàn)場進(jìn)行檢查和急救，確認(rèn)楊華已經(jīng)死亡。
（二）善后處理情況
死者楊華，男，漢族，1983年2月26日出生，身份證號碼420822********5714，身份證地址：湖北省沙洋縣曾集鎮(zhèn)孫店村14-9號。
2016年12月23日，深圳市美好創(chuàng)億醫(yī)療科技有限公司與死者楊華的親屬簽訂了《工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書》，深圳市美好創(chuàng)億醫(yī)療科技有限公司在工傷保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上另行補(bǔ)償死者親屬人民幣29萬元，事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應(yīng)急救援處置情況
事故發(fā)生于2016年12月14日20時(shí)01分左右。事故發(fā)生后，現(xiàn)場立即有人撥打110及120電話。10分鐘后120急救車到達(dá)現(xiàn)場，醫(yī)務(wù)人員立即進(jìn)行檢查和急救，證實(shí)死者死亡。區(qū)安監(jiān)局于當(dāng)日20時(shí)50分時(shí)接街道安監(jiān)辦電話，立即組織值班人員赴現(xiàn)場，對事故單位進(jìn)行了查封，并將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局，應(yīng)急救援處置無不當(dāng)之處。
四、事故原因與性質(zhì)
（一）事故原因
經(jīng)查，發(fā)生事故的24號注塑機(jī)操作臺(tái)兩側(cè)安裝有安全光柵（見圖一），左、右側(cè)均設(shè)有兩個(gè)安全防護(hù)門（圖二），背側(cè)是一個(gè)固定式透明防護(hù)擋板。
?。▓D一）
?。▓D二）
經(jīng)現(xiàn)場試驗(yàn)，在注塑機(jī)轉(zhuǎn)盤轉(zhuǎn)動(dòng)過程中，如果左、右兩側(cè)安全防護(hù)門突然被打開或遮擋操作側(cè)安全光柵時(shí)，轉(zhuǎn)盤及注塑機(jī)會(huì)立即停止正在進(jìn)行中的動(dòng)作。將安全防護(hù)門聯(lián)鎖裝置復(fù)位、去除安全光柵遮擋物后，必須人工在控制屏上進(jìn)行手動(dòng)復(fù)位操作后，注塑機(jī)才能夠重新運(yùn)轉(zhuǎn)。當(dāng)注塑機(jī)在注射合模過程中，操作員用手或其他工具穿過安全光柵取出另一模具上的產(chǎn)品時(shí)，安全光柵被遮擋不會(huì)啟動(dòng)任何動(dòng)作，只有當(dāng)轉(zhuǎn)盤在旋轉(zhuǎn)過程中安全光柵被遮擋時(shí)，注塑機(jī)才會(huì)立即停止正在進(jìn)行中的動(dòng)作。為防止操作員在模具注射時(shí)（即轉(zhuǎn)盤處于靜止?fàn)顟B(tài)）穿越安全光柵，深圳市美好創(chuàng)億醫(yī)療科技有限公司《注塑機(jī)安全操作規(guī)范》（文件編號：SOP-OHS-017，2016年1月15日制訂）第4.1.3條及4.1.9條規(guī)定了“在取出模具內(nèi)產(chǎn)品時(shí)，必須將安全門打開從機(jī)臺(tái)安全門處取產(chǎn)品，嚴(yán)禁除安全門以外的任何地方將手伸進(jìn)模具內(nèi)取出產(chǎn)品”、“當(dāng)手及身體的一部分必須進(jìn)入模具內(nèi)時(shí)，必須將注塑機(jī)馬達(dá)關(guān)閉”?，F(xiàn)場試驗(yàn)結(jié)果表明，安全防護(hù)門電氣聯(lián)鎖裝置及安全光柵靈敏有效，均處于正常工作狀態(tài)。另外，注塑機(jī)還設(shè)有急停按鈕裝置、雙手操縱等安全防護(hù)裝置（圖三），在醒目位置也張貼了“請勿將頭、手等身體部位伸入”等安全警示標(biāo)志。
?。▓D三）
事故發(fā)生時(shí)，楊華在注塑機(jī)正在注射過程中，嚴(yán)重違反了深圳市美好創(chuàng)億醫(yī)療科技有限公司《注塑機(jī)安全操作規(guī)范》第4.1.9條“當(dāng)手或身體的一部分必須進(jìn)入到模具內(nèi)時(shí)，必須將馬達(dá)關(guān)閉”的規(guī)定，也無視注塑機(jī)上“快速移動(dòng)元件，勿將頭、手等身體部位伸入，以免發(fā)生壓傷危險(xiǎn)”安全警示標(biāo)志，在沒有關(guān)閉馬達(dá)的情況下，擅自穿過安全光柵（非安全門），跨上靜止的轉(zhuǎn)盤進(jìn)入模具區(qū)域，在靜止?fàn)顟B(tài)下安全光柵被遮擋不會(huì)啟動(dòng)任何動(dòng)作，當(dāng)楊華穿越安全光柵后，安全光柵的遮擋物消失，半自動(dòng)工作模式下，注塑機(jī)注射完成后轉(zhuǎn)盤自動(dòng)旋轉(zhuǎn)180°，將楊華擠在模具與注塑機(jī)立柱之間而使其死亡。該起事故是由于楊華嚴(yán)重違反注塑機(jī)安全操作規(guī)程，未按要求關(guān)閉設(shè)備電源狀態(tài)下進(jìn)入模具危險(xiǎn)區(qū)域，并脫離安全光柵保護(hù)所致。
經(jīng)查，深圳市美好創(chuàng)億醫(yī)療科技有限公司制訂了注塑機(jī)操作規(guī)范，并對注塑部員工進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)及考核工作。楊華于2014年9月19日入職，接受過公司新員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，并有通過培訓(xùn)考核記錄，入職后一直從事注塑技術(shù)員崗位，了解和掌握了注塑機(jī)的安全技術(shù)特性。深圳市美好創(chuàng)億醫(yī)療科技有限公司履行了法定安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
（二）事故責(zé)任與性質(zhì)
經(jīng)查，深圳市美好創(chuàng)億醫(yī)療科技有限公司通過了安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建工作，配備了安全管理人員，安全負(fù)責(zé)人及安全管理人員經(jīng)過培訓(xùn)考核，取得了安全資格證書；建立健全了安全生產(chǎn)責(zé)任制，制訂了各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度及注塑機(jī)等操作安全規(guī)程，編制了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并按要求組織了應(yīng)急演練?！蹲⑺軝C(jī)安全操作規(guī)程》也明確規(guī)定了“在注塑過程中，嚴(yán)禁將手、頭、工具等伸進(jìn)危險(xiǎn)區(qū)及當(dāng)手或身體的一部分必須進(jìn)入到模具內(nèi)時(shí)，必須將馬達(dá)關(guān)閉等內(nèi)容”；企業(yè)提供了注塑崗位員工楊華教育培訓(xùn)及考核合格記錄；注塑機(jī)上醒目位置也設(shè)置了“快速移動(dòng)元件，勿將頭、手等身體部位伸入，以免發(fā)生壓傷危險(xiǎn)”安全警示標(biāo)志，事故發(fā)生時(shí)注塑機(jī)安全防護(hù)門及安全光柵處于有效狀態(tài)。事故發(fā)生后，深圳市美好創(chuàng)億醫(yī)療科技有限公司第一時(shí)間撥打了120急救電話對傷者進(jìn)行了搶救，在楊華搶救無效死亡后，對善后工作也及時(shí)進(jìn)行了處置。
調(diào)查組認(rèn)定深圳市美好創(chuàng)億醫(yī)療科技有限公司在此次事故中履行了安全生產(chǎn)職責(zé)，深圳市美好創(chuàng)億醫(yī)療科技有限公司“12·14”機(jī)械傷害死亡事故是因楊華嚴(yán)重違反注塑機(jī)安全操作規(guī)程，未按要求關(guān)閉設(shè)備電源狀態(tài)下進(jìn)入模具危險(xiǎn)區(qū)域，并脫離安全光柵保護(hù)所致，是一起屬于死者負(fù)全部責(zé)任的生產(chǎn)安全事故。
四、事故處理意見
調(diào)查組認(rèn)為該起事故是由于楊華嚴(yán)重違章操作，在未將設(shè)備電源關(guān)閉后，無視安全警示標(biāo)志便進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域被模具擠壓致死，對事故的發(fā)生負(fù)全部責(zé)任。鑒于楊華在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。
五、事故教訓(xùn)與防范措施
深圳市美好創(chuàng)億醫(yī)療科技有限公司應(yīng)加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，將該起事故納入企業(yè)培訓(xùn)教材，組織員工定期進(jìn)行安全教育，進(jìn)一步增強(qiáng)員工的安全意識。
深圳市美好創(chuàng)億醫(yī)療科技有限公司“12·14”
機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組
2017年1月23日