2017年2月9日凌晨4時許，位于龍崗區(qū)坪地街道坪西中路18號A棟108的深圳市龍崗區(qū)坪地李平輪胎店發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成1人死亡。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）、《火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定》（中華人民共和國公安部令第121號）及《龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作(試行)》的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立由龍崗區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、龍崗公安分局、龍崗消防監(jiān)督管理大隊、坪地街道辦組成的深圳市龍崗區(qū)坪地李平輪胎店 “2·09”火災(zāi)事故調(diào)查組，并邀請龍崗區(qū)檢察院參加，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔(dān)任，副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長王亮、龍崗公安分局副局長歐偉國、區(qū)監(jiān)察局派駐第六紀(jì)檢監(jiān)察組組長葉志擔(dān)任。事故調(diào)查組調(diào)查情況如下：

　　一、 基本情況

　　（一）深圳市龍崗區(qū)坪地李平輪胎店基本情況

　　深圳市龍崗區(qū)坪地李平輪胎店，經(jīng)營場所位于深圳市龍崗區(qū)坪地街道坪西中路18號A棟108，該店成立于2012年11月29日，辦理了個體工商戶營業(yè)執(zhí)照，登記經(jīng)營者為李裕平，統(tǒng)一社會信用代碼為92440300MA5JWLXG6W，注冊號為44030708440288。

　　（二）起火出租屋的基本情況

　　起火出租屋為臨時建筑,位于坪地街道坪西社區(qū)坪西中路18號A棟108(原坪西村委辦公大樓),為深圳市坪西股份合作公司集體物業(yè),是該股份合作公司于1993年搭建, 為單層鐵皮棚屋頂磚混結(jié)構(gòu)，面積約40平方米，該處臨時建筑物屬歷史遺留建筑。

　　該出租屋二房東為馮曉林(男,36歲,廣東豐順人，身份證號碼:441423********3339)于2008年從坪西股份合作公司承租該出租屋，承租后再轉(zhuǎn)租他人，當(dāng)時租期為8年。到2015年10月30日，馮曉林再次與深圳市坪西股份合作公司續(xù)簽了租賃合同,租期為六年。

　　2012年11月，深圳市龍崗區(qū)坪地李平輪胎店經(jīng)營者李裕平向馮曉林承租了位于坪地街道坪西社區(qū)坪西中路18號的108號臨街鋪面，2014年李裕平又向承租了108號鋪面隔壁的109臨街鋪面，兩間鋪面積共約40平方米,由用作經(jīng)營輪胎店，屬于三小場所。承租后，李裕平把108號鋪面用來存放輪胎，109號鋪面用磚頭和玻璃間隔為兩間，前面作為車間，用來賣輪胎、修補(bǔ)輪胎；后面一間用來休息,并配有冰箱、床、衣柜茶桌等物品，起火時該間房內(nèi)居住有一人(曾梅英),為李裕平岳母（據(jù)曾梅英女兒陳瓊花反映其母親患有晚期胃癌，雙目已失明，現(xiàn)年83歲）。

　　二、事故經(jīng)過及人員受傷和直接財產(chǎn)損失、善后情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2017年2月9日凌晨4時許，住在坪地街道坪西中路18號113的個體戶莊加橋當(dāng)時正在睡覺，突然被一陣“蹦蹦”響的聲音吵醒了，于是他就起床到外面察看，看到距他家一百多米的一家輪胎店冒很大的煙，于是就打了報警電話，并給輪胎店的老板李裕平打了電話。李裕平接到電話后馬上趕往店鋪，到達(dá)現(xiàn)場后他看到自己店里住人那間房已經(jīng)起了很大的火，火從里面往外燒。當(dāng)時，公安民警已經(jīng)到場，李裕平想沖進(jìn)店內(nèi)救他的岳母(曾梅英)，但被民警攔住了。后來消防隊到場滅火，大約10分鐘左右火被撲滅了，消防隊員從店鋪內(nèi)搜救出李裕平的岳母(曾梅英)，經(jīng)確認(rèn)已死亡。

　　（二）事故造成的人員傷亡和直接財產(chǎn)損失情況

　　火災(zāi)造成該店內(nèi)的家具、電器、生活用品、機(jī)械設(shè)備等被燒毀、燒損，室內(nèi)裝修被燒損、煙熏，過火面積約8平方米，直接財產(chǎn)損失14675元，居住在店內(nèi)的曾梅英（女，83歲，廣東省五華縣人，身份證號碼：441424********0782）死亡。

　　（三）善后處理情況

　　死者曾梅英是深圳市龍崗區(qū)坪地李平輪胎店經(jīng)營者李裕平（事故責(zé)任人之一）的岳母，曾梅英的獨(dú)生女陳瓊花是李裕平的妻子，故不存在賠償?shù)膯栴}。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2017年2月9日凌晨4時許。事故發(fā)生后，現(xiàn)場立即有人撥打110報警電話。2017年2月9日04時06分，深圳市公安局指揮中心接到報警稱位于龍崗區(qū)坪地街道坪西中路18號李平輪胎店發(fā)生火災(zāi)事故，市公安局指揮中心接警后，立即調(diào)動龍崗區(qū)消防大隊坪地中隊前往撲救，共出動消防車4輛，消防員15人到場實施救援行動，火災(zāi)于04時40分被撲滅，過火面積約為8平方米，從店鋪內(nèi)搜救出一名女性老人，經(jīng)確認(rèn)已死亡。應(yīng)急救援處置無不當(dāng)之處。

　　四、事故原因與性質(zhì)

　　火災(zāi)事故技術(shù)原因分析：起火部位位于店內(nèi)床鋪北側(cè)中部下方蚊香盒處,起火原因為蚊香引燃床上用品等可燃物引起。詳見：深圳市公安局龍崗分局消防監(jiān)督管理大隊《火災(zāi)事故認(rèn)定書》深公龍消火認(rèn)字[2017]第0004號。

　　（一）直接原因

　　1、死者使用蚊香未盡到安全注意義務(wù)，蚊香與可燃物太接近，導(dǎo)致火災(zāi)事故發(fā)生；

　　2、違規(guī)“三合一”住人。李裕平承租坪地街道坪西中路18號的108、109號兩間鋪面后， 108號鋪面用來存放輪胎，將109號鋪面用磚頭和玻璃間隔為兩間，前面作為車間，用來賣輪胎、修補(bǔ)輪胎；后面一間設(shè)置住宿部位，安排其岳母曾梅英居住在此處，并配有冰箱、床、衣柜茶桌等物品，形成了生產(chǎn)、儲存、居住“三合一”場所，導(dǎo)致火災(zāi)事故發(fā)生并造成嚴(yán)重傷亡后果。

　　（二）間接原因

　　1、馮曉林，該出租屋二房東，在知曉承租人李裕平改變出租建筑物的使用功能和結(jié)構(gòu)存在火災(zāi)隱患的情況，沒有督促承租人整改;也沒有及時報告公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)或者公安派出所。

　　2、蕭信光，坪地街道坪西社區(qū)工作站安全巡查隊隊長，負(fù)責(zé)發(fā)生事故出租屋的消防安全巡查工作。蕭信光分別于2015年6月、9月、12月;2016年4月、11月對深圳市龍崗區(qū)坪地李平輪胎店進(jìn)行過五次檢查,均發(fā)現(xiàn)該店存在住人問題并要求經(jīng)營者李裕平整改。但在當(dāng)事人沒有整改的情況下，依據(jù)有關(guān)規(guī)定，蕭信光本應(yīng)向工作站上報，并及時移交公安消防、安監(jiān)或相關(guān)執(zhí)法部門查處。但蕭信光在后續(xù)的向上級報送的“三小場所”專項整治工作臺帳中均報該場所已整改。

　　3、坪西社區(qū)工作站消防安全責(zé)任意識不強(qiáng)，履行消防安全職責(zé)不到位，消防安全和安全生產(chǎn)的宣傳教育工作落實不到位。沒有嚴(yán)格把關(guān)“三小場所”消防安全整治標(biāo)準(zhǔn)，沒有核查“三小場所”專項整治工作臺帳，對報送工作流于形式。

　　4、坪地派出所消防指導(dǎo)社區(qū)開展消防管理工作不力；對轄區(qū)內(nèi)出租屋的消防安全監(jiān)管存在漏洞，對“三合一”三小場所整治力度不夠。

　　5、坪地街道辦消防安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，對有關(guān)部門整治火災(zāi)事故隱患存在檢查不深入、監(jiān)督不得力、執(zhí)法不嚴(yán)等問題失察，對社會和群眾的消防安全知識教育宣傳不夠。

　　（三）事故性質(zhì)

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：深圳市龍崗區(qū)坪地李平輪胎店“2·09”火災(zāi)事故是一起責(zé)任事故。

　　五、相關(guān)部門履職情況

　　（一）坪地街道辦履職情況

　　1、基本情況。2016年以來，坪地街道辦先后組織開展了粉塵涉爆企業(yè)、“三小”場所、加油站、危險化學(xué)品企業(yè)、人員密集場所、余泥渣土受納場、環(huán)保油等系列專項整治行動，年豐社區(qū)火災(zāi)隱患重點地區(qū)整治順利通過區(qū)驗收，全力推進(jìn)“倒推式”執(zhí)法監(jiān)管及企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理，加強(qiáng)隱患排查整治系統(tǒng)建設(shè)，認(rèn)真開展各類安全知識培訓(xùn)，推動經(jīng)營者主體責(zé)任落實。特別是把“三小”場所作為安全監(jiān)管的重點，調(diào)整優(yōu)化安全監(jiān)管網(wǎng)格，充實了131名安全專職網(wǎng)格員，并投入165萬元對各社區(qū)“三小”場所進(jìn)行全面整治。

　　2、工作中存在的問題和不足。坪地街道黨工委、辦事處沒有真正把“一崗雙責(zé)”壓實壓細(xì)，排查整治有盲區(qū)和死角，安全巡查網(wǎng)格員管理存在漏洞，經(jīng)營者主體責(zé)任沒有落到實處，安全教育存在缺失，沒有盡到保一方平安的職責(zé)。一是對區(qū)委、區(qū)政府關(guān)于全力守住安全底線的要求認(rèn)識不深、重視不足。二是安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位。三是對三小場所的整治標(biāo)準(zhǔn)沒有做到從高從嚴(yán)。四是安全巡查隊伍建設(shè)存在薄弱環(huán)節(jié)。五是安全教育宣傳方式單一、效果不明顯。六是隱患排查整治力度不夠。

　　（二）坪地派出所履職情況

　　1、基本情況。根據(jù)龍崗區(qū)進(jìn)一步加強(qiáng)城區(qū)安全工作實施細(xì)則深龍府辦[2013]37號第二十六條(第十三)和派出所消防監(jiān)督管理職責(zé),坪地派出所依法對社區(qū)工作站日常開展“三小場所”火災(zāi)隱患排查整治行動進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo),定期組織社區(qū)安全巡查隊開展消防法律法規(guī)知識及“三小場所”整治標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)工作,并參加街道辦組織的統(tǒng)一專項整治行動; 2015.12.26-2016.12.25共檢查“三小場所”121家,發(fā)現(xiàn)隱患197處,整改隱患195處,臨時查封49家,下發(fā)責(zé)令限期改正通知書72份;(其中坪西社區(qū)檢查16家, 下發(fā)責(zé)令限期改正通知書4份, 臨時查封12家)。

　　2、工作中存在的問題和不足。沒有完全結(jié)合轄區(qū)“三小場所”數(shù)量龐大的實際情況，積極采取行之有效的整治排查措及時消除存在火災(zāi)隱患。坪地派出所消防指導(dǎo)社區(qū)開展消防管理工作不力，對轄區(qū)內(nèi)出租屋的消防安全監(jiān)管存在漏洞，對“三合一”場所整治不夠徹底，對社區(qū)日常開展“三小場所”整治工作上業(yè)務(wù)指導(dǎo)還存在盲區(qū)和不足,配合街道開展執(zhí)法工作力度不強(qiáng)。

　　（三）坪西社區(qū)工作站履職情況

　　1、職責(zé)要求。根據(jù)《龍崗區(qū)進(jìn)一步加強(qiáng)城區(qū)安全工作1+3文件匯編》第五章街道與社區(qū)安全監(jiān)管責(zé)任的劃分第十七條的規(guī)定：社區(qū)對安全生產(chǎn)違法行為和事故隱患承擔(dān)安全管理責(zé)任。社區(qū)應(yīng)通過安全巡查發(fā)現(xiàn)安全隱患和安全生產(chǎn)違法行為，通過宣傳教育及其他手段督促整改；如當(dāng)事人拒絕整改，報街道有關(guān)部門采取執(zhí)法監(jiān)管措施。第十八條：社區(qū)應(yīng)建立安全巡查隊伍，并充分調(diào)動利用其他協(xié)管員隊伍，整合資源，統(tǒng)一調(diào)配，按照網(wǎng)格化模式加強(qiáng)管理，及時發(fā)現(xiàn)和上報安全隱患和安全生產(chǎn)違法行為。

　　第七章“三小場所”等突出問題的責(zé)任劃分第二十六條第（二）條：社區(qū)應(yīng)經(jīng)常性組織“三小”場所安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全違法行為和安全隱患后及時督促整改，對拒不整改的，報街道辦召集各職能部門研究查處；對重大火災(zāi)隱患和消防違法行為、重大生產(chǎn)安全隱患和違法行為，應(yīng)及時移交公安消防、安監(jiān)或相關(guān)執(zhí)法部門查處，社區(qū)承擔(dān)管理責(zé)任。

　　2、基本情況。坪地社區(qū)工作站工作人員蕭信光分別于2015年6月、9月、12月;2016年4月、11月對深圳市龍崗區(qū)坪地李平輪胎店進(jìn)行過五次檢查,均發(fā)現(xiàn)該店存在住人問題并要求經(jīng)營者李裕平整改。但在當(dāng)事人沒有整改的情況下，依據(jù)有關(guān)規(guī)定，蕭信光本應(yīng)向工作站上報，并及時移交公安消防、安監(jiān)或相關(guān)執(zhí)法部門查處。但蕭信光在后續(xù)的向上級報送的“三小場所”專項整治工作臺帳中均報該場所已整改。分管安全工作的社區(qū)工作站副站長劉超先同志、工作站站長蕭偉平同志工作責(zé)任心不強(qiáng)，履職不到位，沒有嚴(yán)格把關(guān)“三小場所”專項整治工作臺帳的報送，對報送工作流于形式，對下屬管理不嚴(yán)。

　　3、工作中存在的問題和不足。坪地社區(qū)工作站工作人員雖有數(shù)次到該場所進(jìn)行安全巡查和宣傳教育并要求當(dāng)事人整改，但當(dāng)事人沒有整改的情況下，坪地社區(qū)工作站沒有報送到有關(guān)部門采取執(zhí)法監(jiān)管措施。

　　六、事故責(zé)任分析及處理意見

　　（一）對事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1、李裕平，深圳市龍崗區(qū)坪地李平輪胎店經(jīng)營者，擅自改變建筑物使用功能和結(jié)構(gòu), 李裕平承租坪地街道坪西中路18號的兩間鋪面后，把其中一間鋪面用來存放輪胎，另一間鋪面用磚頭和玻璃間隔為兩間，前面作為車間，用來賣輪胎、修補(bǔ)輪胎；后面一間設(shè)置住宿部位，安排其岳母曾梅英居住在此處，并配有冰箱、床、衣柜茶桌等物品，形成了生產(chǎn)、儲存、居住“三合一”場所，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。李裕平對該起事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，目前李裕平已被龍崗公安分局以涉嫌重大責(zé)任事故罪依法刑事拘留。

　　2、馮曉林，該出租屋二房東，在知曉承租人李裕平改變出租建筑物的使用功能和結(jié)構(gòu)存在火災(zāi)隱患的情況，沒有督促承租人整改;也沒有及時報告公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)或者公安派出所，對事故的發(fā)生應(yīng)承擔(dān)管理責(zé)任，目前馮曉林已被龍崗公安分局以涉嫌重大責(zé)任事故罪依法刑事拘留。

　　3、蕭信光，坪地街道坪西社區(qū)工作站安全巡查隊隊長，負(fù)責(zé)發(fā)生事故出租屋的消防安全巡查工作。蕭信光分別于2015年6月、9月、12月;2016年4月、11月對深圳市龍崗區(qū)坪地李平輪胎店進(jìn)行過五次檢查,均發(fā)現(xiàn)了住人問題，雖督促經(jīng)營者整改，開具整改文書并報告了社區(qū)工作站分管副站長劉超先，但在屢次督促整改無效的情況下，仍然在《“三小”場所專項整治工作臺帳》“整治結(jié)果”欄中將該店鋪標(biāo)識為“綠”（不存在安全隱患），未將該問題及時移送公安消防部門進(jìn)行查處，間接導(dǎo)致亡人事故的發(fā)生，對此負(fù)有直接責(zé)任。目前蕭信光已被龍崗公安分局以涉嫌重大責(zé)任事故罪依法刑事拘留。建議由區(qū)監(jiān)察部門對其黨紀(jì)立案調(diào)查。

　　4、劉超先，坪地街道坪西社區(qū)工作站副站長。作為社區(qū)工作站“三小”場所消防安全工作負(fù)責(zé)人。在接到蕭信光關(guān)于“李平輪胎店”違規(guī)住人安全隱患且屢次督促整改無效的報告后，雖實地核查并督促整改，但在明知該處安全隱患未排除的情況下，仍默許蕭信光在《“三小”場所專項整治工作臺帳》將該店鋪“整治結(jié)果”標(biāo)識為“綠” （不存在安全隱患），致使該消防隱患未及時查處。工作責(zé)任心不強(qiáng)、對巡查隊伍疏于管理，履職不到位，對此負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)監(jiān)察部門對其立案調(diào)查。

　　5、坪地街道坪西社區(qū)工作站站長。作為社區(qū)工作站站長，負(fù)責(zé)社區(qū)工作站全面工作。在接到關(guān)于社區(qū)“三小”場所消防安全隱患情況的報告后，沒有立行立改；對《“三小”場所專項整治工作臺帳》填報工作未認(rèn)真檢查、督促，對瞞報情況不掌握，致使該消防隱患未及時查處。工作責(zé)任心不強(qiáng)、履職不到位，對此負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)監(jiān)察部門對其立案調(diào)查。

　　（二）對相關(guān)責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1、坪西社區(qū)工作站消防安全責(zé)任意識不強(qiáng)，履行消防安全職責(zé)不到位，消防安全和安全生產(chǎn)的宣傳教育工作落實不到位。雖然發(fā)現(xiàn)了店鋪違規(guī)住人的問題，但未有依照有關(guān)法律法規(guī)、文件的要求落實整治并上報。建議責(zé)令坪西社區(qū)工作站向坪地街道辦事處作出書面檢查。

　　2、坪地街道辦消防安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有落實到位，對有關(guān)部門整治火災(zāi)事故隱患存在檢查不深入、監(jiān)督不得力、執(zhí)法不嚴(yán)等問題失察，對社會和群眾的消防安全知識教育宣傳不夠。建議責(zé)令坪地街道辦就“三小場所”消防安全工作做出書面檢查。

　　3、坪地派出所。要進(jìn)一步加強(qiáng)對轄區(qū)消防安全工作的指導(dǎo)和監(jiān)督；落實與街道及社區(qū)的聯(lián)動，增強(qiáng)執(zhí)法力量，加大執(zhí)法查處力度。

　　七、防范措施建議

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步落實好消防安全責(zé)任制。事故的發(fā)生，暴露了街道辦和有關(guān)部門消防安全責(zé)任制落實不夠到位、事故單位消防安全意識淡薄等問題。各級各部門認(rèn)真吸取血的教訓(xùn)，提高對消防安全管理工作重要性和緊迫性的認(rèn)識，正確處理好經(jīng)濟(jì)發(fā)展與安全生產(chǎn)的關(guān)系，落實政府監(jiān)管和企業(yè)主體責(zé)任。

　?。ǘ┪〗逃?xùn)，舉一反三，進(jìn)一步加大整治力度?！?·09”火災(zāi)事故的發(fā)生，暴露了“三小場所”消防安全監(jiān)管方面的漏洞，尤其是對小門店違規(guī)住人的問題監(jiān)管不到位、措施不得力的問題突出。各街道及相關(guān)職能部門要采取得力措施，立即依法對轄區(qū)內(nèi)門店違規(guī)住人的行為進(jìn)行全面清理，徹底整治轄區(qū)內(nèi)的“三合一”的現(xiàn)象。

　?。ㄈ┙⒙?lián)動執(zhí)法機(jī)制，加大日常監(jiān)督管理力度，各有關(guān)職能部門要進(jìn)一步明確責(zé)任，既要各司其職，履行好法規(guī)賦予的監(jiān)管職責(zé)，又要相互密切配合，及時互通信息，開展聯(lián)合執(zhí)法，對存在違章建筑、非法經(jīng)營和有嚴(yán)重安全隱患等問題的單位，屬于本單位職能的，要立即查處，不屬于本單位職能的，要及時告知有關(guān)部門進(jìn)行查處，徹底消除監(jiān)管的真空地帶，以實現(xiàn)有效監(jiān)管，防止類似事故的發(fā)生。同時，通過完善舉報制度，發(fā)動和鼓勵社會力量對安全隱患和非法經(jīng)營進(jìn)行監(jiān)督。

　　（四）加強(qiáng)消防安全、安全生產(chǎn)法律法規(guī)知識的宣傳教育和培訓(xùn)工作，提高全民消防安全意識，重點是提高“三小場所”業(yè)主、經(jīng)營者的安全意識。充分利用廣播、電視、報刊、墻報宣傳專欄和發(fā)放資料、召開會議、舉辦培訓(xùn)班及講座等多種形式，積極推進(jìn)經(jīng)營單位、企業(yè)安全文化建設(shè)，普及消防安全知識，掌握自救逃生技能，提高全民安全防范意識，形成“關(guān)注消防安全，珍惜寶貴生命”的社會氛圍。

　　深圳市龍崗區(qū)坪地李平輪胎店“2·09”

　　火災(zāi)事故調(diào)查組

　　2017年3月17日