2016年12月17日3時(shí)50分左右，深圳市宏盛廣告有限公司在雙龍地鐵站拆除廣告牌時(shí)發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號(hào)）及《龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作(試行)》的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立由龍崗區(qū)總工會(huì)、龍崗公安分局、區(qū)城管局、龍崗街道辦組成的深圳市宏盛廣告有限公司“12·17”高處墜落死亡事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)龍崗區(qū)檢察院參加，組長由區(qū)安監(jiān)局副局長王亮同志擔(dān)任，對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查工作。調(diào)查情況如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故相關(guān)單位情況

　　1、深圳市地鐵三號(hào)線投資有限公司，成立于2004年04月09日，注冊(cè)地址深圳市福田區(qū)福中一路1016號(hào)地鐵大廈27-31層，注冊(cè)資本150000萬元人民幣，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼9144030076048364X8，為有限責(zé)任公司(外商投資企業(yè)投資)，法定代表人為肖世雄，經(jīng)營范圍：軌道交通項(xiàng)目的籌劃、建設(shè)、經(jīng)營、開發(fā)和綜合利用；地鐵資源和地鐵物業(yè)的綜合開發(fā)。

　　2、深圳雅仕維廣告有限公司，成立于2004年03月17日，注冊(cè)地址深圳市福田區(qū)車公廟天安創(chuàng)新科技廣場A603A，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91440300760450944Y，公司類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股的法人獨(dú)資)，注冊(cè)資本100萬元人民幣，法定代表人為林德興，經(jīng)營范圍為設(shè)計(jì)、制作、發(fā)布、代理國內(nèi)外各類廣告業(yè)務(wù)；投資咨詢，貿(mào)易信息咨詢，企業(yè)管理咨詢，企業(yè)形象策劃（廣告除外）；企業(yè)管理軟件的開發(fā)，轉(zhuǎn)讓自研產(chǎn)品，并提供相關(guān)的技術(shù)咨詢和服務(wù)。

　　3、深圳市宏盛廣告有限公司，成立于2013年3月21日，注冊(cè)地址深圳市羅湖區(qū)黃貝街道羅芳南路大澎花園景芳閣318，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91440300064984547U，公司類型為有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本100萬元人民幣，法定代表人為高明軍，經(jīng)營范圍為從事廣告業(yè)務(wù)；投資興辦實(shí)業(yè)；投資咨詢；市場營銷、禮儀、展覽展示策劃；國內(nèi)貿(mào)易。

　　（二）工程基本情況

　　大運(yùn)會(huì)期間，龍崗區(qū)政府要求深圳市地鐵三號(hào)線投資有限公司在雙龍站端口處設(shè)立廣告牌用于大運(yùn)會(huì)宣傳。2011年8月17日，深圳市地鐵三號(hào)線投資有限公司與深圳雅仕維廣告有限公司簽訂了《深圳地鐵龍崗線雙龍站單面固定廣告牌開發(fā)及經(jīng)營合同》，委托深圳雅仕維廣告有限公司開發(fā)及經(jīng)營深圳地鐵龍崗線雙龍站端口處廣告牌。合同約定：廣告牌的開發(fā)及經(jīng)營有效期為2011年7月1日至2017年12月31日，期間如因廣告牌引起的安全事故（包括但不限于廣告牌脫落、墜落致第三人或財(cái)物損傷等）由深圳雅仕維廣告有限公司負(fù)責(zé)并承擔(dān)相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失。

　　深圳雅仕維廣告有限公司與深圳市地鐵三號(hào)線投資有限公司簽訂《深圳地鐵龍崗線雙龍站單面固定廣告牌開發(fā)及經(jīng)營合同》后，在雙龍站端口處設(shè)立了長5m、寬12.4m，總面積為62m²的單面固定廣告牌（以下簡稱“廣告牌”）用于廣告經(jīng)營及使用，廣告牌距離地面高度約12m。2016年，深圳雅仕維廣告有限公司在檢查中發(fā)現(xiàn)雙龍站廣告牌存在生銹老化現(xiàn)象，并考慮到地鐵三號(hào)線延長線要開工建設(shè)，經(jīng)與深圳市地鐵三號(hào)線投資有限公司協(xié)商，決定將該廣告牌拆除。2016年11月，深圳雅仕維廣告有限公司與深圳市宏盛廣告有限公司簽訂了《廣告牌拆除合同》，合同約定廣告牌拆卸費(fèi)用為人民幣3.5萬元，首付1.75萬元，尾款待廣告牌拆除后通過甲方驗(yàn)收后再支付，施工期間造成的各種事故包括人身傷亡事故由深圳市宏盛廣告有限公司負(fù)責(zé)并承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

　　深圳市宏盛廣告有限公司法定代表人高明軍承接廣告牌拆除工程后，將該工程轉(zhuǎn)包給楊海喜個(gè)人，雙方未簽訂有關(guān)廣告牌拆除合同，僅口頭約定廣告牌拆除費(fèi)用為1萬元，拆除完畢后再支付費(fèi)用。

　　楊海喜承攬廣告牌拆除工程后，于2016年12月16日找到做散工的伍斌，讓他找?guī)讉€(gè)工人來拆除廣告牌，雙方口頭談妥拆除廣告牌的廢鐵料由伍斌他們來變賣作為拆除廣告牌的工錢。伍斌便找來成益良、劉校成、唐升竹、陳龍軍、陳善軍共6人臨時(shí)組成廣告牌拆除隊(duì)伍。另外，楊海喜又以1000元價(jià)格臨時(shí)找來吊車司機(jī)黃余錦協(xié)助伍斌等人拆除廣告牌，黃余錦執(zhí)有無錫市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局核發(fā)的Q8（流動(dòng)式起重機(jī)司機(jī)）特種設(shè)備作業(yè)人員資格證，證件編號(hào)為440881199307242237，證件有效期為2016年4月5日至2020年4月4日。

　　二、事故經(jīng)過及善后情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2016年12月16日23時(shí)左右，高明軍、楊海喜與伍斌拆除隊(duì)、吊車司機(jī)黃余錦來到地鐵三號(hào)線雙龍站準(zhǔn)備拆除廣告牌。經(jīng)過高明軍與地鐵三號(hào)線協(xié)調(diào)后，確定廣告牌拆除時(shí)間從12月17日凌晨1時(shí)開始。在等待開工時(shí)間內(nèi)，楊海喜召集了伍斌等人開了個(gè)臨時(shí)會(huì)議，交代了開工的注意事項(xiàng)，對(duì)廣告牌的拆除工作也進(jìn)行了分工：成益良、陳善軍、劉校成在上面將廣告牌切割成小塊，伍斌、陳龍軍、唐升竹在地面將小塊廣告牌搬到車上，楊海喜用對(duì)講機(jī)負(fù)責(zé)指揮起吊工作。

　　12月17日1時(shí)，楊海喜將廣告牌的電源關(guān)閉后，便安排黃余錦用吊車吊籃（車牌為粵BY3132，車輛類型為重型專項(xiàng)作業(yè)車）將負(fù)責(zé)廣告牌切割的成益良、陳善軍、劉校成3人升到廣告牌旁地鐵橋墩上。成益良將廣告牌切割成小塊（面積約3×2m），陳善軍與劉校成再將小塊廣告牌用帶子固定在吊車吊鉤上后，用對(duì)講機(jī)通知楊海喜，楊海喜再指揮吊車司機(jī)將小塊廣告牌吊至地面，由伍斌、陳龍軍、唐升竹將地面上的小塊廣告牌搬到車上。3時(shí)50分左右，大部分廣告牌拆卸完畢。在準(zhǔn)備繼續(xù)拆卸廣告牌支撐架時(shí)，為防止成益良在切割過程中支撐架松動(dòng)掉落，劉校成先用繩子將支撐架綁在吊鉤上，然后通知吊車司機(jī)將吊鉤起吊一下，使綁支撐架的繩子處于繃直狀態(tài)。支撐架在切割了約10分鐘后，黃余錦試著起吊，但支撐架并沒有脫離廣告牌，成益良隨后發(fā)現(xiàn)支撐架有一顆螺絲沒有被切斷，便走過去將螺絲弄斷。在弄斷螺絲后，支撐架受到繃直繩子的作用下發(fā)生偏轉(zhuǎn)將還在切割作業(yè)的成益良碰到，使成益良失去平衡從高約12m的平臺(tái)上墜落，后腦著地并大量流血。伍斌發(fā)現(xiàn)成益良?jí)嬄浜蟊銚艽蛄?20急救電話，10分鐘后，120救護(hù)車趕赴現(xiàn)場后確認(rèn)成益良已經(jīng)死亡。隨后，伍斌又撥打了110報(bào)警電話，派出所民警趕到事故現(xiàn)場調(diào)查情況。

　　（二）善后處理情況

　　死者成益良，男，漢族，1967年9月16日生，身份證號(hào)432621********2538，湖南省邵陽人。

　　2016年12月21日，深圳市宏盛廣告有限公司與死者成益良的親屬簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》，深圳市宏盛廣告有限公司賠償死者親屬人民幣100萬元，事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2016年12月17日3時(shí)50分左右。事故發(fā)生后，現(xiàn)場立即有人撥打120電話及110報(bào)警電話。12月17日5時(shí)左右，區(qū)安監(jiān)局接到區(qū)總值班室電話通知后，立即組織人員赴現(xiàn)場處理，并將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局。應(yīng)急救援處置無不當(dāng)之處。

　　四、事故原因與性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　1、廣告牌支撐架在切割過程中，被繃直的繩索固定在吊車吊鉤上，受到吊車吊鉤向上拉的外力影響，在最后一顆螺絲未被切斷時(shí)，支撐架是處于平衡狀態(tài)。當(dāng)成益良將最后一顆螺絲切斷后，廣告牌支撐架僅受到吊鉤向上拉力的影響而脫離原位，由于廣告牌支撐架面積過大在脫離原位過程中發(fā)生偏轉(zhuǎn)而碰到成益良導(dǎo)致其從高處墜落。

　　2、成益良違章高處作業(yè)。經(jīng)查，成益良未取得高處作業(yè)操作證，違反了《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》第五條“特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》（以下簡稱特種作業(yè)操作證）后，方可上崗作業(yè)”的規(guī)定；在高處作業(yè)時(shí)未按規(guī)定佩帶安全帽，也未正確佩戴防墜落安全帶，違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第3.0.5條“高處作業(yè)人員應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用高處作業(yè)安全防護(hù)用品、用具”的規(guī)定，導(dǎo)致廣告牌支撐架在起吊過程中失衡碰到成益良時(shí)，安全帶等防護(hù)用品未能起到應(yīng)有防墜落作用。

　　（二）間接原因

　　1、深圳市宏盛廣告有限公司違法將廣告牌拆除工程轉(zhuǎn)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的自然人楊海喜。

　　2、楊海喜無承攬工程資質(zhì)，違法承攬廣告牌拆除工程。作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行高處作業(yè)及起重吊裝作業(yè)安全教育培訓(xùn)及技術(shù)交底，導(dǎo)致高處作業(yè)人員及吊裝作業(yè)人員不具備相應(yīng)安全知識(shí)，造成廣告牌支撐架在吊裝過程中失衡發(fā)生事故。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)過對(duì)事故原因的分析，該事故是一起因成益良違章操作，深圳市宏盛廣告有限公司違法轉(zhuǎn)包，楊海喜違法承接工程、施工現(xiàn)場管理不到位導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見

　　（一）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　深圳市宏盛廣告有限公司，違法將廣告牌拆除工程轉(zhuǎn)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的自然人楊海喜，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條規(guī)定。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條之規(guī)定對(duì)深圳市宏盛廣告有限公司進(jìn)行行政處罰。

　　（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1、死者成益良，未取得高處作業(yè)操作證，違章高處作業(yè)，在高處作業(yè)時(shí)未按規(guī)定佩帶安全帽，也未正確佩戴防墜落安全帶，對(duì)該起事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。鑒于成益良在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

　　2、楊海喜，自然人，在此次事故中，無資質(zhì)承接廣告牌拆除工程，作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行高處作業(yè)及起重吊裝作業(yè)安全教育培訓(xùn)及技術(shù)交底，導(dǎo)致高處作業(yè)人員及吊裝作業(yè)人員不具備相應(yīng)安全知識(shí)，造成廣告牌支撐架在吊裝過程中失衡發(fā)生高處墜落事故，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

　　3、高明軍，深圳市宏盛廣告有限公司法定代表人，違法將廣告牌拆除工程轉(zhuǎn)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的自然人楊海喜。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條規(guī)定對(duì)高明軍進(jìn)行行政處罰。

　　六、事故教訓(xùn)和整改措施

　　（一）加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的培訓(xùn)教育。要切實(shí)提高施工人員的安全意識(shí)；加強(qiáng)對(duì)吊裝和高處危險(xiǎn)作業(yè)人員的培訓(xùn)和管理，做到全部持證上崗。

　?。ǘ﹪?yán)格作業(yè)現(xiàn)場安全管理。要切實(shí)加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場全過程管理，進(jìn)行吊裝、高處等危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)，必須按規(guī)定安排專門管理人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，采取得力措施，確保作業(yè)現(xiàn)場人身安全，并加強(qiáng)對(duì)吊裝和高處作業(yè)安全措施落實(shí)情況的檢查。

　?。ㄈ?qiáng)化對(duì)承包、承租單位的安全監(jiān)督管理。生產(chǎn)經(jīng)營單位將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所、設(shè)備及交通運(yùn)輸工具發(fā)包或者出租，應(yīng)當(dāng)對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)的資質(zhì)進(jìn)行審查，并簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定有關(guān)的安全生產(chǎn)管理事項(xiàng)。對(duì)不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的，不得發(fā)包、出租。

　　深圳市宏盛廣告有限公司“12·17”高處墜落死亡事故調(diào)查組

　　2017年1月19日