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深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司“8·14”車輛傷害死亡事故調(diào)查報告

2016年8月14日6時30分左右,位于龍崗區(qū)坪地街道年豐社區(qū)橫嶺路58號的深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司發(fā)生一起車輛傷害死亡事故,造成1人死亡,1人輕傷。事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作規(guī)則(試行)》的規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立了由龍崗市場監(jiān)管局、龍崗公安分局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、坪地街道辦組成的事故調(diào)查組,并邀請區(qū)檢察院參加,對事故原因進行了調(diào)查。調(diào)查情況如下:

  一、基本情況

  深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司位于深圳市龍崗區(qū)坪地街道年豐社區(qū)橫嶺路58號,為自然人獨資有限責任公司,公司法定代表人為劉小娟(女,現(xiàn)年37歲,身份證住址為湖南省常寧市),主要經(jīng)營范圍是木材加工和貿(mào)易。

  事故涉及特種設(shè)備為深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司使用的一臺叉車,設(shè)備型號為CPC35-AG2,出廠編號為:G5AE69391,自重4655公斤,額定起重量3500公斤,設(shè)備制造單位為杭叉集團股份有限公司。設(shè)備未經(jīng)檢驗,未辦理注冊登記手續(xù)。

  二、事故經(jīng)過及善后情況

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  深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司每個月有10車左右裝有木材的貨柜車要卸貨,由于公司人手少,該公司有貨柜要卸時通常臨時以每車800元的價格請人來卸貨。每次有貨要卸,該公司老板劉幼志都會通知張建喜讓他叫幾個人來卸貨。2016年8月14日早上5:40分左右,張建喜臨時組織毛云中、尚世恒、劉牧貴、連石軍、老黃(具體姓名不詳)共5人在深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司廠區(qū)外道路(坪地街道年豐社區(qū)橫嶺路)上對兩貨柜車的木方進行卸貨,其中毛云中駕駛叉車,其它人輔助作業(yè)。貨柜車均滿載,每車前后總共有八捆,每捆共224塊,每塊體積為32×150×6000(單位為毫米),單捆體積約6.45立方米,通過違章操作的方式使用叉車一捆捆拉出來,卸到第三捆的時候發(fā)生事故,導(dǎo)致張建喜遭碾壓致重傷搶救無效死亡,劉牧貴輕傷。卸貨的方式為:用叉車將整捆木方拉出來,接近全拉出時,一頭鐵桿撐?。ㄘ涇嚻渌恢玫哪痉叫敦洉r鐵桿換為木方支撐),一頭搭在貨車廂上,然后叉車退出,再到木方中間的位置叉起木方,再放到指定的卸貨地點。因木方超重,為了保持平衡叉車上站著三個人,張建喜,連石軍和尚世恒;第三捆木方從貨車拉出來后,叉車回到木方的中間位置,然后叉車撐起木方時,有一根支撐的木條未如常傾倒,尚世恒下車去處理支撐的木條,劉牧貴上叉車壓重。尚世恒用一根木棍把最后一根支撐的木條放倒時,叉車突然失去平衡,尾部翹起,上面站立的三個人全部摔倒在地,叉上的木方也滑落且掙斷捆綁用繩索,叉車回位,車體將張建喜和劉牧貴兩個人砸到。隨后,旁邊的人用木方和鐵管合力把叉車尾部抬起,拖出被壓的兩名工人,撥打120送傷者就醫(yī),張建喜在現(xiàn)場經(jīng)120急救醫(yī)生搶救無效當場死亡,劉牧貴腿部被壓傷現(xiàn)仍住院治療,目前無生命危險。

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  死者張建喜,男,1971年6月21日出生,漢族,戶籍地址為:河南省唐河縣桐河鄉(xiāng)桐三村龍泉126號,身份證號碼:412929********1917,無工作單位。

  2016年8月26日,深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司與死者張建喜的親屬簽訂了《調(diào)解協(xié)議書》,深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司一次性賠償死者親屬人民幣陸拾壹萬元,事故善后賠償工作已妥善處理。

  傷者劉牧貴,男,1959年4月10日出生,漢族,戶籍地址為:湖南省常寧市洋泉同心村第一村民小組23號,身份證號碼:430425********733X,目前仍在住院治療中。

  三、應(yīng)急救援處置情況

  事故發(fā)生于2016年8月14日6時30分左右。事故發(fā)生后,現(xiàn)場立即有人撥打120電話。20多分鐘后120急救車到達現(xiàn)場,醫(yī)務(wù)人員立即對傷者進行檢查和急救,張建喜在現(xiàn)場經(jīng)120急救醫(yī)生搶救無效當場死亡,劉牧貴被120救護車接走送坪地醫(yī)院治療。隨后現(xiàn)場人員撥打110電話報警,派出所民警到達現(xiàn)場,并帶走現(xiàn)場目擊證人到派出所接受調(diào)查。區(qū)安監(jiān)局于當天接報后,立即組織值班人員赴現(xiàn)場,對事故現(xiàn)場采取警戒等措施,防止證據(jù)滅失。應(yīng)急救援處置無不當之處。

  四、事故原因與性質(zhì)

  事故調(diào)查組委托深圳市特種設(shè)備安全檢驗研究院對事故涉及車輛進行技術(shù)鑒定,經(jīng)勘驗排除了因設(shè)備運行故障或安全部件失效導(dǎo)致事故發(fā)生的可能。

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  《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》等法律法規(guī)要求,叉車司機必須經(jīng)過培訓考取特種設(shè)備作業(yè)人員證(作業(yè)項目:叉車司機或N2)后,才能上崗作業(yè);設(shè)備未經(jīng)檢驗合格,不得投入使用;操作叉車時,叉車上面禁止站人,貨叉上的貨物重量嚴禁超過額定起重量。叉車司機毛云中違規(guī)違章操作,未經(jīng)過叉車駕駛培訓和未按安全技術(shù)規(guī)范要求進行作業(yè),超載且車體上站人,操作失當,導(dǎo)致叉車失衡、人員摔倒被車體碾壓,引發(fā)事故。

 ?。ǘ╅g接原因

  1、深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司安全管理不到位,未建立健全并有效落實安全管理制度,危險作業(yè)安全管理制度不健全。叉車未經(jīng)檢驗和辦理使用登記手續(xù),對卸貨作業(yè)安全疏于管理,存在未經(jīng)培訓操作人員上崗作業(yè),管理制度不落實,對生產(chǎn)過程安全隱患失查,導(dǎo)致事故發(fā)生。

  2、卸貨組織人張建喜安全意識淡薄,組織無證人員駕駛叉車作業(yè),使用未經(jīng)檢驗設(shè)備,違規(guī)組織人員站立在車體上,導(dǎo)致事故發(fā)生。

  (三) 事故性質(zhì)

  經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析,這是一起叉車作業(yè)人員無證違規(guī)違章作業(yè),深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司安全管理不到位而導(dǎo)致的責任事故。

  五、事故責任分析及處理意見

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  經(jīng)查,深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責任;安全管理及安全培訓教育不到位,未能及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患,導(dǎo)致事故發(fā)生。深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司應(yīng)對該起事故負主要責任,建議由市場監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十條的規(guī)定給予行政處罰。

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  1、毛云中,未持有特種設(shè)備作業(yè)人員證,無證駕駛叉車,違章作業(yè),違規(guī)允許人員站立車體上,直接導(dǎo)致事故發(fā)生,對該起事故負直接責任,建議移交公安部門追究其刑事責任。

  2、張建喜組織無證人員駕駛叉車作業(yè),使用未經(jīng)檢驗設(shè)備,組織違章違規(guī)操作叉車,違規(guī)組織人員站立在車體上,導(dǎo)致事故發(fā)生,應(yīng)對該起事故負同等主要責任,鑒于其在事故中死亡,不予追究其相關(guān)法律責任。

  3、深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司公司劉幼志,作為豐盛泰公司日常生產(chǎn)工作的主要負責人,叉車未按規(guī)定辦理檢驗、注冊登記手續(xù),管理混亂,安全管理不到位,對生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不到位,未能及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患,對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由市場監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十一條的規(guī)定給予行政處罰。

  六、預(yù)防措施

 ?。ㄒ唬┥钲谑胸S盛泰木業(yè)有限公司應(yīng)認真總結(jié)吸取此次事故的教訓,按照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》的要求,開展全面的隱患排查工作,對存在的安全隱患逐一進行檢查,并積極組織整改。

  (二)深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司應(yīng)建立健全并落實完善各項安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度,落實各級部門、工作人員、崗位安全生產(chǎn)責任制,加強日常檢查和對生產(chǎn)作業(yè)過程的監(jiān)管,及時排除隱患,及時發(fā)現(xiàn)并制止工人的違章作業(yè)行為,防止事故再次發(fā)生。

 ?。ㄈ┥钲谑胸S盛泰木業(yè)有限公司應(yīng)加強對公司員工的安全教育和培訓,增強員工的安全意識,認識起重傷害風險,保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。

  深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司“8·14” 車輛

  傷害死亡事故調(diào)查組

  2016年8月31日