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某水泥廠“2.27” 煤渣掩埋傷害事故

一、事故概況

2018 年 2 月 27 日凌晨，XX 水泥廠相關(guān)方運(yùn)輸公司雷 XX 駕駛牽引車載重 53.75 噸煤渣（該車輛核載 38.5 噸）于 5:29 到達(dá)地磅過重車磅，后聯(lián)系水泥廠當(dāng)班調(diào)度溫 XX，獨(dú)自到堆場(chǎng)卸貨。約 5:55 左右將車輛倒車在指定堆場(chǎng)后在打開車箱后門時(shí)，被滑下的煤渣掩埋住下半身（約至胸部以下）。
事故發(fā)生后，雷 XX 隨即打電話給車主、物流公司車輛調(diào)度、當(dāng)事人配偶求救，并撥打 110 報(bào)警。
6:02，當(dāng)班調(diào)度溫 XX 接到對(duì)方車輛調(diào)度電話后于 6:06 到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，并向公司領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，根據(jù)指示立即啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行搶救。
6:50 雷 XX 被救出送醫(yī)院搶救。約 9:30，經(jīng)搶救無效死亡。
事故造成 1 人死亡。

二、事故原因分析

1 直接原因：

1.1駕駛員違反水泥廠《原材料（非粉狀）車輛卸料安全操作規(guī)程》規(guī)定，在當(dāng)班調(diào)度未到場(chǎng)監(jiān)督的情況下擅自卸料，且卸料的位置緊挨煤渣料堆，未按要求留有安全通道。

1.2運(yùn)輸車輛車廂后門為改裝的雙開式車門，其車門門鎖操作手柄設(shè)置在門中間，卸料時(shí)人員需要到車輛后部中央打開車門；進(jìn)廠的干煤渣，水份 小于 5%，大部分為顆粒狀，總體流動(dòng)性較好，在超高情況下易造成塌落。 

2 間接原因：

2.1 風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不充分，水泥廠對(duì)煤渣特性、運(yùn)輸車輛及卸料存在的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，沒有辨識(shí)出煤渣流動(dòng)性好，改裝的雙開門打開時(shí)存在物料坍塌的風(fēng)險(xiǎn)，未制定針對(duì)性的管控措施。 

2.2 風(fēng)險(xiǎn)控制不到位，運(yùn)輸公司安排的運(yùn)輸車輛車型不當(dāng)，箱式雙開門掛車不適合裝運(yùn)煤渣等流動(dòng)性好的松散物料。

2.3 XX 水泥廠未對(duì)相關(guān)方運(yùn)輸車輛存在的超載現(xiàn)象進(jìn)行有效監(jiān)管。

2.4 XX 水泥廠對(duì)相關(guān)方培訓(xùn)教育不到位，沒有開展針對(duì)性的教育培訓(xùn)，只有簡(jiǎn)單的安全告知；原材料管理人員的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技能不足，對(duì)相關(guān)方運(yùn)輸卸料的監(jiān)管能力不夠。

2.5 XX 水泥廠堆棚的管理存在不足，堆棚存在現(xiàn)場(chǎng)照明不足、物料未及時(shí)歸堆，存放、卸車規(guī)劃不合理，沒有留出足夠的應(yīng)急通道等問題。

2.6 XX 水泥廠相關(guān)方管理不到位，和運(yùn)輸公司簽訂的安全協(xié)議中，未明確運(yùn)輸和卸料過程的安全。

2.7 XX 水泥廠生產(chǎn)組織不合理，在夜班未生產(chǎn)及無專職調(diào)度值班的情況下（安排發(fā)貨員兼職值班調(diào)度），允許原材料車輛進(jìn)廠。事發(fā)時(shí)兼職調(diào)度在從事發(fā)貨工作，延緩了收貨時(shí)間，不能及時(shí)對(duì)卸料現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)管。

案例4 某水泥廠“10.1” 裝載車傷害事故

一、事故概況

2018 年 10 月 1 日，XX 水泥廠梁 XX 上夜班，負(fù)責(zé)水泥磨輔材上料。
02:30，帶班李 XX 通知梁 XX 有三車脫硫石膏進(jìn)廠，當(dāng)三輛脫硫石膏車到達(dá)水泥磨混合材堆棚時(shí)，梁 XX 安排贛 AE80XX 進(jìn)入脫硫石膏堆場(chǎng)卸料，另外兩輛車在堆棚外等候。期間贛 C5J8XX 自行開進(jìn)脫硫石膏堆棚卸料，贛C3C7XX 也擅自開進(jìn)鎳渣堆棚前方欲進(jìn)入脫硫石膏堆棚卸料。
02:40，梁 XX 在鏟運(yùn)第二鏟脫硫石膏后，從石膏堆棚往上料口方向行駛，至堆棚通道的中間路段時(shí)，感覺行駛的車輛晃動(dòng)、壓到了異物，于是停車下地面查看，發(fā)現(xiàn)裝載機(jī)后方約 8 米處有一人躺在地上。梁 XX 立即大聲向運(yùn)輸石膏的車輛駕駛員呼喊：有人被裝載機(jī)壓了！經(jīng)查為贛 C3C7XX 車輛隨車人員陶 XX 被裝載機(jī)車輪碾壓傷害。
03:02， 120 救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)護(hù)人員立即對(duì)傷者進(jìn)行檢查，經(jīng)搶救無效死亡。
事故造成 1 人死亡。

二、事故原因分析

1 直接原因

1.1相關(guān)方公司駕駛員未聽從安排，擅自將車輛開進(jìn)混合材堆棚 ，而且隨車人員陶 XX 私自下車，盲目進(jìn)入裝載機(jī)鏟運(yùn)作業(yè)行駛線路和區(qū)域。

1.2裝載機(jī)駕駛員梁 XX，在鏟運(yùn)作業(yè)時(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)區(qū)域有人員移動(dòng)的情況，未能提前采取避讓、制動(dòng)等措施。

1.3裝載機(jī)行走時(shí)，鏟斗及物料堆積形成視線盲區(qū)，影響了駕駛員的視線。

1.4堆棚內(nèi)照明燈局部缺失，事故區(qū)域照度不足。

2 間接原因

2.1安全責(zé)任落實(shí)不到位。未建立進(jìn)廠物流車輛管理的責(zé)任清單，未對(duì)車輛及隨車人員進(jìn)行有效管控，運(yùn)輸車輛未經(jīng)允許擅自進(jìn)入堆場(chǎng)卸料。

2.2隱患排查治理不到位。排查出的堆棚照明不足等隱患未及時(shí)整改，未對(duì)裝載機(jī)作業(yè)區(qū)域?qū)嵤┓忾]隔離管理。

2.3勞動(dòng)組織不合理，堆棚車輛卸料管理安排裝載機(jī)駕駛員負(fù)責(zé)，但實(shí)際裝載機(jī)駕駛員要上料，無法監(jiān)管卸車情況。

2.4相關(guān)方未開展安全培訓(xùn)，未對(duì)新增運(yùn)輸進(jìn)廠車輛及人員進(jìn)行教育和安全交底，駕駛員在廠內(nèi)不服從管理、擅自進(jìn)入危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域。

2.5相關(guān)方監(jiān)督檢查不到位。未對(duì)運(yùn)輸分包方進(jìn)行安全檢查和監(jiān)管。

2.6相關(guān)方缺乏有效監(jiān)管，臨時(shí)聘用的駕駛員未經(jīng)業(yè)主公司培訓(xùn)合格并取得準(zhǔn)入證就安排運(yùn)輸物料入廠。

2.7相關(guān)方新增運(yùn)輸車輛信息變更未及時(shí)報(bào)業(yè)主公司。