2015 年12月31日，江蘇華電揚(yáng)州發(fā)電有限公司（以下簡稱揚(yáng)電公司）勞務(wù)派遣人員接受清理皮帶機(jī)尾部地面積煤任務(wù)，違章作業(yè)，被突然啟動的皮帶卷入擠壓死亡。

一、基本情況

揚(yáng)電公司在役兩臺 330 兆瓦燃煤機(jī)組（編號為#6、#7），于2005 年投產(chǎn)。兩臺機(jī)組共配有兩套輸煤系統(tǒng)，輸煤棧橋共有7段，事發(fā)棧橋?yàn)榈?nbsp;5 段，并列設(shè)置雙皮帶（#71 與#72 輸煤皮帶），兩皮帶中間寬度 1.6 米。

揚(yáng)州市城北勞動服務(wù)有限公司1998年8月與揚(yáng)電公司開始合作，最近一次合同期限從2014年1月1日到2016年2月29日，由揚(yáng)電公司多經(jīng)企業(yè)揚(yáng)州華維集團(tuán)有限公司與揚(yáng)州市城北勞動服務(wù)有限公司簽訂，共安排26名勞務(wù)派遣人員從事清掃保潔工作，由保潔工作的責(zé)任部門負(fù)責(zé)人員的日常管理和安全管理。其中安排在燃料生產(chǎn)部16名，燃料生產(chǎn)部成立清掃小組，指定一名員工負(fù)責(zé)管理和監(jiān)護(hù)勞務(wù)派遣人員現(xiàn)場清掃作業(yè)。

二、事發(fā)經(jīng)過

12月31日，兩臺機(jī)組正常運(yùn)行。

13時10分，揚(yáng)電公司燃運(yùn)二班班長臧X甫通知燃料程控副值楊X斷開#71皮帶機(jī)動力電源，計劃在13：30后由部門清掃小組負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)勞務(wù)派遣人員進(jìn)行清理#71皮帶機(jī)尾部地面積煤工作，13時10分楊X確認(rèn)#71皮帶機(jī)電源拉開；同時臧X甫通知上煤主值陳X檢查#72皮帶上煤系統(tǒng)現(xiàn)場，準(zhǔn)備用#72皮帶進(jìn)行當(dāng)班第二次上煤。13時20分左右，陳X確認(rèn)#72皮帶上煤系統(tǒng)現(xiàn)場正常。13時30分，郭X東（副班長代燃料程控主值）程控啟動輸煤皮帶，13時33分#72皮帶啟動。

13時20分許，清掃小組負(fù)責(zé)人許X陽安排刁X星、王X林、卜X祥、陳X平、孫X平（死者，男，52歲，初中文化，揚(yáng)州市城北勞動服務(wù)有限公司派遣至揚(yáng)電公司人員，為勞務(wù)派遣用工。2005年5月10日進(jìn)入燃料清掃小組）等5名勞務(wù)派遣人員清理#71皮帶機(jī)尾部地面的積煤，簡單交代了安全注意事項(xiàng)，并負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)工作。在未執(zhí)行工作票制度的情況下，許X陽安排孫X平拆除#71皮帶導(dǎo)煤槽的擋煤膠皮，以便清掃時將地面的積煤鏟至#71皮帶尾部，#71皮帶運(yùn)行時可以將積煤帶走。約13時25分，工作監(jiān)護(hù)人許X陽帶著5名勞務(wù)派遣人員從班組出發(fā)前往工作地點(diǎn)，孫X平行走較快，較工作組其他人員提前約3分鐘率先抵達(dá)轉(zhuǎn)運(yùn)站。

約13時35分，其他人員達(dá)到轉(zhuǎn)運(yùn)站，#72皮帶機(jī)正在運(yùn)行中，眾人發(fā)現(xiàn)#72皮帶機(jī)尾部地上落有一頂安全帽，隨后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)煤槽支架上卡著孫X平的身體（已死亡），立即拉動皮帶緊急停機(jī)拉線開關(guān)，停止#72皮帶機(jī)運(yùn)行。有關(guān)人員立即逐級匯報，并保護(hù)事故現(xiàn)場，揚(yáng)電公司迅速啟動應(yīng)急處置工作。

現(xiàn)場檢查#72皮帶導(dǎo)煤槽下不對應(yīng)位置有一只托輥脫落、支架變形彎曲，導(dǎo)煤槽東側(cè)一段防護(hù)欄桿掉落。

三、原因分析

江蘇公司事故調(diào)查小組成立后，針對事故現(xiàn)場沒有目擊者、事故現(xiàn)場無監(jiān)控畫面、不能直接還原發(fā)生事故過程的特殊情況（監(jiān)控設(shè)施安裝在機(jī)頭，監(jiān)視落煤口），調(diào)查組成員多次深入事故現(xiàn)場、班組，仔細(xì)勘察現(xiàn)場和設(shè)備、設(shè)施情況，發(fā)現(xiàn)#72皮帶的導(dǎo)煤槽擋煤的膠皮和角鐵被拆除，并扔到了臺階角處（見以下圖片）。

至此，調(diào)查組綜合分析事故現(xiàn)場檢查情況、設(shè)備設(shè)施情況和詢問了解的信息，分析推斷為：死者孫X平提前來到轉(zhuǎn)運(yùn)站，此時#72皮帶機(jī)尚未運(yùn)行。本來要拆除#72皮帶機(jī)導(dǎo)煤槽擋煤膠皮，卻走錯位置至#72皮帶，腳踩#72皮帶下部的支架，從防護(hù)欄桿橫桿中去拆除擋煤的膠皮。拆除過程中，即使聽到安裝在皮帶機(jī)頭部的警鈴無法辨別哪條皮帶啟動、安裝在皮帶機(jī)中部閃光警告燈被落煤管遮擋，孫X平未能看到閃光警告燈。孫X平將拆除的擋煤膠皮扔到臺階準(zhǔn)備下來時，此時#72皮帶機(jī)啟動運(yùn)行，孫X平身體某處被皮帶牽拉，倒向皮帶，防護(hù)欄桿掉落，孫X平被皮帶卷入、擠壓致死。

（一）直接原因：作業(yè)人員走錯工作位置，違章拆除#72皮帶機(jī)導(dǎo)煤槽擋煤膠皮時，被突然啟動的皮帶卷入擠壓死亡。

（二）間接原因：一是落煤清掃違反本單位應(yīng)拉至煤場的規(guī)定，怕麻煩、圖省事、圖方便違章將落煤鏟至皮帶上；二是清掃落煤作業(yè)時未執(zhí)行工作票，未能按工作票履行工作許可手續(xù)，工作許可人和工作監(jiān)護(hù)人未能按工作票要求審查和補(bǔ)充完善安全措施、危險點(diǎn)和安全注意事項(xiàng)，安全防范措施落實(shí)不到位，未能真正落實(shí)工作監(jiān)護(hù)責(zé)任；三是監(jiān)控裝置未能覆蓋重點(diǎn)部位，運(yùn)行人員雖在上煤前檢查了整個輸煤系統(tǒng)，但無法做到皮帶啟動前切換監(jiān)控畫面，檢查發(fā)現(xiàn)有人在皮帶上工作的安全風(fēng)險；四是安全監(jiān)護(hù)不到位，工作監(jiān)護(hù)人未能與作業(yè)人員同時來到作業(yè)現(xiàn)場，責(zé)任心不強(qiáng)，未能真正起到安全監(jiān)護(hù)作用；五是隱患排查治理不徹底，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)部分皮帶兩側(cè)插入式活動防護(hù)欄桿固定不牢固，皮帶啟動時警鈴和閃光報警燈未能起到明確的提示作用，失去有效的人身防護(hù)作用；六是安全教育培訓(xùn)工作不到位，人員安全意識薄弱、自我保護(hù)能力差，未能在突發(fā)情況下采取人身防范措施；七是未認(rèn)真做到“兩交清”工作，工作監(jiān)護(hù)人在安排工作時交代安全注意事項(xiàng)不具體，無針對性。

四、暴露的主要問題

（一）安全責(zé)任制落實(shí)不到位

作業(yè)人員未按要求全面認(rèn)真進(jìn)行安全交底，安全防范措施無針對性，未能有效履行安全職責(zé)。公司、安監(jiān)部及燃料生產(chǎn)部對清掃隊(duì)的安全監(jiān)督檢查工作不到位，未能發(fā)現(xiàn)長期存在進(jìn)行燃料清掃工作、在輸煤皮帶運(yùn)行區(qū)域拆除擋煤膠皮等作業(yè)未執(zhí)行工作票制度的隱患，對一線生產(chǎn)現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管缺失，紅線意識不強(qiáng)，安全責(zé)任制落實(shí)不到位。

（二）反違章工作不徹底

公司、部門及班組反違章工作不深入，未能長期發(fā)現(xiàn)清掃落煤工作違反規(guī)定的作業(yè)行為，忽視對勞務(wù)派遣人員的反違章教育和查糾，反違章工作排查、監(jiān)管不到位、處罰不嚴(yán)，未能有效遏制盲目蠻干的違章行為，未能徹底杜絕違章作業(yè)行為。

（三）執(zhí)行工作票制度存在漏洞

工作票制度執(zhí)行不嚴(yán)，執(zhí)行工作票的工作項(xiàng)目清單不全面，組織實(shí)施工作票存在漏洞。由于未執(zhí)行工作票制度，未能履行工作許可手續(xù)，工作許可人未能審查安全措施的正確性和完備性。工作監(jiān)護(hù)人無工作票帶領(lǐng)人員進(jìn)行現(xiàn)場工作，未檢查現(xiàn)場的安全措施，工作前交代的危險點(diǎn)及安全注意事項(xiàng)無針對性，監(jiān)護(hù)不到位，導(dǎo)致現(xiàn)場工作失去管控。

（四）隱患排查治理不徹底

隱患排查治理工作不深入、不細(xì)致、不全面，存在死角和漏洞，沒有發(fā)現(xiàn)輸煤系統(tǒng)存在防護(hù)欄桿不牢固、重點(diǎn)部位無監(jiān)控、皮帶啟動前聲光報警未全面覆蓋等安全隱患，沒有及時消除安全隱患，導(dǎo)致安全基礎(chǔ)工作弱化，現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境本質(zhì)安全管理水平不高。

（五）對勞務(wù)派遣人員安全教育、培訓(xùn)工作不到位

對勞務(wù)派遣人員的安全教育、培訓(xùn)和安全學(xué)習(xí)要求不高，沒有結(jié)合工作特點(diǎn)進(jìn)行安全教育和開展日常安全學(xué)習(xí)活動，沒有將以往人身事故案例進(jìn)行深入學(xué)習(xí)，沒有深刻吸取教訓(xùn)，導(dǎo)致作業(yè)人員安全意識不強(qiáng)，自我保護(hù)和防范能力差。

（六）現(xiàn)場安全標(biāo)識及設(shè)備標(biāo)志牌未能起到明確的提示作用

#71皮帶機(jī)及#72皮帶機(jī)的設(shè)備標(biāo)識牌積有煤灰，現(xiàn)場作業(yè)時不能非常清晰地辨識，皮帶啟動前的警鈴及閃光報警燈僅安裝在機(jī)頭和皮帶機(jī)中間，機(jī)尾作業(yè)時布恩那個得到明確的提示。

五、事故性質(zhì)認(rèn)定

按照《中國華電集團(tuán)公司電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程（2014年版）》第十三條規(guī)定，本次事故定性為一般人身死亡事故。

六、責(zé)任認(rèn)定及處理意見

（一）對揚(yáng)電公司處理意見

1、按照按照《中國華電集團(tuán)公司電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程（2014年版）》第十三條規(guī)定中斷揚(yáng)電公司安全記錄。

2、按照《中國華電集團(tuán)公司電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程（2014年版）》第十五條規(guī)定，對揚(yáng)電公司罰款30萬元。

（二）事故責(zé)任認(rèn)定和對責(zé)任人處理意見