2019年1月26日18時(shí)15分左右，位于周市鎮(zhèn)優(yōu)比路367號(hào)8號(hào)樓的昆山英杰爾機(jī)械設(shè)備有限公司發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡?！?/span>

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）規(guī)定，昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局（原昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局）成立了周市鎮(zhèn)昆山英杰爾機(jī)械設(shè)備有限公司“1.26”觸電事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組），由市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，周市鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)、市應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，組員為市公安局、市監(jiān)委、市總工會(huì)、市應(yīng)急管理局、周市鎮(zhèn)相關(guān)人員，邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

昆山英杰爾機(jī)械設(shè)備有限公司是一家有限責(zé)任公司，住所：昆山市花橋橫塘路99號(hào)3號(hào)房，實(shí)際經(jīng)營(yíng)地址為周市鎮(zhèn)優(yōu)比路367號(hào)8號(hào)樓，法定代表人：丁建華，成立日期：2015年9月16日，經(jīng)營(yíng)范圍：機(jī)械設(shè)備、金屬制品、五金配件的生產(chǎn)及銷售；貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

2016年12月1日，昆山英杰爾機(jī)械設(shè)備有限公司與昆山市圓夢(mèng)五金電泳廠簽訂了《房屋租賃合同》，租用昆山市圓夢(mèng)五金電泳廠進(jìn)行生產(chǎn)。雙方簽訂了《承包（租賃）安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，明確了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

（二）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

1、電源進(jìn)線電壓為380V,實(shí)際測(cè)量出交流電壓為413V。

2、直流電泳線電壓正常工作時(shí)為直流80-90V,在變壓器控制柜上有可調(diào)節(jié)直流電壓的旋鈕，但無法顯示實(shí)際的直流電壓。

3、電泳線變壓器進(jìn)線三相四線，無接地線。

4、在變壓器上未見要求的工作電壓標(biāo)識(shí)。

5、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未見安全操作規(guī)程，未見警示標(biāo)志。

6、電泳槽為船型槽，寬度為1.2米，深度為1.6米，長(zhǎng)度為12米，前后3米處各有45度斜坡過渡，輸送鏈進(jìn)槽和出槽的角度為30度。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

2019年1月26日18時(shí)10分，昆山英杰爾機(jī)械設(shè)備有限公司員工郭開雷來到電泳槽邊進(jìn)行作業(yè)，主要作業(yè)內(nèi)容為調(diào)整工件進(jìn)槽的位置及晃動(dòng)工件消除工件上的氣泡。

18時(shí)13分，郭開雷開始晃動(dòng)工件以消除工件上的氣泡，18時(shí)15分，在晃動(dòng)工件的過程中工件卡住，郭開雷雙手探入電泳槽內(nèi)進(jìn)行處理，在處理的過程中發(fā)生觸電，同時(shí)郭開雷身體被輸送鏈擠入電泳槽內(nèi)，遭受連續(xù)電擊。

18時(shí)23分，昆山英杰爾機(jī)械設(shè)備有限公司員工馮紅寬發(fā)現(xiàn)郭開雷，并找來其他員工將其救出，后經(jīng)送至昆山市周市人民醫(yī)院搶救無效后死亡。

三、監(jiān)管履職情況

2018年周市鎮(zhèn)黨委政府與各安委會(huì)成員單位簽訂安全責(zé)任書，委托四家第三方安全機(jī)構(gòu)對(duì)800家重點(diǎn)企業(yè)開展上門安全檢查，要求網(wǎng)格員對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)按照分級(jí)分類確保一年內(nèi)不少于四次檢查，發(fā)放安全生產(chǎn)和職業(yè)衛(wèi)生告知書，簽訂安全生產(chǎn)和職業(yè)衛(wèi)生承諾書。

昆山英杰爾機(jī)械設(shè)備有限公司承租昆山圓夢(mèng)五金電泳廠一條電泳線，周市鎮(zhèn)安監(jiān)辦安全科及網(wǎng)格員分別于2018年3月8日、4月8日、9月6日、10月17日、11月5日、11月27日、12月10日對(duì)昆山圓夢(mèng)五金電泳廠進(jìn)行安全檢查，檢查過程中也同時(shí)對(duì)昆山英杰爾機(jī)械設(shè)備有限公司進(jìn)行檢查，檢查單均以昆山圓夢(mèng)五金電泳廠為抬頭，要求企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，于10月30日向昆山英杰爾機(jī)械設(shè)備有限公司發(fā)放了進(jìn)博會(huì)期間相關(guān)文件，于11月15日對(duì)昆山英杰爾機(jī)械設(shè)備有限公司開具了外包項(xiàng)目、危化品使用、動(dòng)火作業(yè)、隱患排查治理和全員教育培訓(xùn)、安全責(zé)任制落實(shí)情況、安全設(shè)施和職業(yè)病防護(hù)設(shè)施“三同時(shí)”檢查單。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（1）事故中死亡人員

郭開雷，男，39歲，江蘇昆山人，身份證號(hào)碼：3208211980****6515。

（2）直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為130萬元（包括喪葬費(fèi)用、一次性補(bǔ)償、直系親屬撫恤費(fèi)等）。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

郭開雷在設(shè)備未斷電的情況下，雙手探入電泳槽內(nèi)進(jìn)行處理，導(dǎo)致觸電。

（二）間接原因

1、昆山英杰爾機(jī)械設(shè)備有限公司未制定完善的安全操作規(guī)程，未對(duì)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未在電泳槽周邊設(shè)置隔離防護(hù)設(shè)施。

2、昆山英杰爾機(jī)械設(shè)備有限公司主要負(fù)責(zé)人丁建華未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制定，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除電泳槽生產(chǎn)過程中存在的事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，周市鎮(zhèn)昆山英杰爾機(jī)械設(shè)備有限公司“1.26”觸電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

1、郭開雷在設(shè)備未斷電的情況下，雙手探入電泳槽內(nèi)進(jìn)行處理，導(dǎo)致觸電死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于郭開雷已在事故中死亡，建議不追究郭開雷責(zé)任。

2、昆山英杰爾機(jī)械設(shè)備有限公司未制定完善的安全操作規(guī)程，未對(duì)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未在電泳槽周邊設(shè)置隔離防護(hù)設(shè)施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)昆山英杰爾機(jī)械設(shè)備有限公司進(jìn)行行政處罰。

3、丁建華，昆山英杰爾機(jī)械設(shè)備有限公司主要負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制定，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除電泳槽生產(chǎn)過程中存在的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)丁建華進(jìn)行行政處罰。

4、昆山英杰爾機(jī)械設(shè)備有限公司擅上電泳設(shè)備，建議昆山市環(huán)保局進(jìn)行核查處理，并將處理結(jié)果反饋事故調(diào)查組。

七、事故整改和防范措施建議

1、督促企業(yè)嚴(yán)格安全生產(chǎn)主體責(zé)任。昆山英杰爾機(jī)械設(shè)備有限公司要吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，開展全員事故警示工作。要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做好電泳槽的安全防護(hù)，扎實(shí)推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控，深入開展隱患排查治理。強(qiáng)化完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，并全面落實(shí)員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作。

2、做好事故警示教育工作。周市鎮(zhèn)人民政府要將此次事故及時(shí)通報(bào)給轄區(qū)內(nèi)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，督促轄區(qū)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化隱患排查治理，防范類似事故的發(fā)生。周市鎮(zhèn)綜合執(zhí)法局（安全辦）要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的監(jiān)管執(zhí)法力度，完善執(zhí)法檢查、監(jiān)督管理、網(wǎng)格化巡查銜接，依法嚴(yán)肅查處發(fā)現(xiàn)的各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，確保發(fā)現(xiàn)的各類生產(chǎn)安全事故隱患閉環(huán)管理到位。