2019年5月26日18時03分河南神火鋁業(yè)公司永城鋁廠電解四車間4003#電解槽發(fā)生側(cè)部漏爐，高溫鋁液流入電解槽下部，引起火災(zāi)，過火面積約800平方米，直接經(jīng)濟損失372余萬元。

一、企業(yè)概況

河南神火鋁業(yè)公司永城鋁廠是以電解鋁生產(chǎn)為主體的有色金屬冶煉單位，共有電解鋁產(chǎn)能46萬噸（其中350kA系列產(chǎn)能21萬噸，230臺電解槽已停產(chǎn)；400kA系列產(chǎn)能 25萬噸，電解槽210臺）并已全部轉(zhuǎn)移至云南神火鋁業(yè)有限公司。目前在產(chǎn)產(chǎn)能25萬噸，對應(yīng)電解槽210臺(其中187臺正常生產(chǎn)，23臺停運待修)，該部分產(chǎn)能計劃于2019年8月底云南項目投產(chǎn)前關(guān)停。神火集團委托負(fù)責(zé)人、永城鋁廠廠長李來水（620402196711240076）；

永城鋁廠設(shè)置有安全環(huán)?？?、生產(chǎn)技術(shù)科、機電科、綜合辦公室、監(jiān)察科、企管科、電解一車間、電解二車間、電解三車間、電解四車間、環(huán)鑄車間、動力車間、陽極車間、質(zhì)檢中心。電解四車間實行4班3運行，3個大組，1個檢修班。

二、事故基本情況

事故單位：神火鋁業(yè)公司永城鋁廠電解四車間；

事故時間：2019年5月26日18 時03分；

事故地點：4003#電解槽煙道端A12陽極側(cè)部漏爐（此槽運行1544天）；

事故類別：火災(zāi)事故；

事故起因：4003#電解槽煙道端A12陽極側(cè)部漏爐引發(fā)火災(zāi)；

事故損失：經(jīng)亞太聯(lián)華資產(chǎn)評估有限公司評估認(rèn)定，造成直接經(jīng)濟損失372.17萬元。

三、事故經(jīng)過和救援過程

2019年5月26日17時10分，九點班向五點班進(jìn)行了交接,生產(chǎn)無異常。張文強接班后對所管區(qū)域進(jìn)行巡查，在巡查時發(fā)現(xiàn)4003#電解槽煙道端A12陽極側(cè)部鋼板發(fā)紅，17時39分用手機向作業(yè)長武桂河匯報，然后喊附近的同事過來幫忙，隨后用壓縮空氣管吹風(fēng)降溫。17時42分武桂河接到通知后趕到作業(yè)現(xiàn)場，用手機拍照發(fā)微信并用對講機通知運行班班長石東超，然后安排行車工王棟吊運氧化鋁進(jìn)行封堵，行車帶著抬包吊著氧化鋁4003#電解槽時，電解槽已經(jīng)開始漏鋁。石東超17時44分到達(dá)現(xiàn)場，啟動車間電解槽防漏爐應(yīng)急預(yù)案，并用對講機向值班的車間主任王曉東匯報，同時安排行車工王棟拔極并由換極作業(yè)長劉振拿了一塊石棉擋板，擋在漏口前方，防止把母線燒斷。車間主任王曉東隨即聯(lián)系動力車間降低電流強度、準(zhǔn)備停槽。陽極拔出后，王曉東17時46分趕到現(xiàn)場，按照車間電解槽防漏爐應(yīng)急預(yù)案，要求動力車間降負(fù)荷10萬KW并組織實施停槽作業(yè)。動力車間于18時02分（動力車間主控室監(jiān)控系統(tǒng)顯示時間）開始降低負(fù)荷10萬KW。隨后王曉東又通知動力車間全部緊急停電，18時14分電流強度降至0kA。18時03分煙道端A12陽極側(cè)部漏出的高溫鋁液引起3.5米平臺下的通訊電纜、槽控機電纜、電解槽電機電纜和行車電纜著火，王曉東立即組織人員全力撲救滅火，但因火勢較大，現(xiàn)場人員使用干粉滅火器未能有效控制火勢。18時10分行車電源中斷，無法繼續(xù)施救，18時12分起王曉東用電話先后向鋁廠黨委書記魏自欣、常務(wù)副廠長張坤、副廠長王攀匯報并組織電解槽上部和下部人員撤離。當(dāng)日鋁廠值班領(lǐng)導(dǎo)魏自欣立即帶領(lǐng)科室值班人員劉彥英趕赴現(xiàn)場。魏自欣等人趕到現(xiàn)場后，迅速組織外圍人員有序撤離，當(dāng)班在崗人員47人全部撤出，無人員傷亡。隨著火勢增大，1號行車鋼梁變形，從+10.5米軌道上坍塌。

約18時12分保安人員向當(dāng)日鋁業(yè)公司值班人員練中軍匯報西南方向有冒濃煙現(xiàn)象，練中軍看到冒煙現(xiàn)象后，轉(zhuǎn)回辦公室向鋁廠調(diào)度（5981218）詢問，調(diào)度員答復(fù)4003#電解槽出現(xiàn)漏爐，并說魏自欣和劉彥英已去了現(xiàn)場。練中軍到現(xiàn)場看到事態(tài)嚴(yán)重后，約18時30分向鋁業(yè)公司值班領(lǐng)導(dǎo)總經(jīng)理韓從杰電話匯報，韓從杰迅速趕到現(xiàn)場指揮救援。

18時20分報火警（119）請求增援施救，18時35分消防大隊人員到達(dá)現(xiàn)場，張坤了解到是消防水車后，立即告知消防人員高溫鋁液不能用水滅火，請求他們盡快調(diào)撥干粉滅火車。永城市消防大隊在積極調(diào)撥的同時又聯(lián)系商丘市消防支隊，由商丘支隊調(diào)派特勤、睢陽和示范區(qū)等中隊參與救援。鋁業(yè)公司及集團公司、永城市、商丘市領(lǐng)導(dǎo)陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場，并立即成立現(xiàn)場三級搶險救援指揮部，統(tǒng)一指揮搶險救援。20時左右干粉滅火車到達(dá)現(xiàn)場，在搶險救援指揮部統(tǒng)一指揮下，現(xiàn)場搶險人員和消防人員積極配合，20時30分左右火勢減小，22時基本撲滅。在救災(zāi)過程中，省應(yīng)急管理廳領(lǐng)導(dǎo)連夜趕到現(xiàn)場指導(dǎo)救援工作。

四、事故原因

經(jīng)外聘相關(guān)專家和專業(yè)技術(shù)人員現(xiàn)場查看和資料數(shù)據(jù)論證，初步認(rèn)定此次電解槽漏爐火災(zāi)事故的原因如下：

（一）直接原因

1、4003#電解槽煙道端A12陽極側(cè)部漏爐；

2、電解槽通訊電纜、低壓電纜及行車電纜安裝在電解槽煙道端3.5米平臺下部，距電解槽漏點約2米，受漏出的高溫鋁液輻射，引起電纜燃燒斷電，導(dǎo)致行車無法正常運行，不能繼續(xù)向漏出的鋁液投料覆蓋，造成事故擴大。

（二）間接原因

1、由于900℃以上的鋁液及電解質(zhì)在漏出的過程中與空氣直接混合接觸，引發(fā)鋁液著火燃燒；

2、鋁液燃燒產(chǎn)生大量的熱，把4004#、4005#電解槽支墩燒壞(4006#電解槽停運待修)，致使4004#、4005#電解槽傾斜，鋁液及電解質(zhì)溢出，造成火勢增大，1號行車鋼梁變形，從+10.5米軌道上坍塌，砸到4004#、4005#電解槽上部，造成4004#、4005#電解槽進(jìn)一步損毀；

3、高溫熔體將壓縮空氣緩存罐熔化，罐內(nèi)積水與漏出的高溫電解質(zhì)和鋁液接觸發(fā)生爆炸，高溫熔體飛濺，導(dǎo)致火災(zāi)加??；

4、永城鋁廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，現(xiàn)場安全管理和異常槽監(jiān)管措施不力，對安全生產(chǎn)重視程度不夠，隱患排查治理不徹底、不全面；

5、永城鋁廠安全培訓(xùn)不到位，員工安全意識不強，崗位職責(zé)不明確、不具體，應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)、演練不到位。

五、事故認(rèn)定

經(jīng)過調(diào)查分析認(rèn)定，永城市神火集團鋁廠“05·26”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、責(zé)任劃分與處理建議

（一）事故責(zé)任行政處罰的處理建議

1、永城鋁廠存在安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不力，安全管理不到位，安全培訓(xùn)、預(yù)案演練流于形式、隱患排查治理不徹底等問題，在本次事故中應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，建議根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定對其處以20萬元以上50萬元以下的罰款；

2、企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)班子成員李來水（廠長）、魏自欣（書記）、張坤（常務(wù)副廠長）、王攀（副廠長、總工程師）在本次事故中負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定對其處以上一年年收入百分之三十的罰款。

（二）相關(guān)責(zé)任人的處理建議

1、魏壘，永城鋁廠電解四車間電解工，4003#槽九點班責(zé)任人，對異常電解槽監(jiān)控管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)電解槽漏爐隱患，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，給予留廠察看一年處分；

2、蔣凱，永城鋁廠電解四車間一大組九點班作業(yè)長，對異常槽監(jiān)控管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，給予留廠察看一年處分；

3、孫云，永城鋁廠電解四車間九點班運行班班長，對異常電解槽生產(chǎn)數(shù)據(jù)變化情況管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，給予留廠察看一年處分；

4、張文強，永城鋁廠電解四車間電解工，4003#槽當(dāng)班責(zé)任人，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，鑒于其排查發(fā)現(xiàn)并匯報處理電解槽漏爐隱患，給予留廠察看一年處分；

5、武桂河，永城鋁廠電解四車間一大組當(dāng)班作業(yè)長，本作業(yè)組安全第一責(zé)任人，對異常電解槽監(jiān)控管理不到位，致使電解槽漏爐引發(fā)火災(zāi)事故，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，給予留廠察看一年處分；

6、石東超，永城鋁廠電解四車間當(dāng)班運行班班長，本運行班安全第一責(zé)任人，對異常電解槽監(jiān)督管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，給予留廠察看一年處分；

7、翟玉亮，永城鋁廠電解四車間一大組大組長，對異常電解槽生產(chǎn)數(shù)據(jù)變化情況管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，給予留廠察看一年處分；

8、付興峰，永城鋁廠電解四車間一大組副大組長，對異常電解槽生產(chǎn)數(shù)據(jù)變化情況管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，給予留廠察看一年處分；

9、孟慶濤，永城鋁廠電解四車間安全員，負(fù)責(zé)安全檢查工作。隱患排查治理不到位，事故預(yù)想不深入，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，給予留廠察看一年處分，并調(diào)離安全員崗位；

10、王曉東，中共黨員，永城鋁廠電解四車間主任，負(fù)責(zé)電解四車間全面行政工作，本車間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對異常電解槽監(jiān)督考核不到位，隱患排查治理不到位，事故預(yù)想不深入，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤銷車間主任職務(wù)處分；

11、任明啟，中共黨員，永城鋁廠電解四車間黨支部書記，負(fù)責(zé)電解四車間黨務(wù)及宣傳教育工作。未嚴(yán)格按照“黨政同責(zé)”的要求履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對員工思想教育和應(yīng)急教育培訓(xùn)不力，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，給予撤銷車間黨支部書記職務(wù)處分；

12、李行波，永城鋁廠電解四車間副主任，分管本車間安全生產(chǎn)工作，隱患排查治理不到位，事故預(yù)想不深入，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，給予撤銷車間副主任職務(wù)處分；

13、劉昆鵬，中共黨員，永城鋁廠電解四車間副主任，分管本車間生產(chǎn)、技術(shù)工作，對異常電解槽生產(chǎn)管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤銷車間副主任職務(wù)處分；

14、陳長凱，中共黨員，永城鋁廠電解四車間副主任，分管本車間設(shè)備管理工作，對設(shè)備隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤銷車間副主任職務(wù)處分；

15、康申閣，中共黨員，永城鋁廠電解四車間副主任，分管本車間培訓(xùn)等工作，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤銷車間副主任職務(wù)處分；

16、張志強，中共黨員，永城鋁廠生產(chǎn)技術(shù)科科長，負(fù)責(zé)鋁廠生產(chǎn)技術(shù)工作，對異常電解槽監(jiān)督考核不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分；

17、夏浩，中共黨員，永城鋁廠生產(chǎn)技術(shù)科副科長，分管現(xiàn)場、考核等工作，對異常電解槽監(jiān)督考核不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分；

18、王鵬，中共黨員，永城鋁廠安全環(huán)保科科長，負(fù)責(zé)鋁廠安全管理工作，未嚴(yán)格履行隱患排查治理和安全監(jiān)督檢查職責(zé)，未排查出4003#電解槽事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分；

19、馮奇，中共黨員，永城鋁廠安全環(huán)保科副科長，分管安全、現(xiàn)場等工作，未嚴(yán)格履行隱患排查治理和安全監(jiān)督檢查職責(zé)，未排查出4003#電解槽事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，給予黨內(nèi)警告、行政記過處分；

20、王攀，中共黨員，永城鋁廠副廠長、總工程師，分管生產(chǎn)、技術(shù)等工作，對電解槽運行狀況監(jiān)管不到位，風(fēng)險辨識不深入，事故預(yù)想不到位，應(yīng)急預(yù)案防護(hù)措施審核不到位，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤銷永城鋁廠副廠長、總工程師職務(wù)處分；

21、張坤，中共黨員，永城鋁廠常務(wù)副廠長，分管安全、現(xiàn)場等工作，未嚴(yán)格履行隱患排查治理和安全監(jiān)督檢查領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，未排查電解槽異常運行的事故隱患，對電解槽運行狀況監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤銷永城鋁廠常務(wù)副廠長職務(wù)處分；

22、魏自欣，中共黨員，永城鋁廠黨委書記、副廠長，負(fù)責(zé)鋁廠黨務(wù)及宣傳教育工作，事故當(dāng)班值班領(lǐng)導(dǎo)。未嚴(yán)格按照“黨政同責(zé)”的要求履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對員工思想教育和應(yīng)急教育培訓(xùn)不力，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予撤銷永城鋁廠黨委書記、副廠長職務(wù)處分；

23、李來水，中共黨員，永城鋁廠廠長、黨委副書記，負(fù)責(zé)鋁廠全面行政工作，該廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，安全管理不到位，事故預(yù)想不深入，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予撤銷永城鋁廠廠長、黨委副書記職務(wù)處分。

七、防范措施

（一）提高認(rèn)識，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。神火集團要針對“05·26”事故，在全集團開展“大反思、大警醒”安全生產(chǎn)教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)系列講話精神，進(jìn)一步提高政治站位，堅持“零容忍、零傷害”的安全理念，強化“紅線”意識、“底線”思維和“安全重于一切、安全高于一切、安全先于一切、安全影響一切”的思想，認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做到思想認(rèn)識到位、安全責(zé)任到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位；

（二）吸取事故教訓(xùn)，舉一反三全面開展隱患排查治理。神火集團要針對火災(zāi)事故及近期類似行業(yè)發(fā)生的其他事故，按照“四個看待”的要求，舉一反三，從事故發(fā)生、事故處理、事故救援、事故逃生等幾個方面進(jìn)行全面反思，堅決防范同類事故再次發(fā)生，全集團立即開展安全生產(chǎn)大檢查，進(jìn)一步明確任務(wù)，強化責(zé)任，確保安全生產(chǎn)各項要求和措施落實到位，做到隱患排查整治全覆蓋，無死角、無盲區(qū)；

（三）強化雙重預(yù)防體系建設(shè)。神火集團要進(jìn)一步認(rèn)真開展危險源、風(fēng)險點辨識、評估，制定并落實風(fēng)險分級管控措施，持續(xù)深入開展隱患排查治理，按照“深查”“查深”的要求，重點排查作業(yè)環(huán)境隱患、設(shè)備固有缺陷、規(guī)程預(yù)案漏洞、人員違章行為，對排查出的各類隱患，嚴(yán)格按照“五定”原則落實整改，實現(xiàn)閉環(huán)銷號管理；

（四）加強電解槽技術(shù)管理，建立健全安全技術(shù)檔案。河南神火鋁業(yè)公司要加強電解槽技術(shù)管理，發(fā)現(xiàn)電解槽破損時，增加測量頻次和自動化監(jiān)控手段，建立健全電解槽安全技術(shù)檔案，詳細(xì)記載電解槽生產(chǎn)技術(shù)參數(shù)、檢驗保養(yǎng)記錄、日常使用狀況以及運行故障和事故情況；

（五）加強電解槽供電、供氣管理。河南神火鋁業(yè)公司電解槽端部的控制電纜、動力電纜及壓縮空氣管道應(yīng)移到電解車間廠房外部，同時采用阻燃措施，防止廠房內(nèi)發(fā)生事故影響到供電、供氣安全；

（六）強化值班值守和應(yīng)急管理。神火集團要認(rèn)真落實領(lǐng)導(dǎo)值班和應(yīng)急值守工作，確保安全生產(chǎn)信息渠道暢通，科學(xué)制定應(yīng)急預(yù)案，加強應(yīng)急演練，突出預(yù)案的針對性、實用性、銜接性和可操作性，強化應(yīng)急預(yù)案管理、應(yīng)急資源儲備、應(yīng)急隊伍建設(shè)，全面提高應(yīng)急管理水平和應(yīng)急處置能力；

（七）嚴(yán)肅問責(zé)，層層傳導(dǎo)壓力。嚴(yán)格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”和安全生產(chǎn)“一票否決”制度，由安監(jiān)局牽頭，紀(jì)檢、監(jiān)察、工會等部門參與組成督查組，進(jìn)行安全生產(chǎn)督查，對隱患排查不認(rèn)真、整改治理不徹底、管理責(zé)任不落實等現(xiàn)象嚴(yán)肅追究有關(guān)人員責(zé)任，發(fā)生事故的，從快頂格處理。

永城市人民政府神火集團

鋁廠“05·26”事故調(diào)查組                

                    2019年7月25日