2019年12月13日，田林縣高龍鄉(xiāng)聯(lián)合石灰?guī)r石場在生產(chǎn)線改造施工過程中，發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人死亡。

接到事故報告后，田林縣人民政府高度重視，立即組織縣直有關(guān)單位及高龍鄉(xiāng)人民政府到現(xiàn)場處置。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，成立了由縣人民政府分管副縣長為組長，縣紀(jì)委監(jiān)委、應(yīng)急管理局、公安局、人社局、司法局、總工會和高龍鄉(xiāng)人民政府等相關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)為成員的事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是、依法依規(guī)、安全高質(zhì)”的原則，深入開展各項(xiàng)調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、詢問筆錄等方式，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡等情況，對事故性質(zhì)進(jìn)行了認(rèn)定，現(xiàn)將調(diào)查情況匯報如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

田林縣高龍鄉(xiāng)聯(lián)合石灰?guī)r石場成立于2008年9月22日，法人代表黃宗東（身份證號碼：452124197508042230），屬于個人獨(dú)資企業(yè)，年生產(chǎn)規(guī)模為12.50萬t/a。該石場依法依規(guī)取得相關(guān)執(zhí)照，除石場的《安全生產(chǎn)許可證》于2019年7月6日到期外，企業(yè)其他相關(guān)證照均在有效期內(nèi)，該石場為了在《安全生產(chǎn)許可證》取得延期手續(xù)后提高產(chǎn)量而對生產(chǎn)線（輸送帶及料倉）進(jìn)行改造，并將生產(chǎn)線（輸送帶及料倉）改造安裝工程交由付席倫（自然人，身份證號碼：522501197607156933）和吳永學(xué)（自然人，身份證號碼：452630197807020618）兩人共同承包，吳永學(xué)持有電焊工職業(yè)資格證書（證書編號：1920131003507313，五級/初級工），雙方于2019年9月16日簽訂了改造安裝工程協(xié)議。付席倫和吳永學(xué)為其員工購買有工程項(xiàng)目團(tuán)體意外險。取得改造工程合同后，聘請柏保洪（貴州省長順縣人、身份證號碼：52272919820408181X）作為現(xiàn)場施工作業(yè)的負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場組織、人員調(diào)配和施工安全管理等各項(xiàng)工作。

（二）日常監(jiān)管情況

    由于該采石場的《安全許可證》已到期，田林縣應(yīng)急管理局于2019年7月7日對采石場下達(dá)了停產(chǎn)指令。事故發(fā)生前，石場一直處于停工狀態(tài)，期間各重點(diǎn)時段，縣應(yīng)急管理局、自然資源局工作人員均能到石場現(xiàn)場開展安全檢查工作，并下達(dá)要求企業(yè)辦理好相關(guān)手續(xù)方能生產(chǎn)作業(yè)的執(zhí)法文書。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年12月13日7時許，田林縣高龍鄉(xiāng)聯(lián)合石灰?guī)r石場改造生產(chǎn)線傳送帶施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人柏保洪準(zhǔn)備好施工材料（電焊機(jī)、焊條、吊裝綁帶等）后，請安裝工人吳正群（身份證號碼：452630197206050619）和挖掘機(jī)師傅盤云飛（身份證號碼：452630198811113571）一起配合焊裝輸送帶支架。柏保洪和吳正群負(fù)責(zé)用綁帶捆綁支架頂部連接到挖機(jī)鏟斗上用于吊裝的掛鉤，并在吊升至合適的位置后固定支架底部進(jìn)行焊接。盤云飛協(xié)助用挖機(jī)把輸送帶支架吊起，8時32分，在升吊過程中，由于綁帶斷裂，支架從高空墜落，施工人員柏保洪、吳正群發(fā)現(xiàn)支架傾斜后馬上逃離，吳正群往支架側(cè)面逃離，柏保洪順著支架傾倒方向逃離。由于柏保洪逃離的速度比支架傾倒的速度慢，被鐵架砸中頭部受傷。

（二）事故信息接報及響應(yīng)情況

    12月13日09時17分54秒，縣應(yīng)急管理局辦公室接到群眾報告稱“在田林縣高龍鄉(xiāng)聯(lián)合石灰?guī)r石場發(fā)生一起人員傷亡事故”，立即與該采石場業(yè)主核實(shí)信息后迅速組織相關(guān)人員及車輛趕赴事故現(xiàn)場開展先期應(yīng)急救援及事故處置工作。

    （三）醫(yī)療救治和善后處理情況

    據(jù)調(diào)查了解，事發(fā)后，田林縣高龍鄉(xiāng)聯(lián)合石灰?guī)r石場挖掘機(jī)師傅盤云飛于12月13日8時36分及時撥打高龍鄉(xiāng)人民政府電話和120求救電話。接到電話后，高龍鄉(xiāng)人民政府和派出所立即前往事發(fā)現(xiàn)場，隨后高龍鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員也及時趕到現(xiàn)場進(jìn)行緊急搶救。雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的努力搶救，但由于柏保洪傷重，搶救無效，于12月13日9點(diǎn)20分死亡。醫(yī)生鑒定為：“顱腦外傷伴心臟驟停，左下肢股骨遠(yuǎn)端骨折”。

事故發(fā)生第二天下午，本縣應(yīng)急管理局、司法局、人社局、高龍鄉(xiāng)人民政府和高龍派出所相關(guān)人員的協(xié)調(diào)下，田林縣高龍鄉(xiāng)聯(lián)合石灰?guī)r石場業(yè)主黃宗東、安裝工程承包人付席倫與死者家屬經(jīng)過協(xié)商達(dá)成補(bǔ)償協(xié)議，由石場業(yè)主黃宗東和安裝工程承包人付席倫共同承擔(dān)126萬（其中包含保險賠付80萬）元進(jìn)行賠償，死者柏保洪的遺體于2019年12月14日晚由家屬運(yùn)回貴州老家安葬。

（四）事故現(xiàn)場情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查，事故現(xiàn)場安全警示標(biāo)識缺少，在升吊重物過程中，無現(xiàn)場指揮人員，施工現(xiàn)場擺放有其他雜物，不便于緊急情況下人員的撤離。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

高龍鄉(xiāng)聯(lián)合石灰?guī)r石場“12·13”起重傷害事故造成1人死亡。死者柏保洪，男，37歲，系貴州省長順縣廣順鎮(zhèn)青山村三組村民。

事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）統(tǒng)計，截至2019年12月14日，該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失126萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

死者柏保洪是生產(chǎn)線承包人付席倫聘請的員工，作為整條生產(chǎn)線安裝工程的負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場組織、人員調(diào)配和施工安全管理等各項(xiàng)工作，由于其安全意識淡薄，沒有認(rèn)真細(xì)致對施工過程中所使用器材的安全性能進(jìn)行檢查檢測，錯誤的使用舊綁帶進(jìn)行吊裝作業(yè)，導(dǎo)致在吊裝過程中發(fā)生綁帶斷裂，在綁帶斷裂時逃離方向錯誤，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

    （二）事故間接原因

1．付席倫和吳永學(xué)，采石場生產(chǎn)線安裝承包人，一是安全意識不強(qiáng)，在建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施過程中，沒有制定安全管理制度及操作規(guī)程，施工現(xiàn)場管理混亂。二是沒有聘請取得相關(guān)資質(zhì)的安全人員組織實(shí)施項(xiàng)目工程。三是對員工沒有進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。

2．黃宗東，田林縣高龍鄉(xiāng)聯(lián)合石灰?guī)r石場業(yè)主，沒有落實(shí)好企業(yè)負(fù)責(zé)人的安全主體責(zé)任，沒有安排施工現(xiàn)場安全員對整個施工現(xiàn)場的監(jiān)督管理，存在安全管理漏洞。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認(rèn)定，高龍鄉(xiāng)聯(lián)合石灰?guī)r石場“12·13”起重傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見

    根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對事故有關(guān)責(zé)任人員提出處理意見：

    （一）死者柏保洪：作為整條生產(chǎn)線安裝工程的負(fù)責(zé)人，安全意識淡薄，不認(rèn)真貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)政策和法律法規(guī)，沒有組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，沒有組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱：安全生產(chǎn)法）第十八條第（二）、（四）和（七）款規(guī)定；負(fù)責(zé)對施工現(xiàn)場組織、人員調(diào)配和施工現(xiàn)場安全管理等各項(xiàng)工作，不具備相關(guān)安全管理的資質(zhì)，違反《安全生產(chǎn)法》第四十條規(guī)定，是事故發(fā)生的主要原因。鑒于其在事故中死亡，不追究責(zé)任。

    （二）付席倫和吳永學(xué)，項(xiàng)目承包人，沒有簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在勞動合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違反《安全生產(chǎn)法》第四十九條規(guī)定；聘請不具備相關(guān)資質(zhì)的人員為其負(fù)責(zé)組織實(shí)施項(xiàng)目工程，違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條的規(guī)定；是事故發(fā)生的間接原因，對事故負(fù)有次要責(zé)任。建議由縣應(yīng)急管理局對承包人付席倫和吳永學(xué)立案查處。

    （三）黃宗東，石場業(yè)主：在采石場生產(chǎn)經(jīng)營場所管理過程中，存在安全管理漏洞，違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定：“...生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時督促整改?！?，也是事故發(fā)生的另一個原因，對事故負(fù)有一定責(zé)任，建議由縣應(yīng)急管理局對石場業(yè)主黃宗東立案查處。

六、事故防范和措施

    （一）增強(qiáng)安全生產(chǎn)紅線意識，進(jìn)一步強(qiáng)化建筑施工安全工作。各施工企業(yè)要進(jìn)一步牢固樹立新發(fā)展理念，堅持安全發(fā)展，堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價這條不可逾越的紅線，充分認(rèn)識到建筑行業(yè)的高風(fēng)險性，杜絕麻痹意識和僥幸心理，始終將安全生產(chǎn)置于一切工作的首位。各行業(yè)主管部門要督促企業(yè)嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求，設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配足專職安全管理人員，按照施工實(shí)際需要配備項(xiàng)目部的技術(shù)管理力量，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善企業(yè)和施工現(xiàn)場作業(yè)安全管理規(guī)章制度。要督促企業(yè)在施工過程中加強(qiáng)管理和監(jiān)督檢查，監(jiān)督作業(yè)隊(duì)伍及人員嚴(yán)格按照法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)和施工方案施工，及時查處違章指揮、違規(guī)操作、違反勞動紀(jì)律和特種作業(yè)人員無證上崗行為。

（二）完善非煤礦山建設(shè)安全監(jiān)管機(jī)制，落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任。有關(guān)部門要將施工作業(yè)現(xiàn)場建設(shè)安全監(jiān)管工作擺在更加突出的位置，督促工程建設(shè)、總承包、施工、監(jiān)理等參建單位嚴(yán)格遵守法律法規(guī)要求。

（三）嚴(yán)格法規(guī)制度，強(qiáng)化各種場地、廠房、車間、承租管理，明確出租和承租各方主體的安全管理職責(zé)，嚴(yán)禁以包代管、以租代管行為。

（四）夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)，提高工程建設(shè)安全管理水平。各企業(yè)要保障安全生產(chǎn)投入，完善規(guī)章規(guī)程，健全制度體系，加強(qiáng)全員安全教育培訓(xùn)，按照工程項(xiàng)目質(zhì)量和安全全面負(fù)責(zé)的原則，扎實(shí)做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作，及時調(diào)整和完善企業(yè)組織機(jī)構(gòu)、專業(yè)設(shè)置和人員結(jié)構(gòu)，完善企業(yè)職能部門、項(xiàng)目部的專業(yè)管理人才配備，加強(qiáng)項(xiàng)目管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高他們的安全管理技能。