2019年12月06日11時20分許，菏澤市牡丹區(qū)興華社區(qū)一座倉庫（位于菏澤市牡丹區(qū)長江路與菏蘭路交叉口路東森博家居廣場南鄰）起火，火災火場過火面積約2600平方米，造成直接經濟損失990余萬元，火災受災戶14戶（其中包括倉庫戶主1戶，倉庫租賃戶13戶），未造成人員傷亡。

根據(jù)《中華人民共和國消防法》（主席令第6號）、《中華人民共和國安全生產法》（主席令第70號）、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《關于生產安全事故認定若干意見問題的函》（政法函[2007]39號）等法律法規(guī)的有關規(guī)定，2019年12月12日，由牡丹區(qū)政府批準，成立了由牡丹區(qū)應急管理局、菏澤市公安局牡丹分局、牡丹區(qū)消防救援大隊、牡丹區(qū)紀委監(jiān)委、牡丹區(qū)總工會、牡丹區(qū)商務局等部門組成的事故調查組,邀請了牡丹區(qū)人民檢察院參加事故調查工作，并委托應急管理部消防救援局天津火災物證鑒定中心對失火電氣熔痕進行鑒定。為查明事故原因，落實事故責任，吸取事故教訓，做好下步防范，按照事故調查處理程序，事故調查組本著實事求是、客觀公正的態(tài)度，按照事故處理“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人及責任單位的處理和事故整改防范措施建議，現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位基本概況

起火倉庫位于菏澤市牡丹區(qū)長江路與菏蘭路交叉口東南角森博家居廣場南鄰，倉庫所有人為李建光（男，45歲，漢族），該倉庫建筑結構為鋼結構，東西91米，南北36米，北側為森博家居廣場，西側為西城辦事處興華社區(qū)居民住宅，南側為京九鐵路，東側為空地。

起火倉庫自東向西使用單層彩鋼板共劃分為16間庫房，共一層，水泥地面，墻為1.5米磚墻，1.5米以上為約2.5米高的3毫米鐵皮，部分庫房內部使用鋼結構分割為上下兩層，房頂為巖棉阻燃板。該倉庫共租賃給13家商戶用來儲存貨物，主要存儲木質家具、鞋、婚慶用品、小型家電等物品。其中1-12號庫房均設置了電動卷簾門，以及配套的空氣開關和卷簾門電源開關。

該倉庫8號庫房的租用方為鄄城縣天涯家具有限公司（法人張清軍，男，55歲，漢族），用于存放該公司生產的木質辦公座椅、鐵制柜、轉椅等辦公家具。

8號庫房電動卷簾門所配套的空氣開關設置在庫房的東北角、入庫門東側外墻配電盒內，卷簾門電源開關及一根電源插排電源線連接在空氣開關上，其中電源插排電源線穿墻進入庫房內。

二、事故發(fā)生經過、救援及報告情況

（一）事故發(fā)生經過

2019年12月6日11時20分許，倉庫的7號庫房西北角與8號庫房東北角交界處著火，火勢迅速向東西兩側蔓延，導致倉庫的16間庫房不同程度上過火燒損（東起1-3號庫房未倒塌，整體過火痕跡自西向東蔓延；4-15號庫房全部過火燒損，頂棚向下塌陷；16號庫房上半部過火燒損，頂棚未塌陷，過火痕跡自東向西蔓延）。

在起火初期，在7號庫房作業(yè)的人員最先發(fā)現(xiàn)8號庫房東北角處著火并向7號庫房蔓延（當時8號庫房現(xiàn)場無人員，庫房門處于關閉狀態(tài)），隨即向附近在倉庫上班的人求救，同時使用滅火器試圖滅火，發(fā)現(xiàn)火勢無法得到有效控制后，遂撥打“119”向消防救援部門求救。

（二）事故救援與報告情況

市消防救援支隊于11時26分接到報警，立即調派轄區(qū)6個中隊、29輛消防車、126名消防員趕赴現(xiàn)場撲救。牡丹區(qū)人民政府和西城街道辦相關部門值班干部、派出所、附近社區(qū)干部火速趕到現(xiàn)場，組織人員疏散和秩序維護，協(xié)助消防部門解決供水、電力、管線等問題，聯(lián)系距離較近的南城街道辦調用多輛挖掘機輔助救援。牡丹區(qū)人民政府及區(qū)直有關部門相關人員第一時間趕至現(xiàn)場，組織開展救援工作。菏澤市應急管理局負責同志趕撲現(xiàn)場對救援工作進行指導。11時38分，牡丹區(qū)消防救援大隊萬福消防救援站救援人員到達現(xiàn)場，12時45分，現(xiàn)場火勢被控制，13時40分，明火被撲滅，對現(xiàn)場進行清理，15時20分，現(xiàn)場清理完畢。此次事故救援響應迅速、處置得當，無次生事故發(fā)生。

牡丹區(qū)政府按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規(guī)定，向市政府上報了事故情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

（一）事故造成的人員傷亡情況

本次事故未造成人員傷亡。

（二）事故造成的直接經濟損失情況

本次火災事故過火面積約2600平方米，火災受災戶14戶，經消防救援機構統(tǒng)計，本次火災事故造成直接經濟損失990余萬元。

四、事故發(fā)生的原因

（一）事故發(fā)生的直接原因

8號庫房內線路故障起火引燃周圍可燃物引發(fā)火災是本次事故發(fā)生的直接原因。

1、排除自燃、縱火、遺留火種引發(fā)火災。

經調查，8號庫房為家具存儲倉庫，不具備自燃條件?；馂陌l(fā)生當日09時13分為最后一次人員進出，當日09時13分，黃威（男，25歲，漢族，系鄄城縣天涯家具有限公司員工）到達倉庫將電源插排從8號庫房內敷設至庫房門外對電動二輪車充電，期間無抽煙及使用明火現(xiàn)象，因此可排除自燃、縱火、遺留火種引發(fā)火災的可能性。

2、經現(xiàn)場勘驗及調查取證，確定火災發(fā)生原因。

經調查，該起火災起火點位于8號庫房內東北角。8號庫房空氣開關設置在庫房的東北角、入庫門東側外墻配電盒內，卷簾門電源開關及一根電源插排電源線連接在空氣開關上，其中電源插排電源線穿墻進入庫房內?；馂陌l(fā)生當日09時13分，黃威自庫房內東北角將電源插排線敷設至庫房門外對電動二輪車充電后將卷簾門落下，電線壓在卷簾門下方。當日10時23分，張文勝（男，52歲，漢族，系鄄城縣天涯家具有限公司經理助理）駕駛四輪電動轎車至8號庫房門口同時使用該電源插排對四輪電動轎車充電。根據(jù)火災現(xiàn)場的勘驗，8號庫房東北角北墻距地1.2m處與電表連接的集線銅片有異常高溫變色痕跡，且附近鋁制導線多處熔斷，地面雙股銅絲電源插排線多處形成熔珠。

綜上，確定8號庫房存在私接亂用電線的情況，其庫房內線路故障起火引燃周圍可燃物引發(fā)火災是本次事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1、生產經營單位安全生產主體責任未落實，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未能及時消除生產安全事故隱患，是本次事故發(fā)生的間接原因之一。

鄄城縣天涯家具有限公司，作為8號庫房的租用單位，沒有針對庫房開展過生產安全事故隱患排查治理工作，未及時發(fā)現(xiàn)8號庫房存在線路故障情況并做出妥善處理，導致事故發(fā)生。

李建光作為倉庫的實際控制人，將倉庫分租給13戶商戶之后，未有效開展事故隱患排查治理工作，未及時發(fā)現(xiàn)8號庫房存在線路故障情況并做出妥善處理，導致事故發(fā)生。

2、行業(yè)主管部門未認真履行安全生產行業(yè)監(jiān)管職責，督促企業(yè)隱患排查治理工作不力，是本次事故發(fā)生的間接原因之一。

牡丹區(qū)商務局作為商貿流通行業(yè)的主管部門，沒有認真履行安全生產行業(yè)監(jiān)管職責，對企業(yè)隱患排查治理情況的監(jiān)督管理工作不力，導致企業(yè)存在的隱患未及時得到有效治理，促使事故發(fā)生。

3、地方政府派出機關未認真履行安全生產監(jiān)督管理職責，對轄區(qū)內生產經營單位安全生產狀況的監(jiān)督檢查不力，是本次事故發(fā)生的間接原因之一。

牡丹區(qū)西城街道辦作為牡丹區(qū)人民政府的派出機關，安全生產監(jiān)督檢查責任未落實到位，對企業(yè)的電氣消防安全工作監(jiān)督檢查不力，導致企業(yè)存在的隱患未及時得到有效治理，促使事故發(fā)生。

牡丹區(qū)西城街道辦興華社區(qū)，未認真履行監(jiān)督檢查責任，致使安全監(jiān)管工作出現(xiàn)真空，促使事故發(fā)生。

五、事故性質

綜合上述原因分析，本次事故是一起一般生產安全責任事故。

六、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

根據(jù)《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，對事故責任的認定和對事故責任者的處理建議如下：

（一）對事故有關責任人員的處理建議

1、張清軍，男，55歲，漢族，作為鄄城縣天涯家具有限公司的主要負責人，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未依法對公司租用的8號庫房開展生產安全事故隱患排查治理工作，對本次事故負有重要責任，建議由菏澤市牡丹區(qū)應急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規(guī)定，對其作出罰款人民幣61980元（大寫：陸萬壹仟玖佰捌拾元整）的行政處罰。

2、李建光，男，45歲，漢族，作為倉庫的實際控制人，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未能及時消除生產安全事故隱患，對本次事故負有重要責任，建議由菏澤市牡丹區(qū)應急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規(guī)定，對其作出罰款人民幣167310元（大寫：壹拾陸萬柒仟叁佰壹拾元整）的行政處罰。

3、孟鵬，男，43歲，漢族，中共黨員，作為牡丹區(qū)商務局的主要負責人，安全生產責任制未落實到位，對行業(yè)安全生產工作監(jiān)管不力，根據(jù)《牡丹區(qū)落實<菏澤市黨政領導干部安全生產責任制實施辦法>的實施方案》（菏區(qū)辦字〔2019〕65號）之規(guī)定，建議對其全區(qū)通報批評。

4、付丹，女，33歲，漢族，中共黨員，作為西城街道辦分管商貿物流的負責人，安全生產責任制未落實到位，對行業(yè)安全生產工作監(jiān)管不力，根據(jù)《牡丹區(qū)落實<菏澤市黨政領導干部安全生產責任制實施辦法>的實施方案》（菏區(qū)辦字〔2019〕65號）之規(guī)定，建議對其全區(qū)通報批評。

5、李建新，男，51歲，漢族，中共黨員，作為西城街道辦興華社區(qū)黨支部書記，安全生產責任制未落實到位，對屬地安全生產工作監(jiān)管不力，根據(jù)《牡丹區(qū)落實<菏澤市黨政領導干部安全生產責任制實施辦法>的實施方案》（菏區(qū)辦字〔2019〕65號）之規(guī)定，建議由西城街道辦對其予以黨內警告處分。

鑒于上述5人在事故發(fā)生后積極組織、參與事故搶救，并積極配合調查，依據(jù)《中華人民共和國刑法》、《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理危害生產安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》（法釋〔2015〕22號）、《山東省安全生產行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作實施辦法》等相關規(guī)定，建議免于追究上述5人的刑事責任。

（二）對事故有關責任單位的處理建議

1、鄄城縣天涯家具有限公司，作為8號庫房的租用單位，未依法履行安全生產主體責任，未依法組織開展生產安全事故隱患排查治理工作，對本次事故負有重要責任，建議由菏澤市牡丹區(qū)應急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定，對其作出罰款人民幣220000元（大寫：貳拾貳萬元整）的行政處罰。

2、建議責令區(qū)商務局制定專項工作方案，明確專人負責，對全區(qū)倉儲、物流企業(yè)開展全面排查，同時對各倉儲、物流企業(yè)負責人進行警示約談，組織各企業(yè)認真開展火災隱患自查自糾。

3、建議責令西城街道辦加強對本行政區(qū)域內生產經營單位安全生產狀況的監(jiān)督檢查，對轄區(qū)各行業(yè)、領域生產經營單位開展全面排查。

七、下步防范措施

1、全區(qū)各級各部門要深刻汲取此次事故教訓，舉一反三，根據(jù)各自職責對各領域的生產、經營單位、個體加工戶進行拉網(wǎng)式排查。重點對連片老舊民房、舊廠房、倉儲點、物流企業(yè)、勞動密集型企業(yè)、人員密集場所等部位進行細致排查，建立健全隱患排查治理臺賬。特別強化對倉儲物流場所的排查力度，逐一進行甄別檢查，堅決清除倉庫、商品批發(fā)等物資集中場所火災隱患，做到倉儲場所底數(shù)清、情況明、臺賬全。對發(fā)現(xiàn)重大安全隱患，立即向區(qū)政府安委會辦公室報告，由區(qū)政府掛牌督辦。

2、立即組織召開全區(qū)商貿物流市場消防安全警示約談會，通報火災情況，剖析火災事故原因，以市場為單位統(tǒng)一統(tǒng)計市場經營商戶倉庫租用情況，與租用商戶逐戶簽訂消防安全責任書，強化商戶倉庫管理，組織開展自查自糾和全員教育培訓疏散演練。

3、消防檢查責任單位要進一步加強對倉儲物流場所的監(jiān)管力度，深入分析倉儲物流場所安全風險隱患，切實做好各項安全防范措施，對消防安全責任制不落實、消防安全管理不到位、消防安全制度不健全、電氣設備安裝不符合規(guī)范要求、消防設施配備不足或不能正常運行等問題進行重點整治。

4、強化政府主導作用、消防牽頭的聯(lián)動作用和鎮(zhèn)街屬地管理責任、行業(yè)監(jiān)管責任，形成隱患整改合力，確保消防安全。部門監(jiān)管職責，充分利用好函告、掛牌督辦等舉措，強化督查，建立監(jiān)管長效機制。   

5、進一步強化消防安全知識常識、安全應急知識常識、安全用火用電及電動車充電、停放安全管理等宣傳普及，開展火災案例警示教育、滅火逃生自救常識宣傳普及等活動，切實提高安全意識。