東莞市萬江街道“6·13”(化學品冒煙)事故調查報告
2019年6月13日7時35分,位于東莞市萬江街道新村社區(qū)環(huán)城西路萬江段6號倉庫發(fā)生一起化學品冒煙事故,造成周邊群眾6人感覺不適。
一、基本情況
(一)事故相關單位及人員情況
1、東莞市浩盛化工有限公司,法人代表:鄧軍,統(tǒng)一社會信用代碼:91441900MA4UUTKD8A,住所:東莞市萬江街道水蛇涌社區(qū)盈豐大廈B座506座,類型:有限責任公司,成立日期:2016年9月20日,經營范圍:批發(fā)、零售其他化工產品及化工原料(不含危險化學品)、化肥。該公司屬于自然人獨資企業(yè),唯一股東為法人代表鄧軍。該公司未持有危險化學品經營許可。根據鄧軍陳述,事故倉庫隸屬于東莞市浩盛化工有限公司。
2、鄧軍,事故倉庫承租人,東莞市浩盛化工有限公司法人代表,男,漢族,1986年9月29日出生,湖南省衡陽市石鼓區(qū)團結村三組人,身份證號碼:xxx 。事故發(fā)生后,萬江應急管理分局于2019年6月14日對鄧軍就事故發(fā)生情況進行詢問并制作詢問筆錄,之后鄧軍消極抵抗事故調查工作,拒絕提供事故材料,6月24日之后失聯(lián)逃匿事故調查。7月24日,調查組向鄧軍和東莞市浩盛化工有限公司發(fā)送《接受調查通知書》,未收到回應。8月27日至30日,事故調查組前往鄧軍戶籍所在地湖南省衡陽市石鼓區(qū)團結村三組進行調查,經當地公安、應急管理等部門配合,走訪團結村群眾,查明團結村三組已拆遷,鄧軍在村中無房產也無親屬居住。事故調查組已窮盡手段,無法與鄧軍取得聯(lián)系,無法查明涉事倉庫安全生產情況,無法查明涉事化學品具體來源和去向。
3、東莞市駿成消防工程有限公司(以下簡稱“駿成消防”),法定代表人:陳合正,統(tǒng)一社會信用代碼:914419007829952759,住所:東莞市萬江街道共聯(lián)社區(qū)工業(yè)區(qū)駿成綜合樓二樓202,經營范圍:消防工程設計、施工、維修及保養(yǎng),室內外裝飾工程設計及施工,建筑工程設計及施工,機電設備安裝工程,水電空調系統(tǒng)安裝工程。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。駿成消防與事故發(fā)生倉庫相距30米,事故發(fā)生時該公司正值上班時間,員工在辦公室內吸入事故倉庫飄散的刺激性煙霧,導致6人出現(xiàn)刺激性氣體接觸反應(頭暈、惡心、咽喉不適等癥狀)。
(二)事故公司倉庫情況
1、事故倉庫位于東莞市萬江環(huán)城西路萬江段6號,建筑為單層鐵皮房,面積400平方米。該倉庫所有人為東莞市萬江區(qū)新村股份經濟聯(lián)合社江村一分社,于2009年1月1日出租給江襯興。
2、江襯興,女,漢族,1973年11月6日出生,廣東省東莞市萬江區(qū)??????? 號,身份證號碼:xxx ,是事故倉庫的二手房東。2018年9月1日,江襯興將倉庫轉租給鄧軍作為存放化工原料倉庫使用,簽訂了租賃合同。租賃合同期限為兩年,自2018年9月1日期到2020年8月31日止,雙方沒有約定租賃標的具體用途,但有約定租賃標的不得用于存放危險物品。該倉庫未持有危險化學品儲存許可。
(三)現(xiàn)場勘察情況
1、倉庫現(xiàn)場事故殘留痕跡勘察和庫房建筑物儲存條件。建筑為單層鐵皮房,面積400平方米,無通風散熱設施,無防水防滲透設施。事故發(fā)生后倉庫現(xiàn)場墻壁無過火痕跡,發(fā)生冒煙反應的地面約10平方米,有黑色殘留物和干沙掩埋殘留。
?圖一:事故現(xiàn)場殘留???????????? ????????????????圖二:倉庫存放貨物
2、倉庫存放的化學品情況。根據萬江消防大隊現(xiàn)場救援報告,6月13日早上事故發(fā)生時,救援人員發(fā)現(xiàn)倉庫現(xiàn)場存放物品有7種:硫酸銨、磷酸三鈉、元明粉(硫酸鈉)、亞硫酸鈉、純堿、代用堿、精煉酶,具體數量不清。6月13日晚,倉庫使用人鄧軍雇車將部分物品搬遷。6月15日萬江應急管理分局執(zhí)法人員對該倉庫進行現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場存儲物品:碳酸鈉(純堿)1噸、硫酸銨0.5噸、硫酸鈉(元明粉)15噸。經查詢,上述物品均不屬于《危險化學品目錄(2015年)版》。
3、氣象情況。6月10日,萬江街道出現(xiàn)大雨到暴雨,降雨量為47.4毫米,氣溫23.8℃—32.9℃。6月11日,萬江街道出現(xiàn)中雨,降雨量為11.9毫米,氣溫23.9℃—29.4℃。6月12日,萬江街道出現(xiàn)小雨,降雨量為8.6毫米,氣溫24.2℃—31.1℃。6月12日夜間至13日早晨,萬江街道出現(xiàn)小雨,降雨量為2.6毫米,氣溫25.8℃-27.4℃。
二、事故發(fā)生經過和救援、善后情況
(一)事故發(fā)生經過
2019年6月13日早上7時35分,萬江消防大隊接到群眾報警稱,東莞市萬江環(huán)城西路萬江段6號一倉庫冒出白色濃煙。接報后,萬江消防大隊迅速出動3臺消防車,15名消防指戰(zhàn)員趕赴事故現(xiàn)場進行處置。7時45分,萬江消防大隊到達現(xiàn)場,指揮員通過現(xiàn)場偵查發(fā)現(xiàn)冒煙物質系倉庫一角堆放的部分化學品(硫酸銨、純堿、亞硫酸鈉等)貨物冒煙,立即對現(xiàn)場進行封閉警戒,調派挖掘機采取干沙覆蓋冒煙的化學品。9時左右,填埋貨物撲滅煙霧,在現(xiàn)場看護1小時后萬江消防大隊歸隊。事故現(xiàn)場及救援過程無人員傷亡。
(二)救援及現(xiàn)場處置情況
接報后,消防大隊、屬地社區(qū)等第一時間趕赴事故現(xiàn)場開展應急處置工作,消防部門及時查明并準確判斷冒煙物品系化學品,采取干沙覆蓋方式及時撲滅煙霧,現(xiàn)場部署到位,未造成二次事故及群體事件。經評估,本次事故救援處置行動及時、有效。
(三)善后處理情況
6月13日21時12分,東莞市駿成消防工程有限公司報稱,公司有2名員工聞到隔壁倉庫冒煙的氣味后出現(xiàn)不適癥狀。接報后,萬江應急管理分局值班人員立即趕赴現(xiàn)場,詢問傷員和起火倉庫情況。經走訪除駿成消防部分員工之外,周邊群眾未出現(xiàn)身體不適情況。6月15日上午,萬江應急管理分局人員組織該公司22名員工前往東莞市第六人民醫(yī)院進行體檢;其中5人表示身體無任何不適,拒絕體檢要求,最終17人進行體檢。體檢報告顯示:全部人員無生命危險,無明顯不適癥狀,醫(yī)院建議其中6人留院醫(yī)學觀察4日。6月19日,留院觀察的6人均無礙出院。6月24日,事故調查組成員對駿成消防負責人陳合正與鄧軍之間民事賠償糾紛進行調解,雙方暫未達成協(xié)議。
三、事故傷亡情況及直接經濟損失
(一)受傷人員情況
事故造成6人感覺身體不適:
1、陳合正,男,漢族,47歲,東莞莞城羅沙人,東莞市駿成消防工程有限公司負責人,2019年6月15日,因吸入刺激性氣體接觸反應留院觀察4天,治愈后出院。
2、張建勛,男,漢族,38歲,寧夏固原市原州區(qū)人,東莞市駿成消防工程有限公司保安,2019年6月15日,因吸入刺激性氣體接觸反應留院觀察4天,好轉后出院。
3、陳煥銀,女,漢族,42歲,東莞萬江人,東莞市駿成消防工程有限公司廚師,2019年6月15日,因吸入刺激性氣體接觸反應留院觀察4天,治愈后出院。
4、馬輝漫,男,漢族,25歲,廣西靈山縣石塘鎮(zhèn)人,東莞市駿成消防工程有限公司工程師,2019年6月15日,因吸入刺激性氣體接觸反應留院觀察4天,治愈后出院。
5、黃澤廣,男,漢族,44歲,廣西桂平市麻垌鎮(zhèn)人,東莞市駿成消防工程有限公司保安,2019年6月15日,因吸入刺激性氣體接觸反應留院觀察4天,治愈后出院。
6、劉麗芳,女,漢族,35歲,東莞企石鎮(zhèn)人,東莞市駿成消防工程有限公司副總經理,2019年6月15日,因吸入刺激性氣體接觸反應留院觀察4天,治愈后出院。
(二)直接經濟損失
經了解,目前事故造成的直接經濟損失約5萬元。
四、事故原因及性質
按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則,為進一步查明事故的原因、性質和類型,事故調查組對現(xiàn)場目擊人員及其他相關人員進行了調查詢問,多次對事故現(xiàn)場進行勘查,并通過聘請專家對現(xiàn)場進行了檢查,收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質。
(一)直接原因
1、事發(fā)倉庫通風不良,夏季高溫和降雨天氣交替,導致倉庫內溫度高,地面潮濕。
2、化學品儲存不規(guī)范,未分類存放。倉庫內存放的純堿遇潮濕放熱,導致堆放在一起的硫酸銨遇熱分解成氨氣、氮氣、二氧化硫及水;硫酸銨與堿類作用也會放出氨氣,于是形成大量的氨氣、二氧化硫在雨水潮濕空氣環(huán)境中反應,形成伴有刺激味道的混合氣體,呈現(xiàn)為濃濃白色煙霧。氨氣(NH3),有強烈的刺激氣味,能灼傷皮膚、眼睛、呼吸器官的粘膜,急性氨中毒主要表現(xiàn)為呼吸道粘膜刺激和灼傷。二氧化硫(SO2),是有刺激性的硫氧化物,與水蒸氣會迅速高效反應形成亞硫酸、硫酸(酸雨的主要成分),生成有毒及腐蝕性蒸氣。這些有腐蝕性、有毒氣體煙霧飄入空氣,導致事故倉庫正對面約30米的東莞市駿成消防工程有限公司職工吸入有毒、有刺激味的腐蝕性煙霧,部分員工出現(xiàn)咽喉灼傷、胸悶、惡心等不適癥狀。
(二)間接原因
事故倉庫現(xiàn)場未見安全警示標識,未見倉庫安全管理制度,未見倉庫隱患排查記錄。
(三)相關部門及個人履職情況
1、東莞市浩盛化工有限公司。根據鄧軍陳述,事故倉庫隸屬于東莞市浩盛化工有限公司。經查,該公司于2019年6月從營業(yè)執(zhí)照住所即萬江街道水蛇涌社區(qū)盈豐大廈B座506座結業(yè)撤離。因鄧軍抗拒事故調查,拒絕提供東莞市浩盛化工有限公司資料,事故調查組從市場監(jiān)督管理部門調取東莞市浩盛化工有限公司相關資料后,到該公司營業(yè)執(zhí)照住所實地核查時,該公司已結業(yè)搬離。另,事故倉庫由鄧軍以個人名義承租;事故發(fā)生前,新村社區(qū)安全辦對事故倉庫的檢查記錄均由鄧軍個人簽名;事故發(fā)生后,鄧軍個人出面處理各項善后事宜,事故調查組未能核查到該公司其他員工。因此,鄧軍失聯(lián)且東莞市浩盛化工有限公司從注冊地址搬離后,事故調查組無法核查公司具體經營狀況、員工情況和安全生產情況,也無法核查事故倉庫具體運營情況。
2、二手房東江襯興。江襯興在出租倉庫期間,未與鄧軍簽訂安全生產管理責任協(xié)議,期間曾對倉庫存放物品進行過安全檢查。
3、東莞市應急管理局萬江分局,負責轄區(qū)內工礦商貿等行業(yè)企業(yè)安全生產監(jiān)督工作。按照《東莞市人民政府關于印發(fā)東莞市推進安全生產監(jiān)管檢查(巡查)全覆蓋工作方案的通知》(東府〔2018〕 87號),萬江應急管理分局主要對轄區(qū)規(guī)模以上企業(yè)和重點監(jiān)管企業(yè)落實安全生產檢查全覆蓋。2019年上半年,萬江應急管理分局共組織檢查人員1039人次,排查生產經營單位380家次,排查事故隱患616項,已落實整改591項,整改率95.9%,責令限期整改258家,責令停產停業(yè)3家,行政處罰20次,處罰金額33.89萬元,對轄區(qū)197家規(guī)模以上企業(yè)和重點監(jiān)管企業(yè)提前完成全覆蓋檢查。同時,街道內設在萬江應急管理分局的萬江街道安委辦,組織協(xié)調社區(qū)專職安全員全面開展企業(yè)安全隱患大排查工作,2019年1-6月檢查轄區(qū)內規(guī)模以下企業(yè)和小作坊共1598家,排查事故隱患1458項,責令限期整改207家,已落實整改170家。綜上,萬江應急管理分局已履行監(jiān)管職能。
4、萬江街道新村社區(qū)安全辦按職責對轄區(qū)內規(guī)模以下企業(yè)、小作坊等生產經營單位進行安全巡查,2019年上半年新村社區(qū)開展安全生產專項檢查7項,檢查生產企業(yè)97家、商鋪413家、出租屋138家,合計查處安全隱患398處,發(fā)出整改通知書330份。2019年1-6月,新村社區(qū)安全辦對事故倉庫定期每月有進行日常巡查,巡查記錄并無發(fā)現(xiàn)倉庫有儲存危險化學品的違法行為,對倉庫儲存的化學品有登記在巡查記錄中。但是,新村社區(qū)安全辦在巡查過程中,未發(fā)現(xiàn)倉庫現(xiàn)場存在未見安全警示標識、未見倉庫安全管理制度等安全生產違規(guī)行為。
(四)事故性質
事故調查組經調查認定:萬江街道“6.13”一般事故是一起一般生產安全事故。
五、事故責任認定及處理建議
根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)的相關規(guī)定,建議對萬江街道“6.13”一般事故有關責任人員作出如下處理:
1、東莞市浩盛化工有限公司,在事故發(fā)生后沒有提供公司各項安全生產規(guī)章制度,事故倉庫現(xiàn)場也未見安全警示標識、未見倉庫安全管理制度,鑒于事故未造成嚴重后果,建議由應急管理部門對其依法處理。
2、鄧軍,事故發(fā)生倉庫承租人,東莞市浩盛化工有限公司法人代表,在事故倉庫發(fā)生生產安全事故后逃匿,抵抗事故調查,拒絕提供涉事化學品進貨單和銷售去向,為逃避事故責任,至今仍沒到案接受調查。依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》的相關規(guī)定,建議由公安機關對其依法進行處理。
3、二手房東江襯興,在出租倉庫期間存在未與承租方簽訂安全生產管理責任協(xié)議的違法行為,建議由應急管理部門對其違法行為依法處理。
4、盧玉聲,系新村社區(qū)安全辦駐點專職安全員,2019年上半年在對事故倉庫巡查過程中,未發(fā)現(xiàn)倉庫現(xiàn)場存在未見安全警示標識、未見倉庫安全管理制度等安全生產違規(guī)行為,建議由萬江街道安全生產委員會對其進行談話提醒。
5、盧浩恩,系新村社區(qū)安全辦駐點專職安全員,2019年上半年在對事故倉庫巡查過程中,未發(fā)現(xiàn)倉庫現(xiàn)場存在未見安全警示標識、未見倉庫安全管理制度等安全生產違規(guī)行為,建議由萬江街道安全生產委員會對其進行談話提醒。
事故造成的其他民事糾紛,建議通過法律途徑解決。
六、事故防范和整改措施
為防范和杜絕類似生產安全事故的發(fā)生,確保生產安全,現(xiàn)提出以下整改措施:
(一)強化落實企業(yè)主體責任和倉庫安全生產制度。生產經營單位應認真吸取事故教訓,重視倉庫日常安全管理,從業(yè)人員必須具備良好的安全意識,經過專門的安全培訓,熟悉本倉庫所存放物品的性質,保管辦法及注意事項,并會正確地使用倉庫的安全設施及消防器材,方可上崗作業(yè)。
(二)進一步加強對經營單位和從業(yè)人員的安全知識培訓。萬江街道各安全監(jiān)管部門單位,加強對所主管的行業(yè)從業(yè)人員的安全教育培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握各崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,正確佩戴和使用勞動防護用品。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員不得上崗作業(yè),有效遏制和減少事故的發(fā)生。