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杭州市拱墅區(qū)萬(wàn)達(dá)金街“6.12”爆燃事故調(diào)查報(bào)告

     2019年6月12日凌晨03時(shí)10分左右,位于浙江省杭州市拱墅區(qū)萬(wàn)達(dá)商業(yè)中心(萬(wàn)達(dá)金街)2幢130號(hào)的溫州味鮮面館(裝修備案店名)發(fā)生液化石油氣泄漏爆燃事故(以下簡(jiǎn)稱(chēng)爆燃事故),共造成7間商鋪損壞,未造成人員傷亡,初步估計(jì)直接經(jīng)濟(jì)損失190余萬(wàn)元。

一、事故發(fā)生單位概況

(一)相關(guān)證照辦理情況

溫州味鮮面館位于浙江省杭州市拱墅區(qū)萬(wàn)達(dá)商業(yè)中心(萬(wàn)達(dá)金街)2幢130號(hào),經(jīng)營(yíng)者:林永楷、林永湖,該店于2019年6月10日開(kāi)始營(yíng)業(yè),林永楷(身份證號(hào):xxx)、林永湖(身份證號(hào):xxx)合股經(jīng)營(yíng),林永湖負(fù)責(zé)工人的招聘和外圍相關(guān)業(yè)務(wù)的辦理,林永楷負(fù)責(zé)店內(nèi)的管理。截至事故發(fā)生時(shí),該店未辦理相關(guān)證照。

(二)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所結(jié)構(gòu)布局情況

萬(wàn)達(dá)商業(yè)中心(萬(wàn)達(dá)金街)2幢房屋為二層框架結(jié)構(gòu)商業(yè)用房,南北朝向,于2014年12月竣工。溫州味鮮面館位于萬(wàn)達(dá)商業(yè)中心(萬(wàn)達(dá)金街)2幢一層,建筑面積共計(jì)93.17m2。自南門(mén)口進(jìn)入,左邊和右邊分別為餐桌。第一層專(zhuān)門(mén)隔出一小間,用于存放液化石油氣鋼瓶,如圖1、圖2所示。儲(chǔ)存間內(nèi)的液化石油氣鋼瓶通過(guò)輸氣管連接氣化爐,再?gòu)臍饣癄t連接至灶臺(tái)。儲(chǔ)存間內(nèi)未設(shè)置可燃?xì)怏w濃度報(bào)警裝置。

圖1 平面示意圖

圖2 廚房、氣瓶間局部示意圖

(三)餐館燃料供應(yīng)及使用工藝

結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘查和相關(guān)人員筆錄情況,該餐館使用的燃料主要為液化石油氣。該餐館使用的液化石油氣鋼瓶為YSP118-Ⅱ(以下簡(jiǎn)稱(chēng)50kg鋼瓶),公稱(chēng)容積分別為 118 升。其中,連接氣化爐每次需使用一只50kg鋼瓶,通常為1備1用方式(由于管理混亂,實(shí)際混用),即一瓶用完后,再用另一瓶。50kg 鋼瓶使用時(shí),放出的液體經(jīng)高壓橡膠軟管與集氣管連接后進(jìn)入氣化爐氣化,氣化后的石油氣經(jīng)一次減壓后通過(guò)金屬供氣主管送至廚房,并經(jīng)二次減壓后通過(guò)橡膠軟管送至液化石油氣灶具使用。經(jīng)查,事發(fā)前餐館內(nèi)液化石油氣總儲(chǔ)量30kg 左右。

(四)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所人員留宿情況

通過(guò)向事故餐館員工及周邊店鋪人員詢問(wèn)了解,該餐館員工自己租住房屋,店內(nèi)無(wú)員工住宿的情況。

二、事故相關(guān)單位概況

(一)液化氣經(jīng)營(yíng)和充裝單位情況

液化氣經(jīng)營(yíng)單位:杭州奇安爾燃?xì)庥邢薰緰|新路供應(yīng)站,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91330103779282442W(營(yíng)業(yè)期限:2005年09 月22日至長(zhǎng)期)。

液化氣充裝單位:杭州奇安爾燃?xì)庥邢薰?,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:9133010384306829X1(營(yíng)業(yè)期限:2002年12月19日至2022年12月18日),燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證編號(hào):浙201201020003P(有效期至2020 年5月29 日),氣瓶充裝許可證編號(hào):TS4233070/2021(有效期至2021年6月12日)。

經(jīng)查杭州奇安爾燃?xì)庥邢薰緦⒊溲b后的氣瓶運(yùn)送至東新路供應(yīng)站后,由送氣工派送至用戶。

(二)物業(yè)管理公司情況

深圳市開(kāi)元國(guó)際物業(yè)管理有限公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91440300724719360W(營(yíng)業(yè)執(zhí)照有效期無(wú)固定期限),該公司負(fù)責(zé)萬(wàn)達(dá)商業(yè)中心(萬(wàn)達(dá)金街)所有商鋪的物業(yè)管理工作。

(三)商鋪出租方情況

浙江省杭州市拱墅區(qū)萬(wàn)達(dá)商業(yè)中心(萬(wàn)達(dá)金街)2幢130號(hào)商鋪產(chǎn)權(quán)所有人為周志鳳,身份證號(hào):330327198401070296。周志鳳與溫州味鮮面館實(shí)際經(jīng)營(yíng)者之一的林永湖于2019年5月30日簽訂了商鋪?zhàn)赓U合同,周志鳳將位于浙江省杭州市拱墅區(qū)萬(wàn)達(dá)商業(yè)中心(萬(wàn)達(dá)金街)2幢130號(hào)商鋪?zhàn)赓U給林永湖作為商業(yè)門(mén)面使用,租賃期限:2019年5月31日至2022年7月9日。租賃合同中未涉及安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

      2019年6月12日凌晨2時(shí)許,林永楷下班前,未關(guān)閉在用的液化石油氣鋼瓶閥門(mén)和氣化爐的角閥,也未關(guān)閉氣化爐開(kāi)關(guān)。而通向廚房灶臺(tái)的氣化爐液化石油氣氣態(tài)鍍鋅管由于年久腐蝕,在大小管連接處減薄導(dǎo)致承載厚度最小僅剩大約0.3 mm情況下,不堪管道內(nèi)石油氣0.1Mpa的壓力,最終氣密失效,液化石油氣體泄漏。

     液化石油氣為重質(zhì)氣體,泄漏后,與空氣充分混合形成爆炸性氣體混合物。受限于餐館的建筑結(jié)構(gòu)和空間布局,液化石油氣擴(kuò)散空間通風(fēng)不良,氣體滯留在鋼瓶間和過(guò)道,隨著時(shí)間推移混合云團(tuán)濃度處于爆炸極限范圍(1.5%~9.5%)的敏感區(qū)域,此時(shí)由于氣化爐定時(shí)加熱啟動(dòng),而氣化爐配電盒不符合防爆要求,引起電氣打火,于3點(diǎn)10分左右引發(fā)爆炸。

     由于泄漏的液化石油氣在事故發(fā)生前已經(jīng)向空間進(jìn)行了充分的擴(kuò)散及預(yù)混,所以爆炸為氣體的空間爆炸。爆炸發(fā)生時(shí),以配電盒電火花點(diǎn)火源為爆炸中心,爆炸氣體產(chǎn)生的立體沖擊波,以球面形式向外擴(kuò)展傳播,多數(shù)以玻璃窗、門(mén)等薄弱口作為泄爆面。

(二)事故救援及善后處理情況

      6月12日3時(shí)16分,市公安局110接報(bào)后,屬地警力立即會(huì)同消防,并聯(lián)動(dòng)120前往現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救援工作。4時(shí)25分,1樓明火基本撲滅。周邊7間店鋪不同程度受損,未發(fā)現(xiàn)有人員傷亡及被困情況。獲悉情況后,拱墅區(qū)領(lǐng)導(dǎo),區(qū)公安、消防、城管、應(yīng)急、屬地相關(guān)負(fù)責(zé)人立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。因爆炸造成周邊商鋪和部分樓層門(mén)窗嚴(yán)重受損,出于安全考慮,立即組織力量進(jìn)行了隔離和支撐加固,并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)搜救及輿情引導(dǎo)工作做出了指示。目前,因爆燃受損商鋪內(nèi)垃圾已經(jīng)全部清運(yùn)完畢,并已恢復(fù)全部相關(guān)消防設(shè)施,外圍的受損建筑玻璃業(yè)已全部更換完成。

四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查和檢測(cè)鑒定情況

     根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè),廚房和氣瓶?jī)?chǔ)存間形成的相互聯(lián)通且相對(duì)封閉的區(qū)域是事故受損最嚴(yán)重的地方,爆燃后氣瓶?jī)?chǔ)存間,設(shè)備電器破損存在明顯過(guò)火痕跡,隔斷墻體倒塌,廚房、備餐間吊頂損毀嚴(yán)重,筒燈脫落??梢耘袛嘣搮^(qū)域?yàn)楸ǖ闹行膮^(qū)域。該區(qū)域冰箱、灶臺(tái)、貨架被掀翻,堆積至大堂。爆炸沖擊波波及區(qū)范圍較廣。鋁合金門(mén)窗和玻璃炸飛至綠化帶一側(cè)電動(dòng)車(chē)停放處,距離門(mén)面20m。

     經(jīng)調(diào)查,2019年6月4日,林永楷安排人員將位于馬塍路36-3的溫州鮮味面店的氣化爐(包括氣化爐、調(diào)壓器、連接管等器件)拆除并送至萬(wàn)達(dá)金街2-130商鋪,2019年6月5日對(duì)氣化爐進(jìn)行了安裝。

     氣瓶?jī)?chǔ)存間內(nèi)電源線路、照明燈具、開(kāi)關(guān)、插座均不符合防爆要求,且損毀熔融嚴(yán)重。

      事故調(diào)查組委托浙江方圓檢測(cè)集團(tuán)股份有限公司對(duì)現(xiàn)場(chǎng)提取的液化石油氣金屬管進(jìn)行失效分析,分析結(jié)果顯示:引起液化天然氣金屬管爆裂的原因一方面是外部使用環(huán)境自然腐蝕減小承載壁厚,另一方面是輸送介質(zhì)含有腐蝕物質(zhì)引起的內(nèi)壁腐蝕減小承載壁厚;內(nèi)外兩個(gè)腐蝕的外因以及金屬管材內(nèi)存在的非金屬夾雜物的內(nèi)因,最終導(dǎo)致了氣化爐與氣態(tài)金屬管螺紋連接的最薄弱處發(fā)生爆裂的失效。

       事故調(diào)查組委托杭州市特種設(shè)備檢測(cè)研究院對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的3家商鋪的8個(gè)液化石油氣瓶進(jìn)行檢測(cè),其中商鋪“好鮮生”(萬(wàn)達(dá)金街2-147、148號(hào))3個(gè),“楊府牛館”(萬(wàn)達(dá)金街2-128、129號(hào))3個(gè),“溫州味鮮面館”(萬(wàn)達(dá)金街2-130號(hào))2個(gè),均在設(shè)計(jì)使用年限和檢驗(yàn)有效期內(nèi)?!昂悯r生”、“楊府牛館”的6個(gè)鋼瓶在爆燃現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn),目測(cè)未直接受爆燃影響,經(jīng)檢測(cè),原始密封狀態(tài)良好,鋼瓶壁厚、外觀符合標(biāo)準(zhǔn)要求,防護(hù)涂層正常;“溫州味鮮面館”的2個(gè)鋼瓶在爆燃事故中直接受到火燒影響,瓶體上部存在火焰燒灼跡象,瓶閥手輪已損毀,未能進(jìn)行原始密封狀態(tài)測(cè)試,瓶閥與閥座的密封材料已燒盡,瓶閥與閥座的連接出現(xiàn)松動(dòng)現(xiàn)象。對(duì)兩只過(guò)火瓶的閥座及其螺紋處進(jìn)行檢查,未發(fā)現(xiàn)異常,在更換瓶閥后進(jìn)行試驗(yàn),結(jié)果表明閥座、瓶體氣密性、強(qiáng)度等均符合標(biāo)準(zhǔn)要求。因此可以排除液化石油氣瓶由于本體缺陷導(dǎo)致液化石油氣泄漏的可能性。

五、事故原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

(1)液化天然氣氣態(tài)金屬管在內(nèi)外腐蝕的作用下,導(dǎo)致氣化爐與氣態(tài)金屬管螺紋連接的最薄弱處發(fā)生因腐蝕減薄的氣密失效,是事故發(fā)生的主要原因。

(2)在用50Kg液化石油氣鋼瓶角閥未關(guān)閉。

(3)鋼瓶?jī)?chǔ)罐間內(nèi)安裝普通電氣插座。

(4)使用非防爆氣化爐配電盒,氣化爐定時(shí)加熱導(dǎo)致配電盒電氣打火導(dǎo)致爆燃事故發(fā)生。

(二)間接原因

(1)餐飲店經(jīng)營(yíng)者安全意識(shí)淡薄,安全主體責(zé)任落實(shí)不到位。

餐飲店未制定液化石油氣鋼瓶使用安全管理相關(guān)制度,僅限于口頭約定管理,氣瓶安全管理過(guò)程無(wú)據(jù)可查。氣瓶間日常安全管理,氣瓶閥門(mén)日常使用管理失控,現(xiàn)場(chǎng)未見(jiàn)燃?xì)獍踩褂貌僮饕?guī)程及相關(guān)安全警示標(biāo)志。安全培訓(xùn)不到位,未見(jiàn)開(kāi)展燃?xì)獍踩嘤?xùn)記錄、閥門(mén)使用安全培訓(xùn)記錄。隱患排查不徹底,未發(fā)現(xiàn)事故隱患。

(2)燃?xì)鈨?chǔ)存場(chǎng)所未安裝可燃?xì)怏w濃度報(bào)警裝置。

依據(jù)《國(guó)務(wù)院安委會(huì)關(guān)于深入開(kāi)展餐飲場(chǎng)所燃?xì)獍踩珜?zhuān)項(xiàng)治理的通知》(安委〔2013〕1號(hào)),氣瓶間內(nèi)部須加裝可燃?xì)怏w濃度報(bào)警裝置,現(xiàn)場(chǎng)未見(jiàn)安裝有相關(guān)可燃?xì)怏w濃度報(bào)警裝置,使得在氣體泄漏時(shí)未能及時(shí)預(yù)警。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

溫州味鮮面館(林永楷、林永湖)未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,安全培訓(xùn)不到位,未見(jiàn)開(kāi)展燃?xì)獍踩嘤?xùn)記錄、閥門(mén)使用安全培訓(xùn)記錄,違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》,對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,林永楷、林永湖兩人是溫州味鮮面館實(shí)際經(jīng)營(yíng)者,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)依法追究林永楷、林永湖的法律責(zé)任。

七、事故整改措施建議

(1)嚴(yán)格相關(guān)主體安全責(zé)任落實(shí),防患于未然

使用瓶裝燃?xì)獾牟惋嫹?wù)單位、經(jīng)營(yíng)瓶裝燃?xì)獾钠髽I(yè)和個(gè)人等主體要嚴(yán)格履行《安全生產(chǎn)法》《消防法》《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》等規(guī)定的安全生產(chǎn)法定職責(zé),落實(shí)隱患排查治理責(zé)任,從源頭上防范事故發(fā)生。各餐飲燃?xì)庥脩粢獓?yán)格執(zhí)行建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)備案、竣工驗(yàn)收消防備案和開(kāi)業(yè)前消防安全檢查等要求;建立并落實(shí)燃?xì)庠O(shè)施管理使用安全生產(chǎn)責(zé)任制、操作規(guī)程,加強(qiáng)對(duì)操作維護(hù)人員安全教育培訓(xùn);使用有資質(zhì)的單位提供的瓶裝燃?xì)?,明確專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理和日常檢查;使用合格的輸氣軟管配件,對(duì)到設(shè)計(jì)使用年限的要及時(shí)更換。各燃?xì)饨?jīng)營(yíng)主體要嚴(yán)格按經(jīng)營(yíng)許可范圍經(jīng)營(yíng),落實(shí)瓶裝燃?xì)夤潭ǔ溲b和銷(xiāo)售實(shí)名制登記制度,嚴(yán)禁充裝非自有產(chǎn)權(quán)氣瓶、向未取得燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證的單位或者個(gè)人提供用于經(jīng)營(yíng)的燃?xì)?;做好燃?xì)庥脩舭踩脷獾闹笇?dǎo)和定期檢查,及時(shí)消除事故隱患。

(2)加強(qiáng)液化石油氣鋼瓶使用的安全檢查

15kg液化石油氣鋼瓶是在鋼瓶口直接減壓使用的氣體鋼瓶,日常檢查管理中要與本次事故的液化氣氣化工藝及50kg液體鋼瓶嚴(yán)格區(qū)分管理。重點(diǎn)檢查氣化爐裝置的安全性和合規(guī)性,加強(qiáng)對(duì)液化氣金屬管和橡膠軟管的定期檢查和更換,確保管道為合格供應(yīng)商產(chǎn)品。