2018年6月19日16時(shí)40分左右，江西東俊建設(shè)工程有限公司在九江市婦幼保健院門診樓一至三層加設(shè)自動(dòng)扶梯基礎(chǔ)建設(shè)項(xiàng)目挖孔樁施工時(shí)，發(fā)生一起坍塌事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約110萬元。 

　　事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)，經(jīng)九江市人民政府批準(zhǔn)，成立了由市安監(jiān)局、市公安局、市總工會(huì)、市質(zhì)監(jiān)局、市建設(shè)局和潯陽區(qū)人民政府有關(guān)部門派員參加的江西東俊工程建設(shè)有限公司“6·19”坍塌事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），負(fù)責(zé)開展事故調(diào)查工作。 

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過詢問調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)勘查取證、調(diào)閱資料、綜合分析等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下： 

　　一、基本情況 

　　（一）相關(guān)單位基本情況。 

　　1.施工單位。江西東俊工程建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱江西東俊公司）位于江西省南昌市新建區(qū)長(zhǎng)堎工業(yè)園區(qū)一區(qū)工業(yè)大道528號(hào),于2010年10月25日在南昌市新建區(qū)注冊(cè)成立，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913601225638079242，公司性質(zhì)屬于有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，法定代表人：陳明俊，營(yíng)業(yè)期限：2010年10月25日至長(zhǎng)期；該公司取得了由江西省建設(shè)廳核發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，編號(hào)：（贛）JZ安許證字〔2012〕010023，許可范圍：建筑施工，有效期：2018年6月18日至2021年6月17日；取得由南昌市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)核發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，資質(zhì)類別及等級(jí)：環(huán)保工程專業(yè)承包叁級(jí)，證書編號(hào)：D336011546，有效期：2021年2月28日；取得了由江西省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，資質(zhì)類別及等級(jí)：市政公用工程施工總承包貳級(jí)、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級(jí)、建筑幕墻工程專業(yè)承包貳級(jí)、建筑工程施工總承包貳級(jí)，證書編號(hào)：D226005051，有效期：2021年3月31日。 

　　2.監(jiān)理單位。九江市建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡(jiǎn)稱九江監(jiān)理公司）前身為九江市建設(shè)監(jiān)理公司；1993年12月，經(jīng)九江市政府批準(zhǔn)成立；2008年12月進(jìn)行改制，2009年1月成立“九江市建設(shè)監(jiān)理有限公司”， 注冊(cè)資金632.03萬元；目前公司擁有房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)、市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)、人民防空工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)、工程招標(biāo)代理甲級(jí)資質(zhì)、工程造價(jià)咨詢甲級(jí)資質(zhì)、政府采購(gòu)甲級(jí)資質(zhì)、測(cè)繪丙級(jí)資質(zhì)。 

　　3.建設(shè)單位。九江市婦幼保健院&九江市兒童醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱市保健院）建院于1896年，現(xiàn)為長(zhǎng)江中下游贛、鄂、皖毗鄰地區(qū)唯一一所集婦幼保健、醫(yī)療、康復(fù)科研、教學(xué)為一體的三級(jí)甲等婦幼保健院。 

　　（二）建設(shè)項(xiàng)目概況及立項(xiàng)審批情況。 

　　九江市婦幼保健院門診樓一至三層加設(shè)自動(dòng)扶梯基礎(chǔ)建設(shè)項(xiàng)目，改造面積為260平方米，主要建設(shè)內(nèi)容包括：自動(dòng)扶梯基礎(chǔ)、安裝立柱、玻璃幕墻及電力電纜鋪設(shè)等。項(xiàng)目投資約87.6萬元。 

　　2018年1月12日，市保健院向九江市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)上報(bào)《關(guān)于九江市婦幼保健院門診樓自動(dòng)扶梯安裝項(xiàng)目立項(xiàng)的請(qǐng)示》（九婦院證字〔2018〕4號(hào)）。 

　　2018年1月17日，九江市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)向九江市發(fā)展和改革委員會(huì)遞交《關(guān)于九江市婦幼保健院門診樓自動(dòng)扶梯安裝項(xiàng)目立項(xiàng)的函》（九衛(wèi)規(guī)劃字〔2018〕6號(hào)）。 

　　2018年1月29日，九江市發(fā)展和改革委員會(huì)批復(fù)《關(guān)于九江市婦幼保健院自動(dòng)扶梯基礎(chǔ)設(shè)施改造工程立項(xiàng)的批復(fù)》（九發(fā)改社會(huì)字〔2018〕58號(hào)）。 

　　（三）項(xiàng)目勘察、設(shè)計(jì)及設(shè)計(jì)審查情況。 

　　該項(xiàng)目是由九江市建筑設(shè)計(jì)院（資質(zhì)等級(jí)及編號(hào)：乙級(jí)/B236003103）勘察，九江工業(yè)建筑設(shè)計(jì)院（資質(zhì)等級(jí)及編號(hào)：乙級(jí)/A236003581）進(jìn)行設(shè)計(jì)；2018年3月22日，施工圖設(shè)計(jì)文件通過九江市建誠(chéng)建筑工程施工圖設(shè)計(jì)審查事務(wù)所審查，并備案登記。設(shè)計(jì)圖中的方案要求扶梯工程基礎(chǔ)為人工挖孔樁[1]，混凝土護(hù)壁。 

　　（四）項(xiàng)目招標(biāo)、發(fā)包情況。 

　　 2018年3月30日，市保健院委托中金招標(biāo)有限責(zé)任公司按公開招標(biāo)程序進(jìn)行招標(biāo)；2018年4月24日，該工程在九江市公共資源交易中心進(jìn)行了公開招標(biāo)，江西東俊公司為第一順序中標(biāo)人；2018年4月25日，市招標(biāo)辦向江西東俊公司下發(fā)了《中標(biāo)通知書》，并列出工程項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)組織結(jié)構(gòu)表（注冊(cè)建造師：蘇傳錠，技術(shù)負(fù)責(zé)人：萬箭，施工員：王舒欣，質(zhì)量員：周青，安全員：譚淑珍，材料員：張美玲，資料員：秦麗蘭）；2018年5月23日，市保健院分別與江西東俊公司和九江監(jiān)理公司簽訂了《建設(shè)工程施工合同》和《建設(shè)工程監(jiān)理合同》。 

　　中標(biāo)后，江西東俊公司安排九江區(qū)域經(jīng)理洪厚雄為該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，洪厚雄又將該項(xiàng)目中18個(gè)孔樁的施工工程交由朋友鄒剛、勒長(zhǎng)亮負(fù)責(zé)，并口頭達(dá)成按照中標(biāo)預(yù)算來結(jié)算的協(xié)議；鄒剛找到汪明和周先雙讓其安排了代發(fā)田（死者）等4名工人進(jìn)行挖孔樁作業(yè)。 

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援、信息報(bào)告、善后工作和直接經(jīng)濟(jì)損失認(rèn)定情況 

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過。 

　　該項(xiàng)目于2018年6月初開工，開工前九江監(jiān)理公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理吳亮要求施工方鄒剛和勒長(zhǎng)亮提供開工報(bào)告、專項(xiàng)施工方案、公司相關(guān)資質(zhì)、施工方項(xiàng)目機(jī)構(gòu)成員名單及成員相關(guān)資質(zhì)證書、施工作業(yè)人員特種作業(yè)證、施工合同等相關(guān)資料，至事故發(fā)生鄒剛一直未向監(jiān)理方提供相關(guān)資料；6月10日左右，鄒剛和勒長(zhǎng)亮組織代發(fā)田、向建春、廖地君、余興德開始搭設(shè)圍欄；6月15日左右，鄒剛和勒長(zhǎng)亮將挖孔樁的相關(guān)材料、設(shè)備進(jìn)場(chǎng)，監(jiān)理公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人吳亮發(fā)現(xiàn)材料中有毛竹，經(jīng)了解得知鄒剛和勒長(zhǎng)亮準(zhǔn)備使用毛竹進(jìn)行護(hù)壁，但按照設(shè)計(jì)應(yīng)使用混凝土進(jìn)行護(hù)壁，于是吳亮要求施工單位按照設(shè)計(jì)要求進(jìn)行施工，但鄒剛和勒長(zhǎng)亮以工期較短且開挖深度不深為由，要求向設(shè)計(jì)單位提出變更設(shè)計(jì)，經(jīng)雙方電話咨詢?cè)O(shè)計(jì)單位，設(shè)計(jì)單位原則同意變更設(shè)計(jì)但需通過結(jié)構(gòu)論證；6月17日左右，在沒有完成設(shè)計(jì)變更手續(xù)的情況下，施工方安排代發(fā)田、向建春、廖地君、余興德開始孔樁施工作業(yè)，其中代發(fā)田與向建春開挖一個(gè)孔樁，廖地君與余興德開挖另一個(gè)，代發(fā)田和廖地君負(fù)責(zé)地下挖掘，向建春和廖地君在孔口負(fù)責(zé)運(yùn)送挖出的泥土。  

　　6月19日，代發(fā)田、向建春、廖地君、余興德繼續(xù)進(jìn)行2個(gè)孔樁的挖掘作業(yè)，16時(shí)30分左右，代發(fā)田在孔樁內(nèi)地面以下約7米左右進(jìn)行挖掘作業(yè)時(shí)，向建春在孔口聽到“蹦”的一聲響，就發(fā)現(xiàn)孔樁護(hù)壁坍塌，馬上呼喊：“塌方了，塌方了”，聽到呼喊后廖地君和余興德從約5米外的另一孔樁來到事故地點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)孔樁內(nèi)地面以下2米全部都是泥土，代發(fā)田被掩埋。 

　　（二）事故救援情況。 

　　事故發(fā)生后，市保健院先后撥打110、120、119報(bào)警電話，并向有關(guān)部門報(bào)告了情況，17時(shí)左右，110、120、119及潯陽區(qū)安監(jiān)、建設(shè)等部門陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)組織救援。消防人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察后，人員無法下孔樁施救，經(jīng)相關(guān)部門的協(xié)調(diào)就近調(diào)來一臺(tái)挖掘機(jī)實(shí)施救援，沿孔樁周邊開挖。至21時(shí)左右才將被困人員被救出，救出時(shí)已無生命體征，但市保健院仍然在急診科進(jìn)行了急救，最終確認(rèn)死亡。   

　　（三）事故報(bào)告情況。 

　　事故發(fā)生后，市保健院向潯陽區(qū)安監(jiān)局和市衛(wèi)計(jì)委報(bào)告了事故情況，潯陽區(qū)安監(jiān)局向市安監(jiān)局報(bào)告了事故情況。  

　　（四）善后工作情況。 

　　2018年6月25日，江西東俊公司與死者代發(fā)田妻、子、女達(dá)成了賠償協(xié)議。 

　　（五）人員傷亡名單和直接經(jīng)濟(jì)損失。 

　　1.事故死亡人員信息。 

　　代發(fā)田，男，身份證號(hào)碼：512225196507122830。 

　　2.直接經(jīng)濟(jì)損失。 

　　依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，核定事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約為110萬元。  

　　三、事故原因和性質(zhì) 

　　（一）直接原因。 

　　江西東俊公司現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人鄒剛、勒長(zhǎng)亮未按孔樁設(shè)計(jì)方案施工，擅自將混凝土護(hù)壁改為毛竹護(hù)壁，導(dǎo)致護(hù)壁強(qiáng)度不夠，造成孔樁護(hù)壁坍塌是事故發(fā)生的直接原因。 

　　（二）間接原因。 

　　1.江西東俊公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。 

　　（1）違法轉(zhuǎn)包工程。該公司安排九江區(qū)域經(jīng)理洪厚雄擔(dān)任該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，但洪厚雄不具備擔(dān)任項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的相關(guān)資質(zhì)[2]，公司未按照要求[3]在施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)立項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)。 

　　（2）違法分包工程。該公司九江區(qū)域經(jīng)理洪厚雄違規(guī)將該工程項(xiàng)目中 18個(gè)孔樁的施工工程交給不具備施工資質(zhì)和安全管理資質(zhì)的個(gè)人承接[4]。 

　　（3）違法違規(guī)組織施工。擅自改變孔樁設(shè)計(jì)方案組織施工；施工前，未按《中華人民共和國(guó)建筑法》《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程管理規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定制定孔樁專項(xiàng)施工方案[5]、未按《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程管理規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定向作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底[6]；施工中，未安排專業(yè)技術(shù)人員和安全員安全巡視。 

　　（4）人員管理不到位。未按照《中標(biāo)通知書》的要求安排工程項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)組織結(jié)構(gòu)表中的相關(guān)負(fù)責(zé)人到現(xiàn)場(chǎng)組織施工，導(dǎo)致施工現(xiàn)場(chǎng)無安全管理人員監(jiān)督管理。 

　　（5）安全培訓(xùn)教育工作不落實(shí)。未按規(guī)定對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和考核，以口頭交代安全注意事項(xiàng)代替安全教育培訓(xùn)，導(dǎo)致施工人員安全意識(shí)淡薄，不能辨識(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)因素。 

　　2.九江監(jiān)理公司監(jiān)理職責(zé)落實(shí)不到位。 

　?。?）公司在施工方未提供開工報(bào)告、專項(xiàng)施工方案、施工方相關(guān)資質(zhì)、施工方項(xiàng)目機(jī)構(gòu)成員名單及成員相關(guān)資質(zhì)證書、施工作業(yè)人員特種作業(yè)證、施工合同等相關(guān)資料的情況下默許開工。 

　?。?）公司在明知設(shè)計(jì)變更需要完成變更設(shè)計(jì)相關(guān)手續(xù)后才能施工的情況下，未采取有效措施強(qiáng)令停工，導(dǎo)致施工中孔樁護(hù)壁坍塌。 

　?。?）公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理員在對(duì)施工過程中發(fā)現(xiàn)的事故隱患下達(dá)整改通知書及停工指令，施工方在拒不接受的情況下，未采取有效措施制止施工，導(dǎo)致事故隱患未能及時(shí)整改到位，造成事故的發(fā)生。 

　　3.市保健院建設(shè)單位職責(zé)履行不到位。安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、督促管理不到位。對(duì)江西東俊公司未安排關(guān)負(fù)責(zé)人到現(xiàn)場(chǎng)組織施工，在未進(jìn)行設(shè)計(jì)變更的情況下組織施工，九江監(jiān)理公司監(jiān)理不到位等情況失察。 

　　（三）事故性質(zhì)。 

　　綜上所述，事故調(diào)查組認(rèn)為：江西東俊工程建設(shè)有限公司“6·19”坍塌事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議 

　　（一）事故責(zé)任人的責(zé)任及處理建議。 

　　1.建議司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員（3人）。 

　　（1）洪厚雄，男，江西東俊公司九江地區(qū)經(jīng)理，作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，違規(guī)將九江市婦幼保健院門診樓一至三層加設(shè)自動(dòng)扶梯基礎(chǔ)建設(shè)項(xiàng)目中18個(gè)孔樁的施工工程交由無施工資質(zhì)的個(gè)人承接，以包代管，未在施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)立項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)，未編制人工挖孔樁專項(xiàng)施工方案，施工現(xiàn)場(chǎng)無專職安全員進(jìn)行安全管理，對(duì)鄒剛、勒長(zhǎng)亮擅自改變?cè)O(shè)計(jì)方案違法違規(guī)組織施工嚴(yán)重失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》和《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》的有關(guān)規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?。（目前已被九江市公安局潯陽區(qū)分局甘棠派出所立刑事案件偵查，現(xiàn)已采取取保候?qū)彺胧?。?nbsp;

　?。?）鄒剛，男，自然人，無建筑施工資質(zhì)違規(guī)承接了九江市婦幼保健院門診樓一至三層加設(shè)自動(dòng)扶梯基礎(chǔ)建設(shè)項(xiàng)目中18個(gè)孔樁的施工工程，違法違規(guī)組織施工，擅自改變孔樁設(shè)計(jì)方案，將混凝土護(hù)壁改為毛竹護(hù)壁，導(dǎo)致護(hù)壁強(qiáng)度不夠，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》和《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》的有關(guān)規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?。（目前已被九江市公安局潯陽區(qū)分局甘棠派出所立刑事案件偵查，現(xiàn)已采取取保候?qū)彺胧?。?nbsp;

　　（3）勒長(zhǎng)亮，男，自然人，無建筑施工資質(zhì)違規(guī)承接了九江市婦幼保健院門診樓一至三層加設(shè)自動(dòng)扶梯基礎(chǔ)建設(shè)項(xiàng)目中18個(gè)孔樁的施工工程，違法違規(guī)組織施工，擅自改變孔樁設(shè)計(jì)方案，將混凝土護(hù)壁改為毛竹護(hù)壁，導(dǎo)致護(hù)壁強(qiáng)度不夠，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》和《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》的有關(guān)規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?。（目前已被九江市公安局潯陽區(qū)分局甘棠派出所立刑事案件偵查，現(xiàn)已采取取保候?qū)彺胧?。?nbsp;

　　2.其他相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任及處理建議（5人）。 

　?。?）周天其，男，江西東俊公司技術(shù)負(fù)責(zé)人，未按照公司規(guī)章制度到施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)及安全檢查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。由江西東俊公司按照本公司規(guī)章制度予以處理。 

　?。?）夏涼，男，江西東俊公司安全科科長(zhǎng)，未按照公司規(guī)章制度到施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)人員開展安全教育培訓(xùn)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。由九江市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局上報(bào)至江西省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條[7]的規(guī)定，給予撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資質(zhì)的行政處罰，并由江西東俊公司按照本公司規(guī)章制度予以處理。 

　　（3）陳超，男，江西東俊公司總經(jīng)理。公司存在未安排《中標(biāo)通知書》中的工程項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)組織結(jié)構(gòu)表的相關(guān)人員到場(chǎng)組織施工、未安排公司專業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理人員到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。對(duì)公司九江區(qū)域負(fù)責(zé)人違規(guī)將九江市婦幼保健院門診樓一至三層加設(shè)自動(dòng)扶梯基礎(chǔ)建設(shè)項(xiàng)目中18個(gè)孔樁的施工工程交由無資質(zhì)的個(gè)人承接、施工前未編制專項(xiàng)施工方案、施工中擅自改變?cè)O(shè)計(jì)方案、未組織作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底等安全管理問題失察，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。由九江市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)[8]的規(guī)定，給予行政處罰。 

　?。?）吳亮，男，九江監(jiān)理公司監(jiān)理員，該項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理負(fù)責(zé)人。未對(duì)施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施或者專項(xiàng)施工方案進(jìn)行審查，發(fā)現(xiàn)安全事故隱患未及時(shí)要求施工單位整改或者暫時(shí)停止施工，施工單位拒不整改或者不停止施工，未及時(shí)向有關(guān)主管部門報(bào)告，履行監(jiān)理職責(zé)不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督責(zé)任。由九江市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法依規(guī)對(duì)其實(shí)施行政處罰，并予以全市通報(bào)批評(píng)，記有效期6個(gè)月的不良行為一次。 

　?。?）胡振勇，男，九江監(jiān)理公司監(jiān)理五所所長(zhǎng)，該項(xiàng)目總監(jiān)理工程師。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理員吳亮未對(duì)施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施或者專項(xiàng)施工方案進(jìn)行審查，發(fā)現(xiàn)安全事故隱患未及時(shí)要求施工單位整改或者暫時(shí)停止施工，施工單位拒不整改或者不停止施工，未及時(shí)向有關(guān)主管部門報(bào)告等問題失察，履行總監(jiān)理工程師職責(zé)不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。由九江市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法依規(guī)對(duì)其實(shí)施行政處罰，并予以全市通報(bào)批評(píng)，記有效期6個(gè)月的不良行為一次。 

　　（二）事故相關(guān)單位的責(zé)任及處理建議。 

　　1.江西東俊公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。違規(guī)將九江市婦幼保健院門診樓一至三層加設(shè)自動(dòng)扶梯基礎(chǔ)建設(shè)項(xiàng)目中18個(gè)孔樁的施工工程交由無資質(zhì)的個(gè)人承接；施工中，未按照《中標(biāo)通知書》中的要求安排項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)組織施工，未安排相關(guān)人員對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行安全巡查、檢查；對(duì)施工方未制定挖孔樁專項(xiàng)施工方案、未組織安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底、擅自改變?cè)性O(shè)計(jì)施工等嚴(yán)重違反建設(shè)工程安全管理規(guī)定的行為失察，是事故的主體責(zé)任單位。由九江市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)[9]的規(guī)定，給予行政處罰。 

　　2.九江監(jiān)理公司監(jiān)理職責(zé)落實(shí)不到位。對(duì)施工方未提供開工報(bào)告、專項(xiàng)施工方案、公司相關(guān)資質(zhì)、施工方項(xiàng)目機(jī)關(guān)成員名單及成員相關(guān)資質(zhì)證書、施工作業(yè)人員特種作業(yè)證、施工合同等相關(guān)資料的問題失察；發(fā)現(xiàn)安全事故隱患未及時(shí)要求施工單位整改或者暫時(shí)停止施工，在施工單位拒不整改，不停止施工的情況下，未及時(shí)向有關(guān)主管部門報(bào)告。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)督責(zé)任，由九江市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第393號(hào)）第五十七條第（一）（二）（三）項(xiàng)[10]的規(guī)定給予行政處罰，并給予全市通報(bào)批評(píng)。 

　　3.市保健院建設(shè)單位職責(zé)履行不到位。安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、督促管理不到位。責(zé)成市保健院向市衛(wèi)生健康委員會(huì)作出書面檢查。 

　　五、事故防范和整改措施的建議 

　　為吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)“四不放過”原則，切實(shí)做好今后的安全生產(chǎn)工作，防止類似事故發(fā)生，提出如下整改措施和建議： 

　　（一）要深刻吸取事故教訓(xùn)，以強(qiáng)烈的責(zé)任感和使命感抓好安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作。 

　　建設(shè)行政主管部門及建設(shè)、監(jiān)理、施工等單位，要強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，加強(qiáng)建設(shè)行業(yè)的安全監(jiān)管，徹底排查各類隱患，狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)，打擊非法違法建設(shè)行為，切實(shí)堵塞安全漏洞，嚴(yán)防各類事故發(fā)生，確保人民群眾生命和財(cái)產(chǎn)安全。 

　　（二）江西東俊公司要切實(shí)履行企業(yè)主體責(zé)任。 

　　1.進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)責(zé)任制的體系建設(shè)，明確各崗位職責(zé)、健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程； 

　　2.組織本單位有資質(zhì)的相關(guān)人員或分包有資質(zhì)的單位，按照經(jīng)審查合格的施工圖設(shè)計(jì)文件和施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行施工； 

　　3.加強(qiáng)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程管控，按照施工圖設(shè)計(jì)文件組織制定專項(xiàng)施工方案，并向有關(guān)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底； 

　　4.加強(qiáng)隱患排查治理工作，組織公司專職安全生產(chǎn)管理人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時(shí)向項(xiàng)目負(fù)責(zé)和公司報(bào)告，及時(shí)糾正“三違”行為； 

　　5.組織開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)考核，特別要加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目臨時(shí)用工人員的安全教育培訓(xùn)工作，未經(jīng)培訓(xùn)考核嚴(yán)禁上崗； 

　　6.嚴(yán)格落實(shí)施工企業(yè)負(fù)責(zé)人及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場(chǎng)帶班，堅(jiān)決執(zhí)行公司安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程； 

　　7.作為建設(shè)工程總承包單位時(shí)，嚴(yán)格審查分包施工單位資質(zhì)和各類管理人員資格，杜絕擅自組織施工等違法行為。 

　　（三）九江監(jiān)理公司要嚴(yán)格履行安全監(jiān)理職責(zé)。 

　　要按照法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計(jì)文件和工程承包合同規(guī)定，派選符合條件、數(shù)量的監(jiān)理人員，對(duì)工程質(zhì)量、安全實(shí)施全程監(jiān)督；嚴(yán)格審查施工單位資質(zhì)及管理人員資格，督促施工單位落實(shí)安全制度，發(fā)現(xiàn)存有重大隱患或違法施工行為，責(zé)令停止施工并向建設(shè)行政主管部門報(bào)告。 

　　（四）市保健院要落實(shí)建設(shè)單位工程管理制度。 

　　要嚴(yán)格審查施工單位及相關(guān)人員的資質(zhì)，堅(jiān)決杜絕擅自組織施工等非法違法行為，要嚴(yán)格按照招投標(biāo)管理規(guī)定，不得違法發(fā)包、肢解發(fā)包，不得以任何理由降低工程質(zhì)量，要根據(jù)工程實(shí)際，科學(xué)、合理安排工期，杜絕搶工期、趕進(jìn)度情況發(fā)生，從落實(shí)制度上防范安全事故。 

　　（五）相關(guān)行政主管部門要加強(qiáng)在建工程安全監(jiān)管。 

　　深入開展建設(shè)工程施工安全專項(xiàng)整治活動(dòng)，持續(xù)深入開展參建單位與從業(yè)人員資質(zhì)資格核查、現(xiàn)場(chǎng)施工與安全管理檢查、建筑施工危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步規(guī)范建筑市場(chǎng)秩序；打擊審批手續(xù)不全、隨意壓縮工期、冒險(xiǎn)蠻干、偷工減料及違法發(fā)包、轉(zhuǎn)包等非法違法建設(shè)行為；加強(qiáng)對(duì)企業(yè)教育培訓(xùn)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和政策引導(dǎo)，將施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全培訓(xùn)情況納入日常的監(jiān)督抽查內(nèi)容；住建部門、質(zhì)監(jiān)部門要會(huì)同相關(guān)部門商議、完善電梯安裝工程基礎(chǔ)建設(shè)工程的報(bào)建程序。 

　　[1]《住房城鄉(xiāng)建設(shè)部辦公廳關(guān)于實(shí)施<危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理規(guī)定>有關(guān)問題的通知》附件： 

　　1．危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程范圍七、其它（三）人工挖孔樁工程。 　  

　　[2]《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第二款：施工單位的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的人員擔(dān)任，對(duì)建設(shè)工程項(xiàng)目的安全施工負(fù)責(zé)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)費(fèi)用的有效使用，并根據(jù)工程的特點(diǎn)組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。 

　　[3]《建筑工程施工轉(zhuǎn)包違法分包等違法行為認(rèn)定查處管理辦法（試行）》第七條  存在下列情形之一的，屬于轉(zhuǎn)包：第（三）項(xiàng)施工總承包單位或?qū)I(yè)承包單位未在施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)立項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)或未派駐項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人、安全管理負(fù)責(zé)人等主要管理人員，不履行管理義務(wù)，未對(duì)該工程的施工活動(dòng)進(jìn)行組織管理的； 

　　[4]《建筑工程施工轉(zhuǎn)包違法分包等違法行為認(rèn)定查處管理辦法（試行）》第九條  存在下列情形之一的，屬于違法分包：第（一）項(xiàng)施工單位將工程分包給個(gè)人的； 

　　[5]《中華人民共和國(guó)建筑法》第三十八條建筑施工企業(yè)在編制施工組織設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)建筑工程的特點(diǎn)制定相應(yīng)的安全技術(shù)措施；對(duì)專業(yè)性較強(qiáng)的工程項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)編制專項(xiàng)安全施工組織設(shè)計(jì)，并采取安全技術(shù)措施。 

　　《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程管理規(guī)定》第十條第一款：施工單位應(yīng)當(dāng)在危大工程施工前組織工程技術(shù)人員編制專項(xiàng)施工方案。 

　　[6]《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程管理規(guī)定》第十五條專項(xiàng)施工方案實(shí)施前，編制人員或者項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)向施工現(xiàn)場(chǎng)管理人員進(jìn)行方案交底。 

　　[7]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》 第九十三條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叱蜂N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。 

　　[8]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》 第九十二條第（一）項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款： 

　?。ㄒ唬┌l(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款； 

　　[9]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款： 

　?。ㄒ唬┌l(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款； 

　　[10]《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十七條第（一）（二）（三）項(xiàng)：違反本條例的規(guī)定，工程監(jiān)理單位有下列行為之一的，責(zé)令限期改正；逾期未改正的，責(zé)令停業(yè)整頓，并處10萬元以上30萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，降低資質(zhì)等級(jí)，直至吊銷資質(zhì)證書；造成重大安全事故，構(gòu)成犯罪的，對(duì)直接責(zé)任人員，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任；造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任： 

　　（一）未對(duì)施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施或者專項(xiàng)施工方案進(jìn)行審查的； 

　　（二）發(fā)現(xiàn)安全事故隱患未及時(shí)要求施工單位整改或者暫時(shí)停止施工的； 

　?。ㄈ┦┕挝痪懿徽幕蛘卟煌Ｖ故┕?，未及時(shí)向有關(guān)主管部門報(bào)告的。