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廣東東莞長(zhǎng)安鎮(zhèn)“10·5”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2019年10月5日15時(shí)許,位于長(zhǎng)安鎮(zhèn)廈邊社區(qū)沙邊正路東星街一巷1號(hào)民房建筑發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人死亡。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,2019年10月9日,東莞市人民政府成立了由長(zhǎng)安鎮(zhèn)鎮(zhèn)委副書(shū)記張沖任組長(zhǎng),長(zhǎng)安鎮(zhèn)監(jiān)察室、總工會(huì)、住房規(guī)劃建設(shè)局、公安分局、應(yīng)急管理分局、城市管理和綜合執(zhí)法分局及人力資源和社會(huì)保障分局有關(guān)人員參加的長(zhǎng)安鎮(zhèn)“10·5”一般高處墜落事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組),聘請(qǐng)專(zhuān)家參與事故技術(shù)鑒定,開(kāi)展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)調(diào)查取證,查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露的突出問(wèn)題,提出了事故相關(guān)防范及整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、基本情況

(一)事故相關(guān)人員情況

1.秦燦能,男,漢族,1968年9月出生,東莞市長(zhǎng)安鎮(zhèn)人,系長(zhǎng)安鎮(zhèn)廈邊社區(qū)沙邊正路東星街一巷1號(hào)民房建筑工地(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事發(fā)工地)的業(yè)主兼建設(shè)方。

2.梁權(quán)培,男,漢族,1968年11月出生,廣東省廉江市人,系事發(fā)工地民房建筑工程的施工方兼組織者。

3.黃光燕,男,漢族,1968年10月出生,廣東省化州市人,系事發(fā)工地裝修工程的施工組織者兼施工工人。

4.隆紹忠,男,漢族,1973年11月出生,廣西隆安縣人,系事發(fā)工地裝修工程的施工工人,負(fù)責(zé)事發(fā)民房墻面批灰、貼室內(nèi)瓷磚、外墻瓷磚、鋪地板等工作。

5.岑加蘇,男,漢族,1968年6月出生,廣西田陽(yáng)縣人,系事發(fā)工地裝修工程的施工工人,負(fù)責(zé)事發(fā)民房墻面批灰、貼室內(nèi)瓷磚、外墻瓷磚、鋪地板等工作。

6.董日華,男,漢族,1973年11月出生,廣西隆安縣人,系事發(fā)工地裝修工程的施工工人,負(fù)責(zé)事發(fā)民房墻面批灰、貼室內(nèi)瓷磚、外墻瓷磚、鋪地板等工作。

7.莫李坤(死者),男,漢族,1990年1月出生,廣東省化州人,系事發(fā)工地裝修工程的施工工人,負(fù)責(zé)事發(fā)民房墻面批灰、貼室內(nèi)瓷磚、外墻瓷磚、鋪地板等工作。

(二)事故工程情況

1.事故工程的報(bào)備情況

2018年5月15日,事故工程在東莞市長(zhǎng)安鎮(zhèn)民房建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室正式辦理報(bào)建手續(xù)并通過(guò)了審批。

2.事故工程情況

2018年10月,秦燦能將事發(fā)工地民房建設(shè)工程以包工不包料的形式交由梁權(quán)培施工,雙方于2018年12月26日簽訂了《建設(shè)房屋工程承包合同》。施工內(nèi)容為事發(fā)工地的房屋建筑工程(包括事發(fā)裝修工程),工程造價(jià)為每平方米367元,建筑面積約1600平方米,工程總價(jià)約58萬(wàn)元。建筑工期為300日。該合同內(nèi)顯示:在施工過(guò)程中,乙方(梁權(quán)培)要做好一切安全措施,如發(fā)生任何損壞他人財(cái)物或工傷(亡)等事故以及勞資糾紛等,由此引起的一切經(jīng)濟(jì)損失及法律責(zé)任由乙方(梁權(quán)培)承擔(dān)。

2019年1月3日,梁權(quán)培為事故工程購(gòu)買(mǎi)建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)。

2019年1月5日,秦燦能與梁權(quán)培簽訂了《房屋施工安全責(zé)任書(shū)》。

2019年6月,梁權(quán)培聯(lián)系到黃光燕,并口頭約定將事發(fā)工程的室內(nèi)裝修、批蕩、貼墻磚工程以包工不包料的形式交由黃光燕施工。工程造價(jià)為每平方米145元,總施工面積約1500平方米,工程總價(jià)約21萬(wàn)元。另外,經(jīng)黃光燕介紹,梁權(quán)培將事發(fā)工程中砌非承力墻磚的項(xiàng)目以包工不包料的形式交由其他施工隊(duì)施工,工程價(jià)格為50元每平方米,工程面積約1500平方米。事發(fā)地物料提升架由梁權(quán)培提供,切割機(jī)、砂輪機(jī)、鐵鏟、泥斗、臨時(shí)照明由黃光燕提供。

黃光燕就事發(fā)裝修工程前后共聯(lián)系了二十人到事發(fā)工地進(jìn)行施工,其中包括事發(fā)時(shí)在場(chǎng)施工工人莫李坤、隆紹忠、岑加蘇、董日華。黃光燕就事故裝修工程預(yù)收工程款20萬(wàn)元,并在其中收取裝修工程款的5%作為帶班費(fèi)用,合計(jì)約1萬(wàn)元,該費(fèi)用用于購(gòu)買(mǎi)工具、炊具及電話(huà)費(fèi)??鄢龓О噘M(fèi)用后,剩余工程款作為施工工人的施工報(bào)酬,各施工工人的施工報(bào)酬按照由黃光燕記錄的施工考勤記錄平分,黃光燕先向施工工人預(yù)支5000元每月作為生活費(fèi)用,計(jì)劃在裝修工程完成并收到全款后,由黃光燕將工人報(bào)酬(扣除預(yù)支部分)支付給各施工工人。黃光燕及其他施工工人于2019年7月開(kāi)始進(jìn)場(chǎng)施工。

2019年8月3日,秦燦能簽收長(zhǎng)安鎮(zhèn)廈邊社區(qū)居民委員會(huì)的《責(zé)令停工通知書(shū)》。8月5日,秦燦能簽署《停工承諾書(shū)》。

長(zhǎng)安鎮(zhèn)廈邊社區(qū)建設(shè)辦公室分別于2019年8月12日、2019年9月18日、2019年9月27日、2019年10月3日向事發(fā)工地發(fā)放《責(zé)令停工違法建設(shè)行為通知書(shū)》。

截至事發(fā)當(dāng)天,長(zhǎng)安鎮(zhèn)廈邊社區(qū)居民委員會(huì)未向秦燦能下達(dá)復(fù)工通知。

3.現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故工程現(xiàn)場(chǎng)位于東莞市長(zhǎng)安鎮(zhèn)廈邊社區(qū)沙邊正路東星街一巷1號(hào)民房建筑工地,占地面積為140㎡,共9層半,涉事民房主體及主體外墻已基本完工,主體四周搭建竹排柵,正面搭建物料提升機(jī),涉事民房現(xiàn)場(chǎng)情況見(jiàn)圖1。據(jù)梁權(quán)培反映,涉事民房的外墻裝修基本竣工。

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涉事物料提升機(jī)搭建于民房正前方,物料提升機(jī)的提升吊籠的長(zhǎng)為181cm,寬為180cm。在每層樓面的陽(yáng)臺(tái)處設(shè)有出入口,提升機(jī)的井道與民房墻體有鋼筋連接,提升吊籠三面有護(hù)欄,出入口出未設(shè)置圍護(hù)設(shè)施,詳見(jiàn)圖2、圖3。

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事發(fā)地點(diǎn)位于涉事民房的8樓陽(yáng)臺(tái),樓層高約3m,陽(yáng)臺(tái)靠外墻邊有一道高約39cm、寬20cm的水泥檻,水泥檻與物料提升架之間的間隙約85cm,水泥檻上方有一個(gè)橫梁,橫梁與水泥檻面的高度約142cm,事發(fā)地點(diǎn)基本情況見(jiàn)圖4。


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據(jù)目擊者隆紹忠反映,事發(fā)時(shí)隆紹忠站在8樓的陽(yáng)臺(tái)處進(jìn)行左上角墻的瓷磚鋪設(shè)(見(jiàn)圖5),莫李坤將要從8樓陽(yáng)臺(tái)走進(jìn)物料提升機(jī),此時(shí)發(fā)生墜落事故。


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4.事故勘查技術(shù)分析

事故調(diào)查技術(shù)組根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況和專(zhuān)家出具的技術(shù)分析報(bào)告進(jìn)行了科學(xué)分析和討論,結(jié)果如下:

莫李坤事發(fā)前在涉事民房8樓與隆紹忠一起砌陽(yáng)臺(tái)處瓷磚,然后打算到物料提升機(jī)處用抹布清理已經(jīng)砌好的外墻瓷磚。當(dāng)莫李坤越過(guò)陽(yáng)臺(tái)邊高約39cm、寬約20cm的水泥檻并踏入提升架時(shí)突然踩空,隨后從8樓陽(yáng)臺(tái)和物料提升架吊籠之間的間隙中墜落至事發(fā)民房1樓提升架井道底部,墜落高度約24m。

莫李坤和隆紹忠兩人站在物料提升機(jī)出入口處進(jìn)行外墻瓷磚鋪設(shè)構(gòu)成臨邊作業(yè),未按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80-2016)的規(guī)定設(shè)置牢固的、可行的安全防護(hù)設(shè)施,陽(yáng)臺(tái)邊與物料提升機(jī)之間設(shè)置腳踏板、防墜網(wǎng)等安全防護(hù)裝置,存在安全隱患;二人在存在墜落風(fēng)險(xiǎn)的工作區(qū)域內(nèi)施工未按規(guī)定佩戴安全帶、安全帽等個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品,導(dǎo)致事故發(fā)生。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年10月5日下午13時(shí)30分左右,莫李坤、岑加蘇、董日華、隆紹忠4名施工工人在事發(fā)民房建筑工地施工。董日華和岑加蘇搭檔在事發(fā)民房1樓室內(nèi)攪拌水泥沙,鋪地板;隆紹忠和莫李坤搭檔在8樓陽(yáng)臺(tái)物料入口處貼外墻磚。

15時(shí)20分左右,莫李坤準(zhǔn)備到物料提升機(jī)吊籃上抹8樓外墻瓷磚。當(dāng)莫李坤邁過(guò)陽(yáng)臺(tái)與物料提升架的間隙時(shí)發(fā)生踏空,隨后莫李坤從8樓陽(yáng)臺(tái)邊和物料提升架的間隙掉到物料提升架井道底部。隆紹忠見(jiàn)狀馬上叫喊“有人掉下去”。在1樓的董日華和岑加蘇聽(tīng)到“嘭”一聲后,發(fā)現(xiàn)莫李坤趴在提升架井道底部,此時(shí)莫李坤已經(jīng)昏迷。董日華與岑加蘇二人合力將莫李坤從提升架井底抬至事發(fā)民房1樓室內(nèi)門(mén)口處。旁邊在建工地的施工工人撥打了120,隨后隆紹忠跑至1樓。15時(shí)40分左右,救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),醫(yī)護(hù)人員馬上對(duì)莫李坤進(jìn)行搶救。經(jīng)搶救約30分鐘醫(yī)護(hù)人員宣布莫李坤搶救無(wú)效死亡。

2.     應(yīng)急救援情況及評(píng)估

接報(bào)事故后,長(zhǎng)安鎮(zhèn)各有關(guān)部門(mén)迅速行動(dòng),了解有關(guān)情況,并按有關(guān)程序上報(bào)事故情況。長(zhǎng)安鎮(zhèn)黨委、政府高度重視,要求各部門(mén)緊密合作,科學(xué)研判事故發(fā)生原因,做好事故調(diào)查及善后工作。

經(jīng)評(píng)估,事故發(fā)生后,事故救援先期響應(yīng)迅速、現(xiàn)場(chǎng)處置得當(dāng)、救援行動(dòng)開(kāi)展有序,事故應(yīng)急處置到位,救援過(guò)程未發(fā)生次生事故,符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

)傷亡人員情況

本次事故共造成1人死亡。死者莫李坤,系事發(fā)工地裝修工程的施工工人。根據(jù)居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書(shū)顯示,死亡原因?yàn)槭а孕菘恕?/span>

(二)直接經(jīng)濟(jì)損失

據(jù)初步統(tǒng)計(jì),本次事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失總計(jì)人民幣約90萬(wàn)元。

四、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定

(一)直接原因

1.陽(yáng)臺(tái)邊與涉事物料提升機(jī)之間未設(shè)置腳踏板、防墜網(wǎng)等安全防護(hù)裝置,存在事故隱患;

2.莫李坤在未佩戴相關(guān)勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入未設(shè)置安全防護(hù)裝置的臨邊場(chǎng)所進(jìn)行作業(yè)。

(二)間接原因

1.莫李坤未持有高處作業(yè)操作證,不具備從事高處作業(yè)的資格;黃光燕、莫李坤等人不具備安全生產(chǎn)條件(高處作業(yè)資格);

2.梁權(quán)培作為事發(fā)工程的施工方,未對(duì)事發(fā)物料提升架進(jìn)行安全防護(hù),存在事故隱患,梁權(quán)培未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;將事發(fā)裝修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的黃光燕等人,且未對(duì)黃光燕等人的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理;

3.黃光燕作為事發(fā)裝修工程的組織者,未為莫李坤提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品;未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定,長(zhǎng)安鎮(zhèn)“10·5”一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、相關(guān)人員履職情況

1.  建設(shè)方秦燦能

秦燦能作為工程的建設(shè)方,將民房建設(shè)工程交由不具有相應(yīng)資質(zhì)條件的個(gè)體從業(yè)者承接施工;在長(zhǎng)安鎮(zhèn)民房建筑工地停工期間,未向廈邊社區(qū)提出復(fù)工申請(qǐng),擅自復(fù)工。

2.  施工方梁權(quán)培

梁權(quán)培作為事發(fā)工程的施工方,未對(duì)事發(fā)物料提升架進(jìn)行安全防護(hù),存在安全隱患,梁權(quán)培未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;梁權(quán)培將事發(fā)裝修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的黃光燕等人,且未對(duì)黃光燕等人的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。

3.  裝修工程組織者黃光燕

  黃光燕作為事發(fā)裝修工程的組織者,未為莫李坤提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品;未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

4.  長(zhǎng)安鎮(zhèn)廈邊社區(qū)建設(shè)辦公室

長(zhǎng)安鎮(zhèn)廈邊社區(qū)建設(shè)辦公室分別于2019年8月12日、2019年9月18日、2019年9月27日、2019年10月3日向事發(fā)民房建設(shè)方秦燦能送達(dá)《責(zé)令停工違法建設(shè)行為通知書(shū)》,責(zé)令其停工并對(duì)該民房的安全隱患進(jìn)行整改,并于2019年8月27日、8月28日分別與施工負(fù)責(zé)人梁權(quán)培、建設(shè)單位負(fù)責(zé)人秦燦能簽訂《民房建筑施工安全生產(chǎn)承諾書(shū)》。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

為吸取事故教訓(xùn),教育和懲戒有關(guān)責(zé)任人員,根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定,建議對(duì)事故相關(guān)單位及責(zé)任人作如下處理:

1.  建議交由組織處理的單位和人員

  根據(jù)《長(zhǎng)安鎮(zhèn)民房建設(shè)管理指引(2018年1月修訂稿)》,申請(qǐng)人須委托有資質(zhì)的施工單位進(jìn)行施工,并將建筑施工圖、施工單位資質(zhì)證明、施工合同、購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)票據(jù)等有關(guān)資料報(bào)送社區(qū)居委會(huì)備案,建設(shè)過(guò)程監(jiān)管以社區(qū)屬地管理為主。長(zhǎng)安鎮(zhèn)廈邊社區(qū)建設(shè)辦公室作為事發(fā)民房屬地管理部門(mén),多次向事發(fā)民房送達(dá)《責(zé)令停工違法建設(shè)行為通知書(shū)》并責(zé)令其進(jìn)行整改,但仍然未能防止本次事故的發(fā)生,為進(jìn)一步強(qiáng)化長(zhǎng)安鎮(zhèn)廈邊社區(qū)建設(shè)辦公室對(duì)屬地民房管理,建議由紀(jì)檢部門(mén)對(duì)長(zhǎng)安鎮(zhèn)廈邊社區(qū)建設(shè)辦公室及其相關(guān)人員進(jìn)行談話(huà)教育。

2.  建議給予行政處罰的單位和人員

1.梁權(quán)培作為事發(fā)工程的施工方,未對(duì)事發(fā)物料提升架進(jìn)行安全防護(hù),存在安全隱患,梁權(quán)培未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;梁權(quán)培將事發(fā)裝修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的黃光燕等人,且未對(duì)黃光燕等人的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。建議由應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定對(duì)其實(shí)施行政處罰。

2.黃光燕作為事發(fā)裝修工程的組織者,未為莫李坤提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品;未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。建議由應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定對(duì)其實(shí)施行政處罰。

3.  建議免于追究責(zé)任的人員

莫李坤不具備高處作業(yè)資格,在未佩戴相關(guān)勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入未設(shè)置安全防護(hù)裝置的臨邊場(chǎng)所進(jìn)行作業(yè),對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。鑒于莫李坤已在事故中死亡,建議不再追究其責(zé)任。

4.  其他建議

1.秦燦能作為工程的建設(shè)方,將民房建設(shè)工程交由不具有相應(yīng)資質(zhì)條件的個(gè)體從業(yè)者承接施工;在長(zhǎng)安鎮(zhèn)民房建筑工地停工期間,未向廈邊社區(qū)提出復(fù)工申請(qǐng),擅自復(fù)工,建議由住建部門(mén)依據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行處理。

2.事故涉及其他法律責(zé)任,如其他當(dāng)事人是否構(gòu)成民事侵權(quán)等責(zé)任,建議當(dāng)事各方通過(guò)其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

長(zhǎng)安鎮(zhèn)“10·5”一般高處墜落事故代價(jià)是慘痛的、教訓(xùn)是深刻的,建議事故相關(guān)單位和人員切實(shí)落實(shí)如下事故防范和整改措施:

1.臨邊高處作業(yè)應(yīng)按要求設(shè)置相應(yīng)的防護(hù)裝置:各種垂直運(yùn)輸接料平臺(tái),除兩側(cè)設(shè)防護(hù)欄桿外,平臺(tái)口還應(yīng)設(shè)置安全門(mén)或活動(dòng)防護(hù)欄桿。

2.包工頭、施工組織者等人員應(yīng)要為施工人員提供提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全帶、安全帽等個(gè)體防護(hù)用品,并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用;定期組織施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn);定期對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行隱患排查,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,并告知現(xiàn)場(chǎng)施工人員。

3.現(xiàn)場(chǎng)施工人員應(yīng)提高安全意識(shí),積極參與安全生產(chǎn)相關(guān)的教育培訓(xùn),掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應(yīng)急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。