2019年11月11日10時(shí)00分左右，位于張浦鎮(zhèn)三家路388號(hào)的昆山晶勛印刷制品有限公司委托蘇州騰奧電氣有限公司進(jìn)行變壓器維護(hù)作業(yè)時(shí)發(fā)生一起觸電事故，造成1名作業(yè)人員死亡?！?/span>

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定，昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局成立了張浦鎮(zhèn)昆山晶勛印刷制品有限公司“11·11”觸電事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調(diào)查組），由市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，張浦鎮(zhèn)黨委委員、市應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，組員為市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市應(yīng)急管理局、市總工會(huì)、張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦相關(guān)人員，并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過(guò)”的原則，事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故涉及變壓器相關(guān)情況

2018年，昆山晶勛印刷制品有限公司與蘇州騰奧電氣有限公司簽訂了《工程施工合同》。工程名稱(chēng)：原兩臺(tái)630kVA升級(jí)增容至兩臺(tái)800kVA高低壓配電工程。由蘇州騰奧電氣有限公司負(fù)責(zé)施工，主要工程內(nèi)容：油浸式變壓器高低壓配電柜及高壓電纜安裝施工（含相關(guān)程序的驗(yàn)收）。開(kāi)工日期為2018年5月6日，完工日期為2018年7月20日。

蘇州騰奧電氣有限公司的《工程預(yù)算書(shū)》中明確，自該工程送電交付使用之日起，由蘇州騰奧電氣有限公司提供：人員操作培訓(xùn)、設(shè)備二年保固、終身維護(hù)，事故發(fā)生時(shí)涉及的變壓器仍在保固期內(nèi)。

工程中所需要的兩臺(tái)變壓器由蘇州騰奧電氣有限公司向江蘇恒屹變壓器有限公司購(gòu)買(mǎi)，雙方簽訂了《電力變壓器購(gòu)銷(xiāo)合同》，合同中明確變壓器的保質(zhì)期為一年，事故發(fā)生時(shí)已超過(guò)江蘇恒屹變壓器有限公司的保質(zhì)期。

（二）事故單位情況

蘇州騰奧電氣有限公司是一家有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），住所：昆山市周市鎮(zhèn)青陽(yáng)北路559號(hào)8幢；法定代表人：陳太偉；成立日期：2017年1月13日；經(jīng)營(yíng)范圍：高低壓配電盤(pán)、控制盤(pán)、金屬母線槽橋架、五金制品的研發(fā)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售；機(jī)電產(chǎn)品、電氣元件、電線電纜、建筑材料、金屬材料、五金配件的銷(xiāo)售；機(jī)電工程、配電工程設(shè)計(jì)、安裝、施工；智能化工程設(shè)計(jì)、施工及維護(hù)；貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。該單位目前共有員工3人，主要負(fù)責(zé)人為陳太偉。

昆山晶勛印刷制品有限公司是一家有限責(zé)任公司（外國(guó)法人獨(dú)資），住所：江蘇省昆山市張浦鎮(zhèn)三家路388號(hào)；法定代表人：徐俊國(guó)；成立日期：2011年1月21日；經(jīng)營(yíng)范圍：從事生產(chǎn)、加工包裝制品及材料、工藝禮品、印刷器材、紙張、包裝機(jī)械、塑料制品等。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

昆山晶勛印刷制品有限公司廠房自用2000平方米，其余的出租給善恩康生物科技（蘇州）有限公司等6家單位。

昆山晶勛印刷制品有限公司法定代表人長(zhǎng)期居住臺(tái)灣，自用廠房生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)日常交于區(qū)域經(jīng)理朱全社負(fù)責(zé)，出租廠房的日常管理、協(xié)調(diào)公司交于財(cái)務(wù)、總務(wù)負(fù)責(zé)人鄭舉娟負(fù)責(zé)。

事故中死者李子鴻系江蘇恒屹變壓器有限公司業(yè)務(wù)合作伙伴，為蘇州區(qū)域獨(dú)家代理商，負(fù)責(zé)在蘇州區(qū)域內(nèi)聯(lián)系客戶(hù)，雙方于2015年起合作，代理費(fèi)用采用差價(jià)的方式支付，李子鴻與江蘇恒屹變壓器有限公司無(wú)勞動(dòng)合同。經(jīng)確認(rèn)，李子鴻無(wú)電工作業(yè)資質(zhì)證書(shū)。

二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

2019年11月11日7時(shí)40分左右，昆山晶勛印刷制品有限公司承租單位善恩康生物科技（蘇州）有限公司，向昆山晶勛印刷制品有限公司鄭舉娟反映公司停電，鄭舉娟隨即電話(huà)聯(lián)系蘇州騰奧電氣有限公司主要負(fù)責(zé)人陳太偉，并通過(guò)微信傳輸照片說(shuō)明故障情況。陳太偉確認(rèn)為變壓器故障，便電話(huà)聯(lián)系李子鴻前往處理，同時(shí)安排公司的副總經(jīng)理馮凱一同前往。

當(dāng)日8時(shí)50分左右，馮凱到達(dá)昆山晶勛印刷制品有限公司，李子鴻于9時(shí)左右到達(dá)昆山晶勛印刷制品有限公司開(kāi)始作業(yè)，在確認(rèn)好故障后，李子鴻、馮凱到高壓室將2#變壓器的開(kāi)關(guān)斷開(kāi)。隨后李子鴻先將1#變壓器的瓦斯繼電器排氣孔的螺絲擰松，然后開(kāi)始加注冷卻油。冷卻油加注完成后，李子鴻在使用鋼制扳手將瓦斯繼電器排氣孔的螺絲擰緊，在這個(gè)過(guò)程中鋼制扳手觸碰到了變壓器的接線樁，李子鴻觸電死亡。　

三、監(jiān)管履職情況

2019年張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦工作人員對(duì)該企業(yè)檢查1次，發(fā)現(xiàn)隱患5條，存在的主要隱患有：企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制未落實(shí)到位，主要負(fù)責(zé)人責(zé)任書(shū)未包含法律規(guī)定的主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，未明確各部門(mén)安全生產(chǎn)職責(zé)，未全員簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)；企業(yè)未根據(jù)應(yīng)急預(yù)案制定2019年度應(yīng)急演練計(jì)劃，未見(jiàn)相關(guān)演練記錄；未見(jiàn)企業(yè)2019年度安全生產(chǎn)投入相關(guān)臺(tái)賬記錄；企業(yè)隱患排查制度未落實(shí)到位，未見(jiàn)隱患排查相關(guān)臺(tái)賬記錄，未定期上報(bào)智慧安監(jiān)系統(tǒng)；企業(yè)新建項(xiàng)目未開(kāi)展安全設(shè)施三同時(shí)工作，因復(fù)查時(shí)間處在事故善后調(diào)解階段，張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦暫時(shí)未對(duì)企業(yè)進(jìn)行回頭看工作，目前企業(yè)已提交整改報(bào)告，張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦將按計(jì)劃組織人員對(duì)其進(jìn)行復(fù)查閉環(huán)。

網(wǎng)格員檢查4次，共發(fā)現(xiàn)隱患12條，主要為：未定期開(kāi)展隱患排查治理工作，未按時(shí)上報(bào)智慧安監(jiān)；現(xiàn)場(chǎng)存放放光油，屬于危險(xiǎn)易燃液體，存放不規(guī)范；企業(yè)未開(kāi)展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作；配電箱開(kāi)關(guān)損壞；部分室內(nèi)消防栓內(nèi)水槍不全；貨物堆放混亂等問(wèn)題；現(xiàn)已更換配電箱；消防栓內(nèi)水帶已添加。昆山晶勛印刷制品有限公司安全負(fù)責(zé)人周文杰于2019年11月12日參加張浦鎮(zhèn)“六防”和委外作業(yè)警示教育培訓(xùn)會(huì)。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故中死亡人員

李子鴻，男，47歲，陜西安康人，身份證號(hào)碼：612426******0619。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為126萬(wàn)元（包括死亡賠償金、喪葬費(fèi)用和供養(yǎng)親屬撫恤金等）。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

李子鴻不具備電工作業(yè)資質(zhì)，在未斷電的情況下進(jìn)行變壓器維護(hù)作業(yè)，作業(yè)過(guò)程中使用的鋼制扳手觸碰到變壓器的接線樁后觸電死亡。

（二）間接原因

1．蘇州騰奧電氣有限公司在進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)前未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全條件進(jìn)行確認(rèn)，導(dǎo)致未斷電即開(kāi)始進(jìn)行變壓器維護(hù)作業(yè)，未對(duì)李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查。

2．蘇州騰奧電氣有限公司主要負(fù)責(zé)人陳太偉未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對(duì)李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查，未對(duì)此次維護(hù)作業(yè)進(jìn)行安全管理。

3．蘇州騰奧電氣有限公司副總經(jīng)理馮凱對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，未能在確保斷電的情況下就開(kāi)始作業(yè)，未對(duì)李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查。

4. 昆山晶勛印刷制品有限公司對(duì)外來(lái)作業(yè)人員安全管理缺失，未對(duì)李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查。

5. 昆山晶勛印刷制品有限公司主要負(fù)責(zé)人徐俊國(guó)未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對(duì)李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查，未消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的事故隱患。

6. 昆山晶勛印刷制品有限公司財(cái)務(wù)、總務(wù)負(fù)責(zé)人鄭舉娟，作為本次作業(yè)的負(fù)責(zé)人，未安排專(zhuān)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理，未對(duì)李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，張浦鎮(zhèn)昆山晶勛印刷制品有限公司“11·11”觸電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

1．李子鴻不具備電工作業(yè)資質(zhì)，在未斷電的情況下進(jìn)行變壓器維護(hù)作業(yè)，作業(yè)過(guò)程中使用的鋼制扳手觸碰到變壓器的接線樁后觸電死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于李子鴻已在事故中死亡，建議不追究李子鴻相應(yīng)責(zé)任。

2. 蘇州騰奧電氣有限公司在進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)前，未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全條件進(jìn)行確認(rèn)，導(dǎo)致未斷電即開(kāi)始進(jìn)行變壓器維護(hù)作業(yè)，未對(duì)李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)蘇州騰奧電氣有限公司進(jìn)行行政處罰。

3. 蘇州騰奧電氣有限公司主要負(fù)責(zé)人陳太偉，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對(duì)李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查，未對(duì)此次維護(hù)作業(yè)進(jìn)行安全管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)陳太偉進(jìn)行行政處罰。

4. 蘇州騰奧電氣有限公司副總經(jīng)理馮凱，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，未能在確保斷電的情況下就開(kāi)始作業(yè)，未對(duì)李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)依法追究馮凱的刑事責(zé)任。

5. 昆山晶勛印刷制品有限公司對(duì)外來(lái)作業(yè)人員安全管理缺失，未對(duì)李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)昆山晶勛印刷制品有限公司進(jìn)行行政處罰。

6. 昆山晶勛印刷制品有限公司主要負(fù)責(zé)人徐俊國(guó)，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對(duì)李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查，未消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)徐俊國(guó)進(jìn)行行政處罰。

7. 鄭舉娟，昆山晶勛印刷制品有限公司財(cái)務(wù)、總務(wù)負(fù)責(zé)人，作為本次作業(yè)的負(fù)責(zé)人，未安排專(zhuān)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理，未對(duì)李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山晶勛印刷制品有限公司對(duì)鄭舉娟進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局。

七、事故整改和防范措施建議

（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。蘇州騰奧電氣有限公司、昆山晶勛印刷制品有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，開(kāi)展全員事故警示教育工作。蘇州騰奧電氣有限公司在作業(yè)前，要根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、分析，并做好相應(yīng)的安全防護(hù)，確保安全的作業(yè)環(huán)境。要確認(rèn)好特種作業(yè)人員的資質(zhì)，不得無(wú)證上崗。昆山晶勛印刷制品有限公司要做好外來(lái)作業(yè)人員的安全管理工作，要配備管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管理。要確認(rèn)好特種作業(yè)人員的資質(zhì)，不得無(wú)證上崗。

（二）做好事故警示教育工作。張浦鎮(zhèn)要將此次事故及時(shí)通報(bào)給轄區(qū)內(nèi)各類(lèi)似生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，督促轄區(qū)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化隱患排查治理，防范類(lèi)似事故的發(fā)生。張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦、綜合執(zhí)法局要加強(qiáng)對(duì)類(lèi)似生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的監(jiān)管力度，督促各單位做好風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，強(qiáng)化隱患排查治理，防范類(lèi)似事故的發(fā)生，對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為應(yīng)及時(shí)督促整改，確保發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患閉環(huán)管理到位。