江蘇昆山張浦鎮(zhèn)昆山晶勛印刷制品有限公司“11?11”觸電事故調(diào)查報(bào)告
2019年11月11日10時(shí)00分左右,位于張浦鎮(zhèn)三家路388號(hào)的昆山晶勛印刷制品有限公司委托蘇州騰奧電氣有限公司進(jìn)行變壓器維護(hù)作業(yè)時(shí)發(fā)生一起觸電事故,造成1名作業(yè)人員死亡?!?/span>
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))規(guī)定,昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局成立了張浦鎮(zhèn)昆山晶勛印刷制品有限公司“11·11”觸電事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng):事故調(diào)查組),由市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任組長(zhǎng),張浦鎮(zhèn)黨委委員、市應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)任副組長(zhǎng),組員為市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市應(yīng)急管理局、市總工會(huì)、張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦相關(guān)人員,并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過(guò)”的原則,事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、基本情況
(一)事故涉及變壓器相關(guān)情況
2018年,昆山晶勛印刷制品有限公司與蘇州騰奧電氣有限公司簽訂了《工程施工合同》。工程名稱(chēng):原兩臺(tái)630kVA升級(jí)增容至兩臺(tái)800kVA高低壓配電工程。由蘇州騰奧電氣有限公司負(fù)責(zé)施工,主要工程內(nèi)容:油浸式變壓器高低壓配電柜及高壓電纜安裝施工(含相關(guān)程序的驗(yàn)收)。開(kāi)工日期為2018年5月6日,完工日期為2018年7月20日。
蘇州騰奧電氣有限公司的《工程預(yù)算書(shū)》中明確,自該工程送電交付使用之日起,由蘇州騰奧電氣有限公司提供:人員操作培訓(xùn)、設(shè)備二年保固、終身維護(hù),事故發(fā)生時(shí)涉及的變壓器仍在保固期內(nèi)。
工程中所需要的兩臺(tái)變壓器由蘇州騰奧電氣有限公司向江蘇恒屹變壓器有限公司購(gòu)買(mǎi),雙方簽訂了《電力變壓器購(gòu)銷(xiāo)合同》,合同中明確變壓器的保質(zhì)期為一年,事故發(fā)生時(shí)已超過(guò)江蘇恒屹變壓器有限公司的保質(zhì)期。
(二)事故單位情況
蘇州騰奧電氣有限公司是一家有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資),住所:昆山市周市鎮(zhèn)青陽(yáng)北路559號(hào)8幢;法定代表人:陳太偉;成立日期:2017年1月13日;經(jīng)營(yíng)范圍:高低壓配電盤(pán)、控制盤(pán)、金屬母線槽橋架、五金制品的研發(fā)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售;機(jī)電產(chǎn)品、電氣元件、電線電纜、建筑材料、金屬材料、五金配件的銷(xiāo)售;機(jī)電工程、配電工程設(shè)計(jì)、安裝、施工;智能化工程設(shè)計(jì)、施工及維護(hù);貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。該單位目前共有員工3人,主要負(fù)責(zé)人為陳太偉。
昆山晶勛印刷制品有限公司是一家有限責(zé)任公司(外國(guó)法人獨(dú)資),住所:江蘇省昆山市張浦鎮(zhèn)三家路388號(hào);法定代表人:徐俊國(guó);成立日期:2011年1月21日;經(jīng)營(yíng)范圍:從事生產(chǎn)、加工包裝制品及材料、工藝禮品、印刷器材、紙張、包裝機(jī)械、塑料制品等。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。
昆山晶勛印刷制品有限公司廠房自用2000平方米,其余的出租給善恩康生物科技(蘇州)有限公司等6家單位。
昆山晶勛印刷制品有限公司法定代表人長(zhǎng)期居住臺(tái)灣,自用廠房生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)日常交于區(qū)域經(jīng)理朱全社負(fù)責(zé),出租廠房的日常管理、協(xié)調(diào)公司交于財(cái)務(wù)、總務(wù)負(fù)責(zé)人鄭舉娟負(fù)責(zé)。
事故中死者李子鴻系江蘇恒屹變壓器有限公司業(yè)務(wù)合作伙伴,為蘇州區(qū)域獨(dú)家代理商,負(fù)責(zé)在蘇州區(qū)域內(nèi)聯(lián)系客戶(hù),雙方于2015年起合作,代理費(fèi)用采用差價(jià)的方式支付,李子鴻與江蘇恒屹變壓器有限公司無(wú)勞動(dòng)合同。經(jīng)確認(rèn),李子鴻無(wú)電工作業(yè)資質(zhì)證書(shū)。
二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況
2019年11月11日7時(shí)40分左右,昆山晶勛印刷制品有限公司承租單位善恩康生物科技(蘇州)有限公司,向昆山晶勛印刷制品有限公司鄭舉娟反映公司停電,鄭舉娟隨即電話(huà)聯(lián)系蘇州騰奧電氣有限公司主要負(fù)責(zé)人陳太偉,并通過(guò)微信傳輸照片說(shuō)明故障情況。陳太偉確認(rèn)為變壓器故障,便電話(huà)聯(lián)系李子鴻前往處理,同時(shí)安排公司的副總經(jīng)理馮凱一同前往。
當(dāng)日8時(shí)50分左右,馮凱到達(dá)昆山晶勛印刷制品有限公司,李子鴻于9時(shí)左右到達(dá)昆山晶勛印刷制品有限公司開(kāi)始作業(yè),在確認(rèn)好故障后,李子鴻、馮凱到高壓室將2#變壓器的開(kāi)關(guān)斷開(kāi)。隨后李子鴻先將1#變壓器的瓦斯繼電器排氣孔的螺絲擰松,然后開(kāi)始加注冷卻油。冷卻油加注完成后,李子鴻在使用鋼制扳手將瓦斯繼電器排氣孔的螺絲擰緊,在這個(gè)過(guò)程中鋼制扳手觸碰到了變壓器的接線樁,李子鴻觸電死亡。
三、監(jiān)管履職情況
2019年張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦工作人員對(duì)該企業(yè)檢查1次,發(fā)現(xiàn)隱患5條,存在的主要隱患有:企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制未落實(shí)到位,主要負(fù)責(zé)人責(zé)任書(shū)未包含法律規(guī)定的主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé),未明確各部門(mén)安全生產(chǎn)職責(zé),未全員簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū);企業(yè)未根據(jù)應(yīng)急預(yù)案制定2019年度應(yīng)急演練計(jì)劃,未見(jiàn)相關(guān)演練記錄;未見(jiàn)企業(yè)2019年度安全生產(chǎn)投入相關(guān)臺(tái)賬記錄;企業(yè)隱患排查制度未落實(shí)到位,未見(jiàn)隱患排查相關(guān)臺(tái)賬記錄,未定期上報(bào)智慧安監(jiān)系統(tǒng);企業(yè)新建項(xiàng)目未開(kāi)展安全設(shè)施三同時(shí)工作,因復(fù)查時(shí)間處在事故善后調(diào)解階段,張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦暫時(shí)未對(duì)企業(yè)進(jìn)行回頭看工作,目前企業(yè)已提交整改報(bào)告,張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦將按計(jì)劃組織人員對(duì)其進(jìn)行復(fù)查閉環(huán)。
網(wǎng)格員檢查4次,共發(fā)現(xiàn)隱患12條,主要為:未定期開(kāi)展隱患排查治理工作,未按時(shí)上報(bào)智慧安監(jiān);現(xiàn)場(chǎng)存放放光油,屬于危險(xiǎn)易燃液體,存放不規(guī)范;企業(yè)未開(kāi)展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作;配電箱開(kāi)關(guān)損壞;部分室內(nèi)消防栓內(nèi)水槍不全;貨物堆放混亂等問(wèn)題;現(xiàn)已更換配電箱;消防栓內(nèi)水帶已添加。昆山晶勛印刷制品有限公司安全負(fù)責(zé)人周文杰于2019年11月12日參加張浦鎮(zhèn)“六防”和委外作業(yè)警示教育培訓(xùn)會(huì)。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)事故中死亡人員
李子鴻,男,47歲,陜西安康人,身份證號(hào)碼:612426******0619。
(二)直接經(jīng)濟(jì)損失
該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為126萬(wàn)元(包括死亡賠償金、喪葬費(fèi)用和供養(yǎng)親屬撫恤金等)。
五、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定
(一)直接原因
李子鴻不具備電工作業(yè)資質(zhì),在未斷電的情況下進(jìn)行變壓器維護(hù)作業(yè),作業(yè)過(guò)程中使用的鋼制扳手觸碰到變壓器的接線樁后觸電死亡。
(二)間接原因
1.蘇州騰奧電氣有限公司在進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)前未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全條件進(jìn)行確認(rèn),導(dǎo)致未斷電即開(kāi)始進(jìn)行變壓器維護(hù)作業(yè),未對(duì)李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查。
2.蘇州騰奧電氣有限公司主要負(fù)責(zé)人陳太偉未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未對(duì)李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查,未對(duì)此次維護(hù)作業(yè)進(jìn)行安全管理。
3.蘇州騰奧電氣有限公司副總經(jīng)理馮凱對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足,未能在確保斷電的情況下就開(kāi)始作業(yè),未對(duì)李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查。
4. 昆山晶勛印刷制品有限公司對(duì)外來(lái)作業(yè)人員安全管理缺失,未對(duì)李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查。
5. 昆山晶勛印刷制品有限公司主要負(fù)責(zé)人徐俊國(guó)未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未對(duì)李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查,未消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的事故隱患。
6. 昆山晶勛印刷制品有限公司財(cái)務(wù)、總務(wù)負(fù)責(zé)人鄭舉娟,作為本次作業(yè)的負(fù)責(zé)人,未安排專(zhuān)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理,未對(duì)李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查。
(三)事故性質(zhì)
事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,張浦鎮(zhèn)昆山晶勛印刷制品有限公司“11·11”觸電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議
1.李子鴻不具備電工作業(yè)資質(zhì),在未斷電的情況下進(jìn)行變壓器維護(hù)作業(yè),作業(yè)過(guò)程中使用的鋼制扳手觸碰到變壓器的接線樁后觸電死亡,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于李子鴻已在事故中死亡,建議不追究李子鴻相應(yīng)責(zé)任。
2. 蘇州騰奧電氣有限公司在進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)前,未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全條件進(jìn)行確認(rèn),導(dǎo)致未斷電即開(kāi)始進(jìn)行變壓器維護(hù)作業(yè),未對(duì)李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)蘇州騰奧電氣有限公司進(jìn)行行政處罰。
3. 蘇州騰奧電氣有限公司主要負(fù)責(zé)人陳太偉,未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未對(duì)李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查,未對(duì)此次維護(hù)作業(yè)進(jìn)行安全管理,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)陳太偉進(jìn)行行政處罰。
4. 蘇州騰奧電氣有限公司副總經(jīng)理馮凱,對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足,未能在確保斷電的情況下就開(kāi)始作業(yè),未對(duì)李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)依法追究馮凱的刑事責(zé)任。
5. 昆山晶勛印刷制品有限公司對(duì)外來(lái)作業(yè)人員安全管理缺失,未對(duì)李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)昆山晶勛印刷制品有限公司進(jìn)行行政處罰。
6. 昆山晶勛印刷制品有限公司主要負(fù)責(zé)人徐俊國(guó),未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未對(duì)李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查,未消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的事故隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)徐俊國(guó)進(jìn)行行政處罰。
7. 鄭舉娟,昆山晶勛印刷制品有限公司財(cái)務(wù)、總務(wù)負(fù)責(zé)人,作為本次作業(yè)的負(fù)責(zé)人,未安排專(zhuān)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理,未對(duì)李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山晶勛印刷制品有限公司對(duì)鄭舉娟進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局。
七、事故整改和防范措施建議
(一)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。蘇州騰奧電氣有限公司、昆山晶勛印刷制品有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn),開(kāi)展全員事故警示教育工作。蘇州騰奧電氣有限公司在作業(yè)前,要根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、分析,并做好相應(yīng)的安全防護(hù),確保安全的作業(yè)環(huán)境。要確認(rèn)好特種作業(yè)人員的資質(zhì),不得無(wú)證上崗。昆山晶勛印刷制品有限公司要做好外來(lái)作業(yè)人員的安全管理工作,要配備管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管理。要確認(rèn)好特種作業(yè)人員的資質(zhì),不得無(wú)證上崗。
(二)做好事故警示教育工作。張浦鎮(zhèn)要將此次事故及時(shí)通報(bào)給轄區(qū)內(nèi)各類(lèi)似生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位,督促轄區(qū)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位舉一反三,自省自警,吸取事故教訓(xùn),落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,強(qiáng)化隱患排查治理,防范類(lèi)似事故的發(fā)生。張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦、綜合執(zhí)法局要加強(qiáng)對(duì)類(lèi)似生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的監(jiān)管力度,督促各單位做好風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí),強(qiáng)化隱患排查治理,防范類(lèi)似事故的發(fā)生,對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為應(yīng)及時(shí)督促整改,確保發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患閉環(huán)管理到位。