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上海建工五建集團(tuán)有限公司“5·13”起重傷害死亡事故調(diào)查報告


    2018年5月13日6時50分左右,龍崗區(qū)寶龍街道同樂主力學(xué)校擴(kuò)建工程工地發(fā)生一起起重傷害事故,造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令493號)及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》(2015年修訂版)的有關(guān)規(guī)定,龍崗區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會、住建局、建筑工務(wù)局、龍崗公安分局、寶龍街道辦組成的事故調(diào)查組,組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔(dān)任,副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐四組陳日昌擔(dān)任。為盡快查明事故原因,事故調(diào)查組對事故進(jìn)行了調(diào)查,調(diào)查情況如下: 

  一、基本情況 

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  工程名稱:龍崗街道同樂主力學(xué)校擴(kuò)建工程;建設(shè)單位:深圳市龍崗區(qū)建筑工務(wù)局;施工單位:上海建工五建集團(tuán)有限公司;工程地址:深圳市龍崗區(qū)寶龍街道同樂社區(qū);工程合同價:一億零伍佰伍拾捌萬元(10558萬元);工程規(guī)模:占地面積約29213平方米,總建筑面積約23500平方米,擬建45個班級,建設(shè)內(nèi)容為龍崗街道同樂主力學(xué)校擴(kuò)建工程所涉及的全部施工范圍;合同工期:340天,自2017年7月1日至2018年6月5日;雙方于2017年5月5號簽訂了《龍崗街道同樂主力學(xué)校擴(kuò)建工程合同》。 

 ?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位及人員基本情況 

  1.上海建工五建集團(tuán)有限公司成立于1995年9月29日,統(tǒng)一社會信用代碼:9131011513230855XK,地址:中國(上海)自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)福山路33號5樓B座,法定代表人:劉巽全(男,55歲,漢族,上海人,身份證號碼:310109196303254036),注冊資本:60000萬元人民幣,經(jīng)營范圍:房屋、市政公用、公路建設(shè)工程施工、地基與基礎(chǔ)、橋梁建設(shè)、建筑幕墻、消防設(shè)施、機(jī)電設(shè)備安裝、起重設(shè)備安裝、鋼結(jié)構(gòu)等。具有建筑工程施工總承包特級,市政公用、機(jī)電工程總承包壹級,鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級等工程建筑企業(yè)資質(zhì)證書(證書編號:D131075057),安全生產(chǎn)許可證(滬JZ安許證字【2008】010011-01)在有效期內(nèi)(2016-06-03至2019-06-02),負(fù)責(zé)整個項(xiàng)目的管理與協(xié)調(diào)工作。 

  2.深圳市聯(lián)筑建設(shè)工程勞務(wù)有限公司成立于2005年6月1日,統(tǒng)一社會信用代碼:914403000775566229B,地址:深圳市福田區(qū)沙頭街道泰然八路深業(yè)泰然大廈C座1103B,法定代表人:游崇杰(男,26歲,漢族,深圳人,身份證號碼:440582199208276335);注冊資本:1000萬元人民幣。經(jīng)營范圍:建筑工程的設(shè)計、施工與分包業(yè)務(wù)。具有建筑企業(yè)資質(zhì)證書(證書編號:D344004799),安全生產(chǎn)許可證(粵JZ安許證字【2016】020356延)在有效期內(nèi)(2016-04-22至2019-04-22),于2017年6月30日與上海建工五建集團(tuán)簽訂勞務(wù)分包合同,負(fù)責(zé)工程的勞務(wù)作業(yè)。 

  3.深圳市聯(lián)捷機(jī)械有限公司成立于2008年3月4號,統(tǒng)一社會信用代碼:914403006729998221,地址:深圳市龍崗區(qū)龍崗街道同樂社區(qū)同德路121號301,法定代表人:羅錦輝(男,53歲,漢族,深圳人,身份證號碼:44142319651101003X)注冊資本:500萬元人民幣,經(jīng)營范圍:機(jī)械設(shè)備的租賃與銷售;起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包叁級,于2017年10月25日與上海建工五建集團(tuán)簽訂機(jī)械分包合同,雙方約定深圳市聯(lián)捷機(jī)械有限公司提供塔吊設(shè)備和司機(jī),現(xiàn)場管理由上海建工五建集團(tuán)負(fù)責(zé)。 

  4.深圳市合創(chuàng)建設(shè)工程顧問有限公司成立于2003年9月29日,地址:深圳市福田區(qū)彩田南路中深花園A棟1010、1012,法定代表人:常運(yùn)青,注冊資本:3000萬元人民幣,具有工程監(jiān)理綜合資質(zhì)(證書編號:E144002103-8/1),安全生產(chǎn)許可證(粵JZ安許證字【2018】020204延)在有效期內(nèi)(2018-1-30至2021-1-30),于2017年7月13日與深圳市龍崗區(qū)建筑工務(wù)局簽訂監(jiān)理服務(wù)合同。經(jīng)查,未發(fā)現(xiàn)深圳市合創(chuàng)建設(shè)工程顧問有限公司存在監(jiān)理不到位情況。 

  5.楊理全,男,45歲,漢族,身份證地址:四川省姿陽市安岳縣云峰鄉(xiāng)江水村1組,身份證號碼:511023197309262672,深圳市聯(lián)捷機(jī)械有限公司派駐現(xiàn)場塔吊司機(jī),具有塔式起重機(jī)建筑施工特種作業(yè)操作資格證。 

  6.張升江,男,46歲,漢族,身份證地址:湖南省新寧縣馬頭橋鄉(xiāng)洞頭村1組24號,身份證號碼:430528197209125871,深圳市聯(lián)筑建設(shè)工程勞務(wù)有限公司派駐工地司索工,具有建筑起重信號司索工特種作業(yè)操作資格證。 

  7.曾權(quán)利,男,35歲,漢族,身份證地址:貴州省桐梓縣容光鄉(xiāng)云龍村六組118號,身份證號碼:522122198311276615,深圳市聯(lián)筑建設(shè)工程勞務(wù)有限公司派駐工地司索工,具有建筑起重信號司索工特種作業(yè)操作資格證。 

  8.陳浩,男,28歲,漢族,身份證地址:福建省莆田市荔城區(qū)拱辰街道拱辰居委會西庚123號,身份證號碼:350302198908040316,上海建工五建集團(tuán)有限公司主力學(xué)校擴(kuò)建工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,具有一級建造師資格證書。 

  二、事故經(jīng)過及善后處理情況 

  (一)事故經(jīng)過 

  2018年5月12日20時左右,施工管理人員魏玉和與項(xiàng)目帶班曾照淮分別通知楊理全、張升江、曾權(quán)利于5月13日5時30分上班進(jìn)行吊裝作業(yè),作業(yè)內(nèi)容為吊裝砂漿到風(fēng)雨操場5樓的腳手架平臺。5月13日5時30分部分工人開始進(jìn)入施工現(xiàn)場進(jìn)行工作,張升江在地面指揮楊理全開始起吊砂漿作業(yè),曾權(quán)利在五樓指揮楊理全將吊物吊放至指定位置,然后由黃光雙卸鉤。當(dāng)砂漿吊到5吊的時候,黃光雙用對講機(jī)告訴雜工黃元國找司索工吊運(yùn)一部分加氣磚到5樓平臺。黃元國把加氣磚堆放在鐵架上,然后找到張升江要求吊運(yùn)加氣磚,張升江指揮楊理全開始起吊作業(yè)。大約6時50分,第二吊加氣磚吊到5樓指定位置的上方,曾權(quán)利指揮擺臂收小車放磚時,加氣磚尼龍綁帶斷裂,大量磚塊掉落,砸到下方作業(yè)的黃光雙頭部并卡在被壓垮的天面框架處,曾權(quán)利馬上跑回宿舍,現(xiàn)場其他工人把黃光雙抬到平臺處,黃光雙經(jīng)120搶救無效確認(rèn)死亡。 

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  死者黃光雙,男,45歲,四川省渠縣人,居民身份證號:513030197302038112。 

  2018年5月16日,施工單位與死者家屬簽訂了《死亡補(bǔ)償協(xié)議》,一次性賠償死者家屬共計壹佰伍拾萬元人民幣,該起事故善后賠償工作已妥善處理。 

  三、應(yīng)急救援處置情況 

  事故發(fā)生于2018年5月13日6時50分左右,事故發(fā)生后,現(xiàn)場人員立即將黃光雙抬到腳手架平臺并撥打120急救電話。7時10分左右,黃光雙經(jīng)120搶救無效確認(rèn)死亡。區(qū)安監(jiān)局接到區(qū)總電話通報,立即組織人員赴現(xiàn)場進(jìn)行核查,對現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查取證,并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。 

  四、事故原因及性質(zhì) 

  (一)直接原因 

  經(jīng)查,現(xiàn)場作業(yè)人員違反了《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》第3.18.4條:“起重機(jī)作業(yè)時,任何人不應(yīng)停留在起重臂下方,被吊物不應(yīng)從人的正上方通過;當(dāng)?shù)踹\(yùn)易散落物件時,應(yīng)使用專用吊籠”的規(guī)定,屬于違章作業(yè)。 

  張升江吊運(yùn)易散落物件時,未按規(guī)范要求使用專用吊籠,違章指揮塔吊司機(jī)楊理全進(jìn)行吊裝作業(yè);楊理全在未能確定起吊物是否安全、起重機(jī)吊臂和重物下有人的情況下,接收指揮信號違章操作塔吊作業(yè);曾權(quán)利未能及時發(fā)現(xiàn)張升江未按規(guī)范要求使用專用吊籠,在起重機(jī)吊臂和起吊重物下有人違章冒險作業(yè)時,違章指揮塔吊司機(jī)楊理全進(jìn)行吊裝作業(yè);黃光雙安全意識淡薄,違章冒險站在起重臂和重物下方進(jìn)行卸貨作業(yè),導(dǎo)致事故發(fā)生。 

  (二)間接原因 

  上海建工五建集團(tuán)有限公司未切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,安全管理不到位,未針對施工現(xiàn)場施工環(huán)境復(fù)雜、不安全因素多、管理難度較大的情況采取有效措施消除事故隱患;管理上存在漏洞,工人作息時間與項(xiàng)目管理人員作息時間不統(tǒng)一,導(dǎo)致作業(yè)人員的違章作業(yè)行為未能得到有效監(jiān)管;對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位,多名作業(yè)人員同時違章作業(yè),最終導(dǎo)致事故發(fā)生。 

  (三)事故性質(zhì) 

  經(jīng)過對事故原因的分析,該事故是一起因施工單位安全管理不到位,施工作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管缺失,作業(yè)人員違章作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

  五、事故責(zé)任分析及處理意見 

 ?。ㄒ唬S光雙安全意識淡薄,違反《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》第3.18.4條的規(guī)定,違章冒險站在起重臂和重物下方進(jìn)行卸貨作業(yè),對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,不予追究其責(zé)任。 

 ?。ǘ┥虾=üの褰瘓F(tuán)有限公司,未按要求落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任,安全管理不到位,對事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任,建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。 

 ?。ㄈ埳?、曾權(quán)利違反了《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》第3.18.4條的規(guī)定,違章指揮,導(dǎo)致事故發(fā)生,其行為已涉嫌犯罪,建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究張升江、曾權(quán)利刑事責(zé)任。 

 ?。ㄋ模罾砣`反了《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》第3.18.4條的規(guī)定,違章作業(yè),導(dǎo)致事故發(fā)生,其行為已涉嫌犯罪,建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究楊理全刑事責(zé)任。 

 ?。ㄎ澹┥虾=üの褰瘓F(tuán)有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人陳浩未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理工作的職責(zé),未嚴(yán)格貫徹與落實(shí)項(xiàng)目現(xiàn)場的各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度,對事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由區(qū)住建局依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第六十六條之規(guī)定對陳浩進(jìn)行處罰。 

  六、相關(guān)單位履職情況 

 ?。ㄒ唬﹨^(qū)住建局履職情況: 

  區(qū)住建局安監(jiān)站于2017年9月25日組織項(xiàng)目建設(shè)、監(jiān)理、施工單位相關(guān)管理人員進(jìn)行安全監(jiān)督交底,發(fā)放《監(jiān)督交底手冊》和《標(biāo)準(zhǔn)圖集》。2017年9月27日,根據(jù)掌握的工程基本信息,編制了該項(xiàng)目的《建設(shè)工程施工安全監(jiān)督工作計劃書》。該項(xiàng)目自受監(jiān)以來,區(qū)住建局安監(jiān)站對項(xiàng)目進(jìn)行了8次現(xiàn)場監(jiān)督抽查,2017年度全年開展現(xiàn)場監(jiān)督檢查5次,在2018年度現(xiàn)場檢查3次,其中下發(fā)整改通知書2份(深龍住建安改[A][2017]07000319號、深龍住建安預(yù)[SG][2018]07000117號),不良行為認(rèn)定書2份(深龍住建安認(rèn)[D][2017]07000397號、深龍住建安認(rèn)[SGXM][2018]07000180號),責(zé)令停工整改通知書2份(深龍住建安停[SG][2018]07000111號、深龍住建安停[JL][2018] 07000112號),并在全區(qū)范圍內(nèi)對事故情況進(jìn)行了警示通報。 

  (二)區(qū)建筑工務(wù)局履職情況: 

  1.區(qū)建筑工務(wù)局高度重視安全生產(chǎn)工作。區(qū)建筑工務(wù)局嚴(yán)格要求施工單位、監(jiān)理單位做好安全生產(chǎn)管理工作,向各參建方下達(dá)《龍崗區(qū)建筑工務(wù)局關(guān)于召開2018年第二季度安全工作會議的通知》、《龍崗崗區(qū)建筑工務(wù)局2018年汛前三防安全大檢查工作方案的通知》、《區(qū)建筑工務(wù)局關(guān)于全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的通知》、《區(qū)建筑工務(wù)局關(guān)于全面加強(qiáng)全國“兩會”期間安全生產(chǎn)工作的通知》、《區(qū)建筑工務(wù)局關(guān)于嚴(yán)格落實(shí)節(jié)后復(fù)工安全生產(chǎn)準(zhǔn)備工作的通知》、《區(qū)建筑工務(wù)局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)2018年春節(jié)前后施工安全生產(chǎn)工作的通知》、《龍崗區(qū)建筑工務(wù)局關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的通知》、《龍崗區(qū)建筑工務(wù)局關(guān)于切實(shí)做好2018年元旦期間安全生產(chǎn)工作的通知》、《龍崗區(qū)建筑工務(wù)局關(guān)于切實(shí)做好歲末年初安全生產(chǎn)工作的通知》、《龍崗區(qū)建筑工務(wù)局關(guān)于2017年下半年安全生產(chǎn)專項(xiàng)培訓(xùn)的通知》、《龍崗區(qū)建筑工務(wù)局關(guān)于進(jìn)一步強(qiáng)化施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)(文明施工)管理工作的通如》、《關(guān)于印發(fā)發(fā)《龍,崗區(qū)建筑工務(wù)局進(jìn)一步開展安全生產(chǎn)大檢查工作方方案》的通知》、《關(guān)于印發(fā)《龍崗區(qū)建筑工務(wù)局2017年“安全生產(chǎn)月”活動方案》的通知》、《龍崗區(qū)建筑工務(wù)局關(guān)于印發(fā)《2017年特別防護(hù)期安全生產(chǎn)檢查工作方案》的通知》等文件。區(qū)建筑工務(wù)局項(xiàng)目工程師按照要求向同樂主力學(xué)校擴(kuò)建工程目施工和監(jiān)理單位講解并分發(fā)有關(guān)文件。 

  2.注重日常安全生產(chǎn)管理,履職留痕。區(qū)建筑工務(wù)局項(xiàng)目工程師組織監(jiān)理單位每周每月對項(xiàng)目進(jìn)行巡檢,重點(diǎn)檢查項(xiàng)目班子人員履職到崗情況、安全專項(xiàng)方案的編制和報審情況、安全技術(shù)交底情況、施工圍書及酒水降塵等安全文明施工情況、基抗支護(hù)、腳手架、施工機(jī)械、臨邊防護(hù)及臨時用電等重大危險源管理情況。對平時工作中發(fā)現(xiàn)的安全隱患,要求監(jiān)理單位及時下發(fā)監(jiān)理通知單并督促落實(shí)整改,監(jiān)理單位共下發(fā)安全隱患整改通知單26份(詳見附件20-45)每周工地例會區(qū)建筑工務(wù)局項(xiàng)目工程師均重點(diǎn)要求做好安全生產(chǎn)工作,尤其是要求按設(shè)計和規(guī)范做好每一項(xiàng)工作,并形成會議紀(jì)要。 

  3.根據(jù)主管部門安全檢查情況履行整改。針對區(qū)住建局及建筑工務(wù)局技術(shù)管理科對項(xiàng)目進(jìn)行的安全檢查情況,對發(fā)現(xiàn)的安全隱患或問題,要求堅(jiān)決整改到位并形成整改文件。 

  4.不定期檢查現(xiàn)場施工管理情況,發(fā)現(xiàn)問題要求堅(jiān)決整改。運(yùn)用飛行檢查手段,不定時、不預(yù)先通知,狠抓現(xiàn)場質(zhì)量、安全、人員到位等方面工作,對飛行抽檢中發(fā)現(xiàn)的問題,做到及時下達(dá)整改備忘錄、及時督促整改落實(shí)。 

  5.建立微信工作群,做到實(shí)時監(jiān)管。利用做信工作群掌握施工現(xiàn)場的情況,并對工程質(zhì)量、安全等進(jìn)行實(shí)時、動態(tài)的監(jiān)管。 

  七、事故教訓(xùn)和整改措施 

  (一)施工單位應(yīng)積極落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全管理,對于臨時性加班作業(yè)要委派管理人員現(xiàn)場巡查監(jiān)督,及時發(fā)現(xiàn)并制止違章指揮、違章作業(yè)的危險行為。 

 ?。ǘ┦┕挝豁?xiàng)目負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行并落實(shí)本項(xiàng)目的安全生產(chǎn)管理職責(zé),不斷完善本工程項(xiàng)目的安全管理體系,加強(qiáng)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作,全面提升管理人員的責(zé)任意識和施工人員的安全意識。 

  (三)施工人員應(yīng)提高安全意識,嚴(yán)格遵守崗位操作規(guī)程作業(yè),按時參加安全教育培訓(xùn),明確自身崗位安全生產(chǎn)職責(zé),嚴(yán)禁違章指揮及違章作業(yè)的不安全行為。 

 ?。ㄋ模┫嚓P(guān)行業(yè)主管部門應(yīng)加強(qiáng)危險性較大作業(yè)管理,健全管理管控體系,進(jìn)一步加大執(zhí)法檢查力度,在檢查中發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)、日常安全管理不到位、作業(yè)現(xiàn)場危險行為跟進(jìn)管理不及時,嚴(yán)格責(zé)令整改、紅黃色警示、責(zé)令停工、行政處罰等措施,對涉及違法違規(guī)行為從嚴(yán)從重頂格處罰。