2019年7月20日9時40分左右，市經濟技術開發(fā)區(qū)宿遷津晶電器有限公司施工現(xiàn)場，施工人員在澆筑二號車間基礎地圈梁混凝土過程中，發(fā)生一起車輛傷害事故。該事故致1人死亡，直接經濟損失約140萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)，根據(jù)市政府授權，市應急管理局牽頭，會同市公安局、總工會、住建局、市經濟技術開發(fā)區(qū)管委會組成事故調查組，并邀請市紀委監(jiān)察委派員參加，對這起事故依法進行調查。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。現(xiàn)將事故調查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關單位情況

宿遷市名揚建設工程有限公司（以下簡稱：名揚建設公司），宿遷津晶智能家電產業(yè)園（一期）廠房建設工程施工承包單位。 統(tǒng)一社會信用代碼：91321300772454045P，住所：宿遷市湖濱新區(qū)新城家園三期商鋪A段A025、A026號。企業(yè)類型：有限責任公司，法定代表人：趙中華，注冊資本：6500萬元整。安全生產許可證編號：（蘇）JZ安許證字〔2009〕130015，有效期至2021年9月8日。建筑業(yè)企業(yè)資質證書編號：D1332096080，建筑工程施工總承包叁級資質。

宿遷佳華建材有限公司（以下簡稱：佳華建材公司），名揚建設公司承建宿遷津晶智能家電產業(yè)園（一期）廠房建設工程所需混凝土供應單位，于2019年5月10日與名揚建設公司簽訂了混凝土供應合同，由佳華建材公司向該工程供應預拌混凝土，交貨地址為施工現(xiàn)場。佳華建材公司統(tǒng)一社會信用代碼：91321302570337051R，住所：宿遷市宿城區(qū)埠子鎮(zhèn)工業(yè)園。企業(yè)類型：有限責任公司，法定代表人：楊光，注冊資本：1200萬元整。建筑業(yè)企業(yè)資質證書編號：D332119519，預拌混凝土專業(yè)承包不分等級。2018年9月30日，佳華建材公司與揚州萬發(fā)運輸服務有限公司簽訂了租賃協(xié)議，約定佳華建材公司租賃揚州萬發(fā)運輸服務有限公司車牌號為蘇K65636（中聯(lián)重科56米奔馳底盤汽車泵）的混凝土泵車，租賃期限為2018年10月6日至2019年10月5日。協(xié)議約定租賃期間由佳華建材公司對混凝土泵車的架設場地的安全負責。

（二）工程情況

宿遷津晶智能家電產業(yè)園（一期）廠房建設工程，總建筑面積約76900平方米，建設單位為宿遷津晶電器有限公司，由宿遷市名揚建設工程有限公司中標承建，雙方于2019年3月19日簽訂施工合同。名揚建設公司任命趙某某為項目經理。該建設項目不動產權編號：蘇（2019）宿遷市不動產權第0020760號，建設工程規(guī)化許可證編號：建字第321300201930214號，辦理了施工許可手續(xù)。工程于2019年5月份開工建設，計劃工期200天。

二、事故發(fā)生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經過

2019年7月20日6時30分許，佳華建材公司員工何某駕駛牌照號碼為蘇N65636的混凝土泵車（以下簡稱泵車）進入施工現(xiàn)場，何某將泵車架設在二車間（南北長144米，東西寬98米）西北角，澆筑二號車間西北角基礎地圈梁，9時許，二車間西北角基礎地圈梁三車混凝土泵送結束。何某將泵車轉移到二車間東北角，重新架設泵車，泵車呈南北向放置，車頭向北，泵臂伸向東北方向，泵臂伸展距離約40米，四條支撐腿正常展開，支撐腿下墊木方。何某架好泵車后，站在泵頭附近用遙控器操作泵車，向二車間東北角基礎地圈梁泵送混凝土。名揚建設公司作業(yè)人員蔡某某（此次事故死者，男，61歲，宿遷市宿城區(qū)人）扶著泵車泵頭出料軟管澆筑混凝土。9時40分許，第一車混凝土泵送結束，何某遙控泵車停止泵送，此時蔡某某繼續(xù)站在泵臂下扶著出料軟管澆筑混凝土，泵車突然向泵頭方向傾翻，泵臂在下落過程中擊中蔡某某，導致事故發(fā)生。

（二）救援及現(xiàn)場處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人遂停止施工作業(yè)并將蔡同林從大臂下救出?，F(xiàn)場工人撥打了120急救電話，醫(yī)護人員到現(xiàn)場診斷后宣布蔡同林已無生命體征。

（三）善后處理情況

經事故雙方協(xié)商一致，由揚州萬發(fā)運輸服務有限公司向死者家屬進行賠償，死者家屬表示認可，雙方簽訂了賠償協(xié)議，死者及時安葬。

三、事故原因分析和事故性質認定

（一）事故直接原因

1．混凝土泵車架設不規(guī)范。泵車架設地點土質松軟，在泵車重力和泵送作業(yè)振動的作用下，泵車右前支腿連同墊在下面的木方下陷，造成泵車失穩(wěn)，車身向前傾翻，大臂下壓并擊中施工人員。違反了《建筑機械使用安全技術規(guī)程》（JGJ33-2012）第8.5.1條：“混凝土泵車應停放在平整堅實的地方”的規(guī)定。

2．施工人員未按要求與出料軟管保持安全距離，泵車在泵送混凝土的過程中，施工人員在泵臂的下方作業(yè)。違反了《建筑機械使用安全技術規(guī)程》（JGJ33-2012）第8.4.6條：“作業(yè)人員應與出料軟管保持安全距離，作業(yè)人員不得在出料口下方停留”的規(guī)定。

（二）事故間接原因

1．佳華建材公司對員工安全生產教育和培訓流于形式，以安全會議代替安全生產教育培訓，員工安全意識淡薄，思想麻痹。

2．佳華建材公司未在混凝土泵送施工現(xiàn)場配備專門的指揮和組織施工的調度人員。在泵送混凝土過程中，僅有泵車操作工一人在現(xiàn)場操作，泵車操作工遠離泵車，未能及時發(fā)現(xiàn)泵車右前支腿下陷趨勢。違反了《混凝土泵送施工技術規(guī)程》（JGJ/T10-2011）5.1.1條：“混凝土泵送施工現(xiàn)場，應設專門的指揮和組織施工的調度人員”的規(guī)定。

3．名揚建設公司對佳華建材公司混凝土泵送施工現(xiàn)場監(jiān)督不力，對現(xiàn)場存在的安全隱患排查整治不到位，項目部管理人員未能采取有效措施及時發(fā)現(xiàn)并消除泵車架設在土質松軟的地面上施工的違章行為。

（三）事故性質

經調查認定，宿遷佳華建材有限公司“7·20”車輛傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

四、事故責任的認定及對事故責任單位和人員的處理建議

1.佳華建材公司，作為該工程混凝土供應單位，未有效組織對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉并嚴格遵守有關安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，導致發(fā)生生產安全事故，該公司對此次事故的發(fā)生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十條第二款、第二十五條第一款、第四十一條的規(guī)定,《混凝土泵送施工技術規(guī)程》（JGJ/T10-2011）第5.1.1條、《建筑機械使用安全技術規(guī)程》（JGJ33-2012）第8.5.1條和第8.4.6條的規(guī)定，佳華建材公司對此次事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，建議由宿遷市應急管理局對其處以罰款的行政處罰。

2.石某某，作為佳華建材公司常務副總經理，主持公司日常工作，未認真履行公司主要負責人安全生產管理職責，督促檢查安全生產工作不到位,未能及時消除泵送混凝土施工現(xiàn)場存在的生產安全事故隱患，導致發(fā)生事故。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，建議由宿遷市應急管理局對其處以罰款的行政處罰。

3.徐某某，作為佳華建材公司生產經理兼安全員，負責公司安全生產教育培訓工作，未認真履行公司安全生產管理人員職責，對員工安全生產教育培訓流于形式，以安全生產會議代替安全生產教育培訓，致使員工不具備必要的安全生產知識，不熟悉公司制定的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，對事故發(fā)生負有責任。建議由佳華建材公司按公司內部管理規(guī)定對其進行處理。

4.何某，佳華建材公司從業(yè)人員，事故泵車操作工，違反公司制定的《混凝土攪拌站泵車安全操作規(guī)程》，未對泵車架設地點進行深入細致勘察，泵車因架設地點土質松軟，導致右前支腿連同墊在下面的木方下陷，造成泵車失穩(wěn)向前傾翻，泵臂下壓并擊中施工人員，對事故發(fā)生負有責任，建議由宿遷市應急管理局對其處以罰款的行政處罰。

5.蔡某某，名揚建設公司從業(yè)人員，本次事故死者，違章作業(yè)，未與出料軟管保持安全距離，站在泵車大臂下方作業(yè)，對本次事故發(fā)生負有一定責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不追究其責任。

6.趙某某,作為宿遷津晶智能家電產業(yè)園（一期）廠房建設工程施工單位項目經理，履行安全生產管理職責不到位。對佳華建材公司混凝土泵送施工現(xiàn)場監(jiān)督不力，組織對施工現(xiàn)場進行安全檢查不到位，未能采取有效措施及時發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場存在的生產安全事故隱患，導致發(fā)生生產安全事故。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，建議由宿遷市應急管理局對其處以罰款的行政處罰。

五、事故防范和整改措施建議

1.佳華建材公司應從這起事故中吸取深刻的教訓，加強對公司從業(yè)人員的安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識；督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行公司安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；要加大對施工現(xiàn)場生產安全事故隱患排查治理力度，及時發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場存在的事故隱患。

2.名揚建設公司要進一步加強施工現(xiàn)場的安全管理，對施工現(xiàn)場存在兩個以上施工單位在同一作業(yè)區(qū)域內進行施工，可能危及對方安全的，要簽訂安全生產管理協(xié)議，明確各自安全生產管理職責和應當采取的安全措施，要明確專人在現(xiàn)場進行安全檢查與協(xié)調，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產安全事故隱患。

3.市經濟技術開發(fā)區(qū)管委會要認真履行屬地監(jiān)管責任，加強對屬地建筑施工現(xiàn)場的監(jiān)督管理，督促建筑施工企業(yè)嚴格落實安全生產主體責任，嚴防類似事故再次發(fā)生。