2018年10月29日，官黎坪街道辦事處張家界印象城在建筑施工過程中發(fā)生一起起重傷害事故，死亡一人，直接經(jīng)濟損失140萬元。

事故發(fā)生后，區(qū)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，成立了由安監(jiān)、公安、住建、質監(jiān)、總工會以及官黎坪街道辦事處組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)監(jiān)察委及湖南省特種設備檢驗檢測研究院張家界分院專家參加事故調(diào)查。調(diào)查組經(jīng)過調(diào)查，查清了事故發(fā)生的過程及原因，認定了事故性質，分清了事故責任，并提出了對事故責任者的處理意見以及事故的防范措施和建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故概述

1、事故發(fā)生單位：

（1）湖南弘宇建筑勞務有限公司。

（2）張家界祥泰置業(yè)有限責任公司。

2、事故發(fā)生時間：2018年10月29日。

3、事故發(fā)生地點：張家界市永定區(qū)官黎坪街道辦事處張家界印象城工地。

4、事故類別：起重傷害。

5、事故級別：一般事故。

6、事故死亡人員和直接經(jīng)濟損失情況：

死者：杜翠英，女，51歲，張家界市永定區(qū)官黎坪辦事處汪家寨村五組村民。

直接經(jīng)濟損失140萬元。

二、事故基本情況

（一）事故單位概況

事故發(fā)生單位：

（1）湖南弘宇建筑勞務有限公司。

公司類型：有限責任公司；住所：湖南省吉首市國土局宿舍（幸福家園小區(qū)）A棟二單元302；法定代表人：徐桂林；注冊資本：貳仟萬元整；成立日期：2018年01月25日；營業(yè)期限：長期；業(yè)務范圍：房屋建筑工程、市政工程、水利水電工程、土石方工程、室內(nèi)外裝飾工程施工；建筑勞務分包（不含勞務派遣）；建筑裝飾材料；建筑機械設備、建材銷售；建筑工程機械與設備租賃；城市基礎設施建設。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）

（2）張家界祥泰置業(yè)有限責任公司。

公司類型：有限責任公司；住所：張家界市永定區(qū)崇文街道辦事處思善橋居委會寶塔崗；法定代表人：易燦；注冊資本：壹億壹仟壹佰捌拾貳萬柒仟壹佰零叁元整；成立日期：2013年04月01日；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營、生態(tài)農(nóng)業(yè)開發(fā)。

（二）事故地點概況

事故地點位于官黎坪街道辦事處印象城負二樓電梯井地面。

（三）事故相關情況

（1）張家界印象城項目的有關審批情況

張家界印象城項目位于張家界市永定區(qū)官黎坪大庸路與迎賓路交匯路口處（金穗花園北側）；建設單位為張家界祥泰置業(yè)有限責任公司。2018年8月1日取得國有建設用地使用權；2018年8月6日獲得一期項目備案；2018年8月15日取得建設用地規(guī)劃許可；但沒有取得住建部門的建設開工許可。

（2）張家界印象城項目前期施工情況

張家界印象城項目于2016年經(jīng)市土地儲備中心和市城管局審批，進行土石方開挖，由于基坑11米深度，設計時效為一年，多次發(fā)生路面開裂塌陷，為此建設單位張家界祥泰置業(yè)有限責任公司聘請湖南核工業(yè)巖土工程勘察設計研究院做了基坑檢測報警報告，并上報市人民政府請求基坑搶險。市人民政府非常重視，召開了專題會議，并形成了會議紀要，要求相關部門加快辦理審批，完善相關手續(xù)。建設單位張家界祥泰置業(yè)有限責任公司以拿到市人民政府相關批示和基坑搶險為由，在沒有取得項目建設開工許可的前提下，以張家界金達房地產(chǎn)開發(fā)有限公司的名義與湖南弘宇建筑勞務有限公司簽訂了《張家界印象城（一期）項目勞務分包合同》，組織地平面以下兩層地下樓施工。建設方負責材料和技術，施工方負責建筑施工和管理。為此，張家界市建設工程質量安全監(jiān)督管理處于2018年9月6日對建設方張家界祥泰置業(yè)有限責任公司下達了《建設工程停工整改通知書》。但建設方仍繼續(xù)施工，直至發(fā)生事故。

（3）特檢院專家組分析結論

能導致卷揚機與減速機之間的齒輪聯(lián)軸器脫落，必然是卷筒上的鋼絲繩受到巨大的外力。事故當時情況推斷可能是因起吊作業(yè)區(qū)域為電梯井，而此處為塔式起重機司機的盲區(qū)，故吊運作業(yè)能否順利落鉤和起升完全依賴于現(xiàn)場指揮人員與司機的溝通，再加之被起吊物為長度3.1米的腳手架鋼管，電梯井周邊有已安裝的腳手架外延部分，在起吊過程中，起吊物與已安裝的腳手架鋼管發(fā)生鉤絆，而此時現(xiàn)場指揮人員與司機溝通不暢，發(fā)生鉤絆后司機強行上吊，此時因塔吊上起重量限制器、起重力矩限制器處于失效狀態(tài)，當強行向上起吊時鋼絲繩產(chǎn)生的拉力達到起重量限制器、起重力矩限制器應有的動作拉力時，起不到應有的電器保護作用（切斷電動機電源），卷筒上的拉力逐漸增大，直至與減速機連接的齒輪聯(lián)軸器內(nèi)外齒輪完全脫開，卷筒的轉動不再受到減速機、制動器、電動機的限制作用，僅與轉動支座的一端有連接，由于卷筒自重和其上纏繞的鋼絲繩上的拉力的共同作用，卷筒一段發(fā)生偏斜，從而形成了底座彎曲變形和齒輪聯(lián)軸器完全脫落的狀態(tài)，并在重物墜落時由鋼絲繩帶動卷筒自由旋轉釋放鋼絲繩，此時重物隨吊鉤以接近自由落體的狀態(tài)墜落，從而導致事故發(fā)生。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援過程

2018年10月29日7時，張家界印象城開始施工，4號塔式起重機在進行吊運作業(yè)。8時30分，當4號塔式起重機司機張世千在起運第三吊電梯井內(nèi)腳手架鋼管到達井口準備平移時，鋼絲繩突然失控下滑，吊鉤及鋼管砸在井底女工杜翠英后半身上，當時在場三名女工和塔式起重機信號工立即上前施救，120救護車12分鐘趕到現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)生檢查被砸女工杜翠英已無生命跡象。事故發(fā)生后，區(qū)安監(jiān)局、市建設工程質量安全監(jiān)督管理處、官黎坪街道辦事處、官黎坪派出所等相關工作人員第一時間趕到現(xiàn)場參與事故處理。當天中午，在市建設工程質量安全監(jiān)督管理處、區(qū)安監(jiān)局和官黎坪街道辦事處的主持下，死者家屬與施工方達成賠償協(xié)議，善后處理平穩(wěn)。

四、事故原因及事故性質

（一）事故原因

1、直接原因：

（1）塔式起重機的卷揚機與減速機之間的齒輪聯(lián)軸脫落，卷揚機失控導致鋼絲繩和起吊物下滑；

（2）電梯井下施工人員安全意識淡薄，在起吊物未離開電梯井平移之前從事作業(yè)。

2、間接原因：

（1）印象城項目建設方張家界祥泰置業(yè)有限責任公司在沒有取得建設開工許可的前提下，以基坑搶險為由，與沒有施工資質的單位簽訂施工合同，非法組織工程施工；

（2）湖南弘宇建筑勞務有限公司沒有建筑工程施工資質，非法承包工程；在施工過程中使用安全保護裝置的失效的塔式起重機；司索工、塔式起重機信號工無證上崗，存在安全生產(chǎn)隱患。

（二）事故性質

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析認定，該起事故是一起安全生產(chǎn)責任事故。

五、事故責任分析、認定及其處理建議

（一）杜翠英，作為施工人員，安全意識淡薄，在吊運作業(yè)危險還未解除情況下從事作業(yè)，導致死亡事故發(fā)生，對該起事故負直接責任，鑒于其死亡，免于追究。

（二）張世千，男，初中文化，土家族，公民身份證號：430802198710014435，張家界市永定區(qū)沙堤街道辦事處郝坪村文林崗組人，“10·29”事故塔式起重機司機，住房和城鄉(xiāng)建設行業(yè)技能崗位施工操作證號：1819JX-TSQZD05164。其作業(yè)期間使用安全保護裝置失效的塔式起重機特種設備，嚴重違反《塔式起重機操作使用規(guī)程（JG/T100-1999）》第5.2.6條規(guī)定，工作極不負責，對該起事故負直接責任，建議發(fā)證機關住建部門吊銷其特種作業(yè)操作證。

（三）徐明長，男，初中文化，漢族，湖南省新化縣維山鄉(xiāng)碧水村23組人，湖南弘宇建筑勞務有限公司張家界印象城項目工地安全員。其工作期間，未對塔式起重機的安全保護裝置進行檢查，吊運作業(yè)期間起重機操作臺任由外人進入，司索工、信號工無證上崗，未認真履行全生產(chǎn)管理職責，排查安全生產(chǎn)隱患，工作嚴重失職，對該起事故負重要領導責任。建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關規(guī)定對其實施行政處罰。

（五）湖南弘宇建筑勞務有限公司。無建筑施工資質，非法承包張家界印象城項目（一期）工程，且施工期間使用安全保護裝置失效的塔式起重機進行吊運作業(yè)，對農(nóng)民工施工人員沒有進行安全培訓，特種作業(yè)司索工、信號工無證上崗，吊運作業(yè)期間起重機操作臺任由外人進入，安全管理混亂，導致事故發(fā)生，對該起事故負主要領導（管理）責任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關規(guī)定對其實施行政處罰。

（六）張家界祥泰置業(yè)有限責任公司。作為建設單位，法律意識淡薄，張家界印象城項目未經(jīng)建設開工許可，以基坑搶險為名，行建設施工之實，非法組織施工；且將工程項目發(fā)包給無施工資質的湖南弘宇建筑勞務有限公司；工程項目施工沒有監(jiān)理單位對工程質量和安全進行監(jiān)督管理。為此，2018年9月6日，張家界市建設工程質量安全監(jiān)督管理處對該工程項目下達了《建設工程停工整改通知書》，但該公司置若罔聞，繼續(xù)組織施工，最終導致事故發(fā)生，故張家界祥泰置業(yè)有限責任公司對該起事故負主要領導責任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關規(guī)定對其實施嚴厲行政處罰。

六、防范措施及建議

（一）張家界祥泰置業(yè)有限責任公司要深刻汲取教訓，增強安全生產(chǎn)法律法規(guī)意識，張家界印象城項目必須取得主管部門建設開工許可方可組織施工，工程項目必須發(fā)包給有施工資質的單位施工，同時聘請監(jiān)理單位對工程質量和安全進行有效監(jiān)督管理，防止再次發(fā)生事故。

（二）住建部門要抓好建筑施工領域安全監(jiān)管工作。嚴厲打擊非法施工行為，對于非法違法施工要嚴管重罰，確保建筑施工領域平安穩(wěn)定。

（三）官黎坪街道辦事處要按照屬地管理原則，認真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管主體職責，加強對轄區(qū)內(nèi)所有企業(yè)特別是建筑施工企業(yè)的監(jiān)督檢查，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，認真排查事故隱患，嚴防事故發(fā)生，確保一方平安。