2020年7月19日22時(shí)35分左右，濟(jì)寧市某某鋼管制造有限公司，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失125萬(wàn)元。

事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證等方式，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，現(xiàn)將結(jié)果通報(bào)如下：

一、事故基本概況

（一）事故發(fā)生單位情況濟(jì)寧市某某鋼管制造有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)某某鋼管公司），成立于2003年3月21日，公司經(jīng)營(yíng)范圍為鋼材異形、建筑器材、金屬構(gòu)件的加工銷(xiāo)售等。

（二）發(fā)生事故設(shè)備情況事故發(fā)生在公司1號(hào)車(chē)間（分剪車(chē)間，見(jiàn)圖2）內(nèi)西側(cè)，

車(chē)間內(nèi)有一套分剪設(shè)備。分剪設(shè)備由開(kāi)卷機(jī)、縱剪分條機(jī)、收卷機(jī)組成，從北向南排列（圖3至圖4）。工藝流程為準(zhǔn)備加工的鋼帶卷（圖5）套入開(kāi)卷機(jī)，開(kāi)卷機(jī)通過(guò)旋轉(zhuǎn)將鋼帶頭部送入縱剪分條機(jī)，縱剪分條機(jī)將鋼帶縱向分切成兩條，收卷機(jī)將分割好的鋼帶收卷成鋼帶半成品（圖 6）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2020年7月19日19:12分，某某鋼管公司工人李某松、張某利到達(dá)分剪車(chē)間開(kāi)始工作。22:33分，李某松安排張某利清理打掃分剪產(chǎn)生的鋼絲殘?jiān)?。張某利打掃完后用手推?chē)將殘?jiān)\(yùn)至車(chē)間外廢料收集池。22:40分，返回車(chē)間的張某利發(fā)現(xiàn)李某松不見(jiàn)蹤影，在停下機(jī)器后，發(fā)現(xiàn)李某松已被卷入收卷機(jī)中。張某利立刻跑出車(chē)間去辦公室喊人施救，廠長(zhǎng)傅某文、機(jī)修工杜某華、管機(jī)調(diào)試工江某產(chǎn)、營(yíng)銷(xiāo)部長(zhǎng)江某斌先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，江某斌撥打了120急救電話(huà)。

（二）應(yīng)急救援情況

傅某文趕到現(xiàn)場(chǎng)后立即安排杜某華采取氣割切割鋼帶的方式救人，每三圈割斷一次，1小時(shí)之內(nèi)將李某松成功救出。23:28分趕到現(xiàn)場(chǎng)的120醫(yī)護(hù)人員認(rèn)定李某松已經(jīng)死亡。

（三）死者基本情況李某松，男，50歲，山東省嘉祥縣嘉祥街道嘉祥村人，某某鋼管公司工人。

三、事故原因分析

（一）直接原因

該起事故的直接原因?yàn)槔钅乘稍谑站頇C(jī)工作時(shí)，由于兩分卷鋼帶松緊不一致，在沒(méi)有降低轉(zhuǎn)速且無(wú)人監(jiān)護(hù)的情況下，違規(guī)進(jìn)入收卷機(jī)1米內(nèi)嚴(yán)禁站人區(qū)域，帶著手套，獨(dú)自將手伸進(jìn)內(nèi)側(cè)鋼帶加棉氈，不慎卷入鋼帶，導(dǎo)致死亡。

（二）間接原因

1. 某某鋼管公司，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位

①。分剪崗位工人對(duì)本崗位操作規(guī)程、危險(xiǎn)有害因素及應(yīng)急處理措施掌握不熟練。未按照規(guī)定配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員

②，公司的隱患排查治理體系不完善。

2.濟(jì)寧經(jīng)開(kāi)區(qū)疃里鎮(zhèn)人民政府，落實(shí)安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)不到位，安全監(jiān)察業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)，專(zhuān)職執(zhí)法人員少，不能自行開(kāi)展執(zhí)法檢查。利用中介機(jī)構(gòu)開(kāi)展檢查，督促整改效果不好，對(duì)企業(yè)的安全管理沒(méi)有實(shí)質(zhì)性提升。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是由作業(yè)人員違規(guī)操作導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

“冶金安全”專(zhuān)注于冶金工業(yè)（包含但不限于鋼鐵、有色、地質(zhì)、礦山）安全方面的知識(shí)共享和服務(wù)，歡迎關(guān)注