2019 年 9 月 29 日 16 時(shí) 10 分，位于龍崗區(qū)橫崗街道六約社 區(qū)龍崗大道 1018 號(hào)地鐵錦薈廣場(chǎng)發(fā)生一起高處墜落事故，造成 一人死亡。

一、基本情況

（一）工程基本情況 

      2019 年 7 月 4 日，深圳市地鐵集團(tuán)有限公司與廣州典亮廣 告有限公司簽訂了《地鐵錦薈廣場(chǎng) 2019 年試營(yíng)業(yè)亮化美化工程 設(shè)計(jì)及制作安裝項(xiàng)目采購合同》。廣州典亮廣告有限公司負(fù)責(zé)地 鐵錦薈廣場(chǎng)外玻璃幕墻、走廊連廊等部位的圖案燈飾美化、涂鴉 裝飾、綠植亮化等工程，亮化面積約 4000 平方米，工期 21 天， 包工包料，合同價(jià)款為 85.6208 萬元。9 月 9 日廣州典亮廣告有 限公司向深圳市地鐵商業(yè)管理有限公司辦理了開工申請(qǐng)表并進(jìn)場(chǎng)施工。事發(fā)時(shí)，錦薈廣場(chǎng)外玻璃幕墻、走廊連廊等部位的燈飾 掛件已完成，燈飾掛件線路、控制器已安裝調(diào)試完畢，處于工程 收尾階段。 

（二）事故發(fā)生單位及相關(guān)人員基本情況 

1. 廣州典亮廣告有限公司成立于 2016 年 8 月 25 日；法定代 表人:陳偉玲；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；注冊(cè)資 本：500 萬元人民幣；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440101MA59EF3F3E；注冊(cè)地址：廣州市天河區(qū)棠安路 288-298 號(hào)首層首層、二層局部 2109 房；經(jīng)營(yíng)范圍：廣告業(yè)、電子設(shè)備工程安裝服務(wù)、電子自 動(dòng)化工程安裝服務(wù)、通信線路和設(shè)備的安裝、機(jī)電設(shè)備安裝服務(wù)、 燈光設(shè)備租賃美術(shù)圖案設(shè)計(jì)服務(wù)、燈飾設(shè)計(jì)服務(wù)、廣告牌安裝施 工等。

2. 陳茂彬，男，漢族，32 歲，廣東潮州人，廣州典亮廣告 有限公司主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)的管理工作。

二、事故經(jīng)過及善后處理情況 

（一）事故經(jīng)過 

     2019 年 9 月 29 日 8 時(shí)，廣東廣州典亮廣告有限公司陳茂彬 安排技術(shù)員王寶建以及雜工李高山、張志文、熊多蓮到錦薈廣場(chǎng) 進(jìn)行亮化工程收尾工作。張志文負(fù)責(zé)在二樓和四樓張貼安全警示 標(biāo)志，王寶建和熊多蓮負(fù)責(zé)在 4 樓及屋面安裝燈飾線槽，李高山 搬運(yùn)材料。15 時(shí) 40 分，王寶建和熊多蓮安裝完 4 樓線槽后上到屋面安裝線槽。16 時(shí)，王寶建發(fā)現(xiàn)幕墻燈飾掛有雜物，便使用 工作繩和座板式單人吊具從 4 樓屋面繩降作業(yè)到幕墻燈飾處清 除雜物。16 時(shí) 10 分，王寶建隨座板式單人吊具墜落至地面，后 經(jīng) 120 搶救無效當(dāng)場(chǎng)死亡。 

（二）善后情況 

     死者王寶建，男，漢族，38 歲，河南內(nèi)鄉(xiāng)人；廣州典亮廣 告有限公司臨時(shí)聘請(qǐng)的技術(shù)員，9 月 19 日入場(chǎng)，負(fù)責(zé)燈飾線路、 控制器的安裝與調(diào)試工作。2019 年 10 月 1 日，廣州典亮廣告有限公司與死者家屬簽訂 《死亡賠償協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬 90 萬元人民幣。該起 事故善后賠償工作已妥善處理。 

三、應(yīng)急救援處置情況 

     事故發(fā)生于 2019 年 9 月 29 日 16 時(shí) 10 分，事故發(fā)生后，現(xiàn) 場(chǎng)人員立即撥打報(bào)警電話和 120 急救電話，王寶建后經(jīng) 120 現(xiàn)場(chǎng) 搶救無效死亡。區(qū)應(yīng)急管理局接到區(qū)總值班室電話通報(bào)，立即組織人員赴現(xiàn) 場(chǎng)進(jìn)行核查，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上 報(bào)至市應(yīng)急管理局和區(qū)總值班室。

四、事故原因及性質(zhì) 

（一）直接原因 

1.工作繩繩長(zhǎng)不夠。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查，工作繩和柔性導(dǎo)軌固定在屋面的固定架上，繩頭垂落至二樓雨棚上方約 2 米的位置，王 寶建繩降作業(yè)清除幕墻燈飾上的雜物后，下落到二樓雨棚的過程 中，工作繩繩長(zhǎng)不夠，座板式單人吊具上部卸扣已接近工作繩繩 頭端部，座板上部卸扣與繩頭脫離，王寶建墜落地面。 

2.未正確使用安全防護(hù)用品。王寶建雖已設(shè)置工作繩和柔性 導(dǎo)軌，但在使用座板式單人吊具繩降作業(yè)時(shí)，只使用了工作繩， 未使用柔性導(dǎo)軌和安全短繩，違反《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安 全技術(shù)規(guī)范》（GB23525-2009）第 4.2.3 條：“工作繩、柔性導(dǎo) 軌、安全短繩必須配套使用”的規(guī)定，致使事故發(fā)生時(shí)王寶建失 去保護(hù)墜落地面。 

（二）間接原因

1.作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失，隱患排查不力。未對(duì)高處作業(yè)現(xiàn) 場(chǎng)安排專人進(jìn)行監(jiān)護(hù)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員未配套使用柔性導(dǎo) 軌、安全短繩的違章行為，未落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)護(hù)的職責(zé)。違 反 了 《 座 板 式 單 人 吊 具 懸 吊 作 業(yè) 安 全 技 術(shù) 規(guī) 范 》 （GB23525-2009）第 7.2.1 條：“懸吊作業(yè)時(shí)屋面應(yīng)有經(jīng)過專業(yè) 培訓(xùn)的安全員監(jiān)護(hù)”的規(guī)定。 

2.安全教育培訓(xùn)不到位。王寶建系臨時(shí)外聘人員，未對(duì)其進(jìn) 行安全教育培訓(xùn)便安排其進(jìn)場(chǎng)作業(yè)，未對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)開展安全技術(shù) 交底，導(dǎo)致王寶建不熟悉本項(xiàng)目的高空作業(yè)安全管理制度和操作 規(guī)程，不掌握座板式單人吊具的使用方法和安全技術(shù)措施，違章進(jìn)行高空作業(yè)。 

3.未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任 制，安全規(guī)章管理制度和操作規(guī)程不完善，安全教育培訓(xùn)不到位， 施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不力。 

（三）事故性質(zhì) 

經(jīng)過對(duì)事故原因的調(diào)查分析，該事故是一起因廣州典亮廣告 有限公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，作業(yè) 人員違章作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

五、事故責(zé)任分析及處理意見

（一）死者王寶建違章作業(yè)，使用座板式單人吊具繩降作業(yè) 時(shí)，未使用柔性導(dǎo)軌和安全短繩，致使事故發(fā)生時(shí)王寶建失去保 護(hù)墜落地面，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不 予追究其責(zé)任。 

（二）廣州典亮廣告有限公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不 到位。未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全規(guī)章管理制度和操作規(guī) 程不完善，安全教育培訓(xùn)不到位，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不力，對(duì)事 故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共 和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。 

（三）廣州典亮廣告有限公司負(fù)責(zé)人陳茂彬未認(rèn)真履行自身 的安全管理職責(zé)，未對(duì)臨時(shí)外聘人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)便安排其 進(jìn)場(chǎng)作業(yè)，未對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)開展安全技術(shù)交底，未對(duì)高處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安排專人進(jìn)行監(jiān)護(hù)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員未配套使用柔性導(dǎo)軌、 安全短繩的違章行為，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作不力，對(duì)事故發(fā)生 負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全 生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。 

六、監(jiān)管部門履職情況 

     自 2017 年 12 月以來，按照市、區(qū)相關(guān)要求，橫崗街道將轄 區(qū)零星作業(yè)納入日常安全監(jiān)管，成立街道-社區(qū)-巡查隊(duì)零星作業(yè) 安全管控三級(jí)工作組，形成層層監(jiān)管，層層落實(shí)的管理模式。同 時(shí)購買 600 套安全頭盔、安全繩等安全防護(hù)工程，免費(fèi)對(duì)外借用；在 9 個(gè)社區(qū)辦事大廳、33 個(gè)物業(yè)小區(qū)管理處開始零星作業(yè)備案 窗口，提供零星作業(yè)安全管理免費(fèi)登記備案服務(wù)；組建 1 個(gè)零星 作業(yè)管理微信群、42 個(gè)轄區(qū)領(lǐng)域監(jiān)管微信群，每日、每周通報(bào) 零星作業(yè)監(jiān)管情況及進(jìn)展。2018 年 4 月 10 日，橫崗街道成立零星作業(yè)綜合督導(dǎo)組，主 要職責(zé)為專項(xiàng)督導(dǎo)各社區(qū)、各部門、各物業(yè)管理處的零星作業(yè)安 全監(jiān)管工作開展情況，零星作業(yè)督導(dǎo)組多次到錦薈廣場(chǎng)商鋪、錦 上花園物業(yè)管理處、錦上花園小區(qū)住宅督導(dǎo)檢查零星作業(yè)安全監(jiān) 管情況，抽查零星作業(yè) 48 處，責(zé)令整改 33 處。2019 年以來，橫崗街道零星作業(yè)安全監(jiān)管工作出動(dòng) 46744 人次，巡查 265301 處，建立零星作業(yè)臺(tái)賬 5907 處，已備案 5907 處，發(fā)現(xiàn)隱患 8784 處，現(xiàn)場(chǎng)整改 7231 處，責(zé)令停工 750 家，處 - 7 - 罰 2 宗，處罰金額 3900 元，發(fā)放風(fēng)險(xiǎn)告知書 18989 份，發(fā)放安 全明白卡 10205 張。 

七、事故教訓(xùn)和整改措施 

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各單位要進(jìn) 一步提高安全生產(chǎn)工作重要性的認(rèn)識(shí)，牢固樹立安全生產(chǎn)的責(zé)任 感和使命感，采取切實(shí)有效的措施，加大工作力度，進(jìn)一步堵塞 安全管理漏洞。

（二）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，進(jìn)一步提高從業(yè)人員的自身安全 防護(hù)意識(shí)。此事故再次暴露出作業(yè)人員安全意識(shí)極差、作業(yè)極其 隨意的情況。各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要強(qiáng)化對(duì)從業(yè)人員特別是臨時(shí)外聘 人員的安全教育培訓(xùn),通過安全教育培訓(xùn)使其真正的增強(qiáng)自身的 安全素質(zhì)和安全防護(hù)意識(shí)，正確的按章辦事，有據(jù)可依，有制可 查。

（三）加強(qiáng)安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理，提高安全責(zé)任意識(shí)。各單位 要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理工作,嚴(yán)格落實(shí)和執(zhí)行安全 生產(chǎn)規(guī)章管理制度和安全操作規(guī)程,確保安全生產(chǎn)監(jiān)管指令落實(shí) 到位，使一線作業(yè)人員自覺按照安全管理規(guī)定及國(guó)家相關(guān)的法律 法規(guī)、規(guī)范進(jìn)行操作。 

（四）相關(guān)部門要舉一反三，加大監(jiān)督監(jiān)察力度，進(jìn)一步規(guī) 范和完善管理機(jī)制，健全管理管控體系，根據(jù)“三管三必須”的 要求，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，杜絕“三違”行為。社區(qū)安全工作重點(diǎn)應(yīng)加大安全宣傳力度，狠抓事故預(yù)防基礎(chǔ)工作， 使企業(yè)真正做到“五落實(shí)”，全面提升企業(yè)的安全意識(shí)，并定期 檢查企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)成果，確保安全培訓(xùn)工作取得實(shí)效， 以鐵的手腕排查整治安全隱患，加大執(zhí)法力度，有效防范和遏制 各類安全事故的發(fā)生。