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某鋼企煉鐵廠“2020·6·4”生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

2020年6月4日9時05分左右,某鋼企煉鐵廠(以下簡稱“煉鐵廠”)點維一作業(yè)區(qū),在推運皮帶卷作業(yè)時,發(fā)生檢修孔蓋板突然坍塌,造成一人高處墜落死亡事故。


2020年6月4日8:00,某鋼企煉鐵廠點維一作業(yè)區(qū)皮帶膠接一班在班組休息室召開班前會,班長楊*艷(男,40歲,本工種工齡22年)在會上對當班更換高爐原料12號轉(zhuǎn)運站K207皮帶作業(yè)進行了安排,作業(yè)小組針對作業(yè)內(nèi)容填寫《維護檢修安全作業(yè)票》。8:30,班長楊*艷與李*勇、范*軍、白*文、趙*5人開始做更換皮帶準備工作。9:05左右,作業(yè)小組白*文、趙*、羅*貴、楊*艷、王*鋒5人由西向東并排站在新備品皮帶卷(寬1.2米×長100米,重約2噸)后面,一起將該皮帶卷從K206皮帶東側(cè)由機尾向機頭人工滾動推運,在皮帶卷滾動到檢修孔蓋板上時,楊*艷緊跟皮帶卷后面繼續(xù)推動,其余4人沒有跟隨,檢修孔上的蓋板突然坍塌并墜落,跟在皮帶卷后面的楊*艷隨皮帶卷和3塊蓋板一起墜落至下層G601皮帶機平臺地面(墜落高度11米)。
(二)應急救援和現(xiàn)場處置情況
事故發(fā)生后,現(xiàn)場職工范*軍立即向膠接組組長貝*報告,白*杰文打“120”醫(yī)院急救,并按照規(guī)定逐級向作業(yè)長、廠安全環(huán)保室、廠領導、廠調(diào)度室、公司、集團公司,以及***市應急管理局、*區(qū)應急管理局、*區(qū)公安分局等部門上報事故情況。9:20,*鋼醫(yī)院急救車趕到,9:30,楊*艷到達*鋼總醫(yī)院進行搶救。6月4日10:20,經(jīng)*鋼總醫(yī)院搶救無效,楊*艷被宣布死亡。市應急管理局、東區(qū)應急管理局、東區(qū)公安分局**派出所接報后,相關人員立即趕赴事故現(xiàn)場進行查看,并對現(xiàn)場保護、善后處理、事故調(diào)查等工作提出意見和要求。
三、事故原因及性質(zhì)
事故調(diào)查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則開展事故調(diào)查,通過調(diào)查取證,認定本次事故發(fā)生的原因及性質(zhì)如下:
(一)直接原因
在高爐原料12號轉(zhuǎn)運站K206皮帶機東側(cè)尾部人工滾動推運重約2噸的備品皮帶卷過程中,當皮帶卷滾動到檢修孔孔蓋板上時,由于檢修孔蓋板上承重槽鋼已被割斷損壞,蓋板不能承受皮帶重量,致使檢修孔蓋板塌陷并墜落,緊跟皮帶卷的楊*艷隨皮帶卷和蓋板一起從檢修孔墜落到落差11米的下平臺,是事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1.作業(yè)前安全檢查確認不到位。楊*艷,作業(yè)現(xiàn)場負責人(煉鐵廠點維一作業(yè)區(qū)皮帶膠接一班班長),安全意識淡薄,作業(yè)前未對檢修孔蓋板檢查確認,就組織人員進行人工滾動推運皮帶,違反了《維護檢修安全作業(yè)票》中安全措施第7條規(guī)定:“作業(yè)前對現(xiàn)場的梯子、欄桿、平臺、箅子板和蓋板檢查確認,臨時搭設的作業(yè)平臺、欄桿等安全防護設施安全可靠” 的規(guī)定,未檢查發(fā)現(xiàn)膠皮遮蓋下的原搭設在檢修孔蓋板上用于承重槽鋼已被割斷損壞,導致事故發(fā)生。
2. 設備設施日常管理不到位。
煉鐵廠設備室違反了《煉鐵廠安全生產(chǎn)責任制》第10條第3款“負責全廠各種設備、設施和工業(yè)建筑物及其附屬設施等按規(guī)定定期檢查(或檢測、檢驗)、正常運行和安全使用,廠級及以上的設備隱患整治及安全生產(chǎn)管控?!钡南嚓P規(guī)定,在高爐原料12號轉(zhuǎn)運站皮帶除塵系統(tǒng)改造并拆除檢修孔下方除塵器后,對已失去設計功能的附屬設施檢修孔,未及時組織進行評估和封閉,對該區(qū)域設備設施安全條件符合性的管理不到位。是導致該起事故發(fā)生的間接原因。
鐵協(xié)分公司違反了《安全環(huán)保協(xié)議》中“乙方的權利和義務”第二條第11款“除因聯(lián)系工作外,乙方人員應在其安全環(huán)保管理責任區(qū)、甲方指定的生活區(qū)內(nèi)活動,不得擅自進入甲方的其它區(qū)域,更不得以任何借口損壞、拆卸、挪用、操作(觸動)甲方的安全環(huán)保設施、生產(chǎn)機電設備和機具材料等”的相關規(guī)定,其維檢作業(yè)區(qū)為檢修維護下方的除塵器,需要切割斷蓋板上的槽鋼,才能打開蓋板使用檢修孔開展作業(yè),作業(yè)后卻未及時恢復焊接槽鋼,也未將相關情況向煉鐵廠設備管理部門匯報,造成事故隱患;也未將蓋板及槽鋼納入安全設施進行檢查,造成安全設施不能發(fā)揮作用,是導致該起事故發(fā)生的間接原因。
3.發(fā)包方與承包方共同作業(yè)區(qū)域內(nèi)雙方管理銜接不到位。
煉鐵廠點維一作業(yè)區(qū)負責在更換K207皮帶作業(yè)需要蓋板承擔約2噸皮帶重量,在蓋板上增加兩根槽鋼提高蓋板承重能力,兩根槽鋼屬于更換皮帶作業(yè)的安全設施。發(fā)包方煉鐵廠在明知將槽鋼直接焊接在孔蓋板上會影響除塵檢修,也未向承包方鐵協(xié)分公司通報相關情況和進行安全交底,從而埋下了事故隱患;日常皮帶機設備點檢、維修沒有將其納入維護項目。煉鐵廠對鐵協(xié)分公司落實隱患排查治理工作的督促檢查不到位。
鐵協(xié)分公司下屬維檢作業(yè)區(qū)是檢修孔唯一使用單位,檢修孔屬除塵器維護檢修附屬設施, K206皮帶東側(cè)的檢修孔設計安裝的蓋板,是便于崗位人員通行,防止人員發(fā)生墜落傷害的安全設施,在除塵器檢修作業(yè)時(近3年共計154次檢維修作業(yè)),對使用的附屬設施的安全生產(chǎn)管理職責落實和安全檢查不到位。
(三)事故性質(zhì)
本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。