2019年10月4日上午7時許，巫溪縣魚鱗鄉(xiāng)何成濱水泥制磚加工廠在作業(yè)過程中發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失47萬元。

一、事故發(fā)生單位概況

     何成濱水泥制磚加工廠，屬個體工商戶，統(tǒng)一社會信用代碼：92500268MA5CDMX4J,注冊日期：2017年2月27日，經(jīng)營場所重慶市巫溪縣魚鱗鄉(xiāng)街道，經(jīng)營范圍：水泥磚加工、銷售。

二、事故情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

      2019年10月4日上午6時許，王亨平在何成濱水泥制磚加工廠進(jìn)行水泥磚加工作業(yè)時，在操作制磚機(jī)器過程中觸電，導(dǎo)致王亨平左手手臂和右手大拇指根部受傷。

（二）事故救援情況及應(yīng)急處置評估情況

     2019年10月4日上午7時許，魚鱗鄉(xiāng)農(nóng)村商業(yè)銀行保安夏登付在前往銀行上班的途中經(jīng)過何成濱制磚廠附近，在公路上聽見制磚機(jī)器處于空轉(zhuǎn)狀態(tài)，觀察后發(fā)現(xiàn)有人躺在制磚機(jī)旁，此時何成濱駕駛車輛正好經(jīng)過，兩人一同前往磚廠內(nèi)查看，發(fā)現(xiàn)王亨平躺在制磚機(jī)旁的地面上，何成斌立即跑去將制磚廠總閘關(guān)閉后，兩人合力將傷者抬到磚機(jī)旁邊的木板上平躺放置。隨后何成濱趕到魚鱗鄉(xiāng)衛(wèi)生院請求急救。醫(yī)院立即安排120急救車和醫(yī)生趕往現(xiàn)場，到達(dá)現(xiàn)場后隨車醫(yī)生張偉對傷者王亨平展開心肺復(fù)蘇急救，8時許經(jīng)搶救無效，宣布其臨床死亡。事故發(fā)生后，何成濱立即向魚鱗鄉(xiāng)人民政府報告事故情況。魚鱗鄉(xiāng)接到報告后立即報告相關(guān)部門；巫溪縣徐家派出所、應(yīng)急管理局和縣經(jīng)信委接報后迅速安排工作人員趕赴事故現(xiàn)場，有序地開展事故應(yīng)急救援工作，并妥善保護(hù)相關(guān)證據(jù)，為后續(xù)事故調(diào)查奠定基礎(chǔ)。

      經(jīng)評估，事故發(fā)生后，事故救援響應(yīng)迅速、現(xiàn)場處置得當(dāng)、救授行動開展有序，事故應(yīng)急處置到位，救援過程未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，何成濱與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，賠償王亨平家屬47萬人民幣（現(xiàn)已支付35萬元，下欠金額經(jīng)雙方約定2020年12月31日前支付），目前死者已安葬，家屬情緒穩(wěn)定，無不穩(wěn)定因素。                      

（四）死者基本情況

王亨平，男，終年47歲，戶籍所在地：重慶市巫溪縣魚鱗鄉(xiāng)魚鱗街道169號，身份證號：xxx。生前系巫溪縣魚鱗鄉(xiāng)何成濱水泥制磚加工廠工人。

三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

本次事故造成王亨平1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失47余萬元人民幣。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因：

事發(fā)當(dāng)日天氣為大雨轉(zhuǎn)小雨，作業(yè)人員王亨平戴著潮濕的線制手套右手啟動震蕩式水泥制磚機(jī)破損控制器按扭時發(fā)生觸電。

2.間接原因：

何成濱水泥制磚廠未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。安全生產(chǎn)投入不足，致使其不具備安全生產(chǎn)條件，未依法設(shè)置配備專（兼）職安全生產(chǎn)管理人員，對從業(yè)人員王亨平?jīng)]有開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)考核和崗前教育培訓(xùn)就安排其上崗作業(yè)，對廠內(nèi)380kv電線線路、制磚機(jī)控制開關(guān)未開展日常安全檢查、隱患排查整改不力，致使廠房部分電線、控制器開關(guān)老化破損。

（二）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)綜合分析認(rèn)定：該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、監(jiān)管部門的履職情況

（一）巫溪縣經(jīng)濟(jì)和信息化委員會

巫溪縣經(jīng)濟(jì)和信息化委員會一是下發(fā)了《關(guān)于落實2019年度安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的通知》，明確了分管領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任科室。制定了《2019年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》和《月度檢查計劃》。按照年度執(zhí)法檢查計劃，1-10月應(yīng)檢查企業(yè)61家次，每月應(yīng)檢查企業(yè)6.1家次，實際檢查企業(yè)105家次。發(fā)現(xiàn)一般安全隱患187條，責(zé)令限期或立即整改179條，目前有8條隱患正在整改之中，整改率96%。檢查制砂制磚企業(yè)14家次，發(fā)現(xiàn)隱患31條，已責(zé)令企業(yè)整改28條，其中檢查何成濱磚廠1次，排查出問題3條，目前該廠正在停產(chǎn)整頓之中。

（二）魚鱗鄉(xiāng)人民政府

魚鱗鄉(xiāng)人民政府一是制定了《魚鱗鄉(xiāng)2019年安全生產(chǎn)工作“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”制度實施辦法和魚鱗鄉(xiāng)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”責(zé)任分工表的通知》根據(jù)班子成員工作分工安排，一崗雙責(zé)責(zé)任制得到了有效實施，二是制定了《魚鱗鄉(xiāng)2019年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》，明確了工作目標(biāo)和安全檢查任務(wù)；三是嚴(yán)格落實每月安全生產(chǎn)例會制度。1至10月，共組織召開安全生產(chǎn)專題會議10次；四是強(qiáng)化安全事故隱患排查，治理常態(tài)化。1至9月，共出動執(zhí)法人員70余人次，檢查企業(yè)42家次，發(fā)出隱患整改指令10條，發(fā)出整改指令書2份，限期整改2份，整改率100%，做到整改措施、整改責(zé)任人、整改時限和復(fù)查驗收“四到位”。

經(jīng)調(diào)查核實，以上單位在本次事故中，暫未發(fā)現(xiàn)履職不到位的行為。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

      何成濱水泥制磚廠未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。安全生產(chǎn)投入不足，未依法設(shè)置配備專（兼）職安全生產(chǎn)管理人員，對從業(yè)人員王亨平?jīng)]有開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)考核和崗前教育培訓(xùn)就安排其上崗作業(yè)，對廠內(nèi)380kv電線線路、制磚機(jī)控制開關(guān)未開展日常安全檢查、隱患排查整改不力，致使廠房部分電線、控制器開關(guān)老化破損，在本次事故負(fù)有責(zé)任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備的安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入，由生產(chǎn)經(jīng)營單位的決策機(jī)構(gòu)、主要負(fù)責(zé)人或者個人經(jīng)營的投資人予以保證，有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提取和使用安全生產(chǎn)費(fèi)用，專門用于改善安全生產(chǎn)條件”；第二十一條第二款“ 前款規(guī)定以外的其他生產(chǎn)經(jīng)營單位，從業(yè)人員超過一百人的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員；從業(yè)人員在一百人以下的，應(yīng)當(dāng)配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員”；第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”；第三十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄，并向從業(yè)人員通報”的規(guī)定。建議由巫溪縣應(yīng)急管理局按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)依法給予行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）何成濱水泥制磚廠要深刻汲取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，嚴(yán)格按照規(guī)定保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施，要認(rèn)真貫徹落實安全生產(chǎn)方針、政策、法律、法規(guī)和各項規(guī)章制度，增強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的責(zé)任心和緊迫感，作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)安全培訓(xùn)，考核合格，方可上崗作業(yè)。按要求配備安全生產(chǎn)管理人員并保證其在崗在職，確保安全生產(chǎn)。

（二）巫溪縣經(jīng)濟(jì)和信息委員會

巫溪縣經(jīng)濟(jì)和信息委員會要認(rèn)真履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，進(jìn)一步強(qiáng)化行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)格落實“年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃”，按規(guī)定編制細(xì)化檢查對象，加強(qiáng)對全縣管轄范圍內(nèi)制砂制磚企業(yè)的排查整治工作，要督促企業(yè)進(jìn)一步落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做到安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位。

（三）巫溪縣魚鱗鄉(xiāng)人民政府

巫溪縣魚鱗鄉(xiāng)人民政府應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化屬地安全監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)格落實“年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃”，加大對個體私營企業(yè)的監(jiān)督管理，督促各個體私營企業(yè)認(rèn)真履行企業(yè)主體責(zé)任。

“10.4”觸電事故調(diào)查組

事故現(xiàn)場勘驗照片

事故磚廠全貌

制磚機(jī)全貌

事故現(xiàn)場手套