誤加硫化鈉,與酸性氣體反應(yīng)產(chǎn)生硫化氫中毒!深圳市尚笠五金制品有限公司 “8·3”中毒死亡事故調(diào)查報(bào)告
2018年8月3日9時(shí)15分左右,位于坪地街道的尚笠工業(yè)區(qū)C1車(chē)間發(fā)生一起中毒死亡事故,造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令493號(hào))及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》(2015年修訂版)的有關(guān)規(guī)定區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立了由區(qū)監(jiān)察委、環(huán)水局、總工會(huì)、龍崗公安分局、坪地街道辦組成的事故調(diào)查組,組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)劉少文擔(dān)任,副組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局副局長(zhǎng)高健和區(qū)監(jiān)察委派駐六組組長(zhǎng)陳夫民擔(dān)任。事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查,情況如下:
一、基本情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位及人員基本情況
1.深圳市尚笠五金制品有限公司成立于2004年11月26日,法定代表人:梁尤懷;注冊(cè)資本:500萬(wàn)人民幣;住所:深圳市龍崗區(qū)坪地鎮(zhèn)中心村江子背自然村登喜路6號(hào);統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91440300769172207A;公司經(jīng)營(yíng)范圍:鋁材、銅材、鐵制品、鋼材、金屬制品的生產(chǎn)加工等。經(jīng)查,廢氣排放環(huán)保證編號(hào)為:91440300769172207A001P,有效期至2020年12月26日,廢氣設(shè)施改造工程于2018年4月進(jìn)行了環(huán)??⒐を?yàn)收。
2.梁尤懷,男,漢族,年齡:45歲,身份證號(hào):513021********6076,系深圳市尚笠五金制品有限公司法定代表人。
3.朱宇星,男,漢族,年齡:28歲,身份證號(hào)碼:360424********1573,系深圳市尚笠五金制品有限公司C1車(chē)間負(fù)責(zé)人。
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1.該廢氣處理裝置于2018年1月開(kāi)始建設(shè)于4月投入試運(yùn)行,5月10日經(jīng)第三方檢測(cè)公司環(huán)??⒐を?yàn)收合格,C1車(chē)間廢氣處理設(shè)計(jì)工藝流程為:氯化氫、硫酸霧、氮氧化物→集氣罩→酸性廢氣處理塔(氫氧化鈉堿液)→風(fēng)機(jī)→煙囪達(dá)標(biāo)排放。隨著酸性廢氣處理塔中的氫氧化鈉堿液被酸性廢氣中和,需要人工不定時(shí)往塔內(nèi)添加氫氧化鈉,維持塔內(nèi)處理液為堿性。
2.C1車(chē)間負(fù)責(zé)人朱宇星聽(tīng)別人說(shuō)加入硫化鈉處理電鍍黃煙效果較好,就違反原來(lái)的加藥工藝,將廢氣處理工藝流程改為:氯化氫、硫酸霧、氮氧化物→集氣罩→酸性廢氣處理塔(排掉部分塔體內(nèi)溶液→加清水稀釋→添加氫氧化鈉中和→添加硫化鈉)→風(fēng)機(jī)→煙囪達(dá)標(biāo)排放。
經(jīng)查,事故現(xiàn)場(chǎng)硫化鈉包裝袋已打開(kāi)并有部分投入酸性廢氣處理塔內(nèi),張國(guó)雄在C1車(chē)間樓頂?shù)乃嵝詮U氣處理塔未添加氫氧化鈉后的情況下,便違規(guī)添加硫化鈉,瞬時(shí)產(chǎn)生大量有毒氣體硫化氫,導(dǎo)致其中毒窒息死亡。
二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況
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2018年8月3日8時(shí)20分左右,C1車(chē)間負(fù)責(zé)人朱宇星安排上色師傅張國(guó)雄(死者)與下槽工鄭國(guó)愛(ài)到C1廠房樓頂酸性廢氣處理塔加藥,張國(guó)雄和鄭國(guó)愛(ài)每個(gè)人扛一包藥(氫氧化鈉和硫化鈉)到3樓屋頂酸性廢氣處理塔旁,到達(dá)平臺(tái)后,鄭國(guó)愛(ài)有事先下樓了,張國(guó)雄獨(dú)自給酸性廢氣處理塔加藥。9時(shí)左右,氧化工葉獻(xiàn)留打電話給張國(guó)雄問(wèn)化妝品盒上色的問(wèn)題,電話無(wú)人接聽(tīng)。9時(shí)15分左右,葉獻(xiàn)留到樓頂找張國(guó)雄,發(fā)現(xiàn)張國(guó)雄躺在地上,臉部沾滿(mǎn)白色粘稠物,現(xiàn)場(chǎng)人員馬上將張國(guó)雄送到龍崗中心醫(yī)院進(jìn)行搶救,后經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效于9時(shí)30分死亡。
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死者張國(guó)雄,男,33歲,湖南華容人,身份證號(hào)碼:430623********1919,深圳市尚笠五金制品有限公司C1車(chē)間上色師傅。
2018年8月23日,深圳市尚笠五金制品有限公司與死者家屬簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書(shū)》,一次性賠償死者家屬共計(jì)175萬(wàn)元人民幣,該起事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應(yīng)急救援處置情況
事故發(fā)生于2018年8月3日9時(shí)左右,張國(guó)雄給酸性廢氣處理塔添加硫化鈉時(shí)不慎中毒,葉獻(xiàn)留發(fā)現(xiàn)后對(duì)其臉部進(jìn)行清洗并呼救,朱宇星將張國(guó)雄送到醫(yī)院進(jìn)行搶救,后經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效,張國(guó)雄于9時(shí)30分死亡。
區(qū)安監(jiān)局接到坪地街道安監(jiān)辦事故快報(bào)后,立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)處理,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證,并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。
四、事故原因及性質(zhì)
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違章冒險(xiǎn)作業(yè)。張國(guó)雄在給酸性廢氣處理塔加料過(guò)程中違章操作,未佩戴防毒口罩,在酸性廢氣處理塔中錯(cuò)誤添加硫化鈉,硫化鈉與酸性廢液發(fā)生反應(yīng)釋放出硫化氫有毒氣體,導(dǎo)致其中毒死亡。
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1.違反廢氣處理工藝加藥規(guī)定。企業(yè)違反廢氣處理工藝加藥規(guī)定,違規(guī)安排作業(yè)人員在酸性廢氣處理塔中加入硫化鈉,導(dǎo)致事故發(fā)生。
2.安全教育培訓(xùn)不到位。企業(yè)未按要求對(duì)新招、調(diào)崗職工進(jìn)行崗前安全教育培訓(xùn),未針對(duì)加藥投料作業(yè)進(jìn)行過(guò)相關(guān)安全教育培訓(xùn),導(dǎo)致作業(yè)人員不具備從事本崗位所應(yīng)具備的安全技能,對(duì)加藥投料存在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足。
3.未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,安全管理不力。企業(yè)未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,未制定崗位和廢氣處理安全操作規(guī)程;安全隱患排查制度缺失,未在酸性廢氣處理塔醒目位置設(shè)置安全警示標(biāo)志。
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經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的分析,該事故是一起因深圳市尚笠五金制品有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,安全管理不力,作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)
?。ㄒ唬┧勒邚垏?guó)雄違章冒險(xiǎn)作業(yè),違反加藥投料程序,未按要求佩戴安全防護(hù)用品,對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,不予追究其責(zé)任。
?。ǘ┥钲谑猩畜椅褰鹬破酚邢薰疚窗匆舐鋵?shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,安全管理不力,安全教育培訓(xùn)不到位,安全隱患排查制度缺失,違反廢氣處理工藝加藥規(guī)定,安排作業(yè)人員投加硫化鈉,對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款之規(guī)定對(duì)深圳市尚笠五金制品有限公司進(jìn)行處罰。
?。ㄈ┥钲谏畜椅褰鹬破酚邢薰痉ㄈ肆河葢?履行自身安全生產(chǎn)職責(zé)不到位,未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,未按要求對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對(duì)事故負(fù)管理責(zé)任,建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款之規(guī)定對(duì)梁尤懷進(jìn)行處罰。
?。ㄋ模┥钲谑猩畜椅褰鹬破酚邢薰綜1車(chē)間負(fù)責(zé)人朱宇星,違反廢氣處理加藥規(guī)定安排人員加藥,未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未針對(duì)加藥投料作業(yè)組織作業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)安全教育培訓(xùn),導(dǎo)致作業(yè)人員不具備從事本崗位所應(yīng)具備的安全技能,對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。其行為已涉嫌犯罪,建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究朱宇星刑事責(zé)任。
六、監(jiān)管部門(mén)履職情況
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1.安全教育培訓(xùn)
2018年4月16~22日,龍崗區(qū)環(huán)境保護(hù)產(chǎn)業(yè)協(xié)會(huì)
舉辦了“廢水處理操作員培訓(xùn)”課程,深圳市尚笠五金制品有限公司派趙建剛參加了培訓(xùn)。
2018年7月16~20日,龍崗區(qū)環(huán)境保護(hù)產(chǎn)業(yè)協(xié)會(huì)舉辦“龍崗區(qū)環(huán)保主任培訓(xùn)”,深圳市尚笠五金制品有限公司派詹逸瑾參加培訓(xùn)。7月18日深圳市環(huán)境安全專(zhuān)家黃小武主講的《企業(yè)環(huán)境安全管理》課程PPT“廢氣凈化設(shè)施安全管理”章節(jié)中明確“嚴(yán)禁酸性廢水(廢液)中投放硫化鈉”。
2.安全生產(chǎn)文書(shū)送達(dá)
坪地環(huán)保所自2016年11月至2018年7月2日期間,向深圳市尚笠五金制品有限公司送達(dá)了16份有關(guān)污染防治設(shè)施建設(shè)和安全管理的通知。2017年6月5日坪地環(huán)保所發(fā)出的《關(guān)于開(kāi)展自查自糾工作的通知》在附表日?qǐng)?bào)中第4點(diǎn)明確提到了要求開(kāi)展“廢氣防治設(shè)施的檢查”。2018年3月14日,坪地環(huán)保所送達(dá)的廣東省安委辦印發(fā)的《關(guān)于近期兩起中毒事故情況的緊急通報(bào)》,通報(bào)中明確提到了要求企業(yè)節(jié)后新招、調(diào)崗職工的安全教育,做好崗前安全培訓(xùn)。
3.執(zhí)法檢查
2018年期間,坪地環(huán)保所于5月22日、5月29日、6月27日、7月5日、7月10日、7月18日、7月23日共計(jì)7次對(duì)該公司現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí),均對(duì)該公司提出“廢水、廢氣處理操作員必須持證上崗,以及嚴(yán)格按照操作規(guī)程和相關(guān)制度進(jìn)行作業(yè)”的要求。
4.安全隱患排查整改
2017年6月13日,對(duì)深圳市尚笠五金制品有限公司存在的“廢水處理設(shè)施圍欄防護(hù)不完善、警示標(biāo)識(shí)不完善、處理場(chǎng)所臟亂嚴(yán)重、環(huán)境物資應(yīng)急不完善以及未能及時(shí)清運(yùn)電鍍污泥”等問(wèn)題下達(dá)整改通知書(shū)(深龍環(huán)監(jiān)整字(2017)12號(hào))。該公司6月29日交整改報(bào)告,環(huán)保所7月6日進(jìn)行了復(fù)查,現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查時(shí)該公司已按要求完成整改。
2017年9月26日,對(duì)深圳市尚笠五金制品有限公司廢水處理系統(tǒng)老化問(wèn)題下達(dá)整改通知書(shū)(深龍環(huán)監(jiān)整字(2017)23號(hào))。該公司10月12完成設(shè)施評(píng)估,環(huán)保所于于10月26日進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查,復(fù)查時(shí)該公司已自行聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)有資質(zhì)的第三方環(huán)保機(jī)構(gòu)對(duì)廢水收集系統(tǒng)、廢水處理設(shè)施進(jìn)行評(píng)估,現(xiàn)正在按評(píng)估結(jié)果要求對(duì)廢水收集系統(tǒng)和廢水處理設(shè)施進(jìn)行升級(jí)改造。
11月份,深圳市人居委與龍崗區(qū)環(huán)境保護(hù)和水務(wù)局共同委托中鋼武漢環(huán)安院對(duì)深圳市尚笠五金制品有限公司廢水處理設(shè)施、廢氣處理設(shè)施以及危險(xiǎn)廢物存貯場(chǎng)所等環(huán)保設(shè)施安全隱患進(jìn)行排查,共查出19項(xiàng)安全隱患,提出整改建議4項(xiàng),出具了隱患排查總結(jié)報(bào)告。坪地環(huán)保所根據(jù)隱患排查總結(jié)報(bào)告于2018年1月25日,向該公司下達(dá)了《整改通知書(shū)》(深龍環(huán)監(jiān)整字(2018)013號(hào)),2018年3月20日,坪地環(huán)保所對(duì)深圳市尚笠五金制品有限公司整改情況進(jìn)行了復(fù)查,現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查時(shí)該公司已經(jīng)按要求完成整改。
5.工作約談
2018年6月到7月間,坪地環(huán)保所在街道二辦7樓共約談深圳市尚笠五金制品有限公司的詹逸瑾兩次。在約談筆錄中第二條明確要求該公司“根據(jù)環(huán)境安全、安全生產(chǎn)的相關(guān)規(guī)定,認(rèn)真組織自查自糾,加強(qiáng)日常環(huán)境安全管理、安全生產(chǎn)工作,嚴(yán)格按照操作規(guī)程和相關(guān)管理制度落實(shí)好環(huán)境安全管理和安全生產(chǎn)工作。
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坪地安監(jiān)辦將深圳市尚笠五金制品有限公司作為重點(diǎn)企業(yè)列入2018年年度執(zhí)法計(jì)劃。安監(jiān)辦執(zhí)法分隊(duì)按照?qǐng)?zhí)法計(jì)劃要求對(duì)該企業(yè)每季度開(kāi)展一次執(zhí)法檢查,具體執(zhí)法情況如下:
第一季度:2018年2月2日10時(shí)至11時(shí),對(duì)深圳市尚笠五金制品有限公司開(kāi)展執(zhí)法檢查,共發(fā)現(xiàn)隱患25處,下發(fā)責(zé)令限期整改指令書(shū),要求企業(yè)限期整改,2月12日對(duì)該企業(yè)進(jìn)行復(fù)查時(shí),該企業(yè)已按要求整改。
第二季度:2018年4月17日10時(shí)至11時(shí),對(duì)深圳市尚簽五金制品有限公司開(kāi)展執(zhí)法檢查,共發(fā)現(xiàn)隱患6處,下發(fā)責(zé)令限期整改指令書(shū),要求企業(yè)限期整改, 5月3日對(duì)該企業(yè)進(jìn)行復(fù)查時(shí),該企業(yè)已按要求整改。5月30日10時(shí)至11時(shí),對(duì)深圳市尚笠五金制品有限公司開(kāi)展執(zhí)法檢查,共發(fā)現(xiàn)隱患12處,下發(fā)責(zé)令限期整改指令書(shū),要求企業(yè)限期整改,6月12日對(duì)該企業(yè)進(jìn)行復(fù)查時(shí),該企業(yè)已按要求整改。
第三季度:2018年7月25日16時(shí)至17時(shí),聯(lián)合安全專(zhuān)家對(duì)深圳市尚笠五金制品有限公司開(kāi)展執(zhí)法檢查,共發(fā)現(xiàn)安全隱患217處,下發(fā)責(zé)令限期整改指令書(shū),要求企業(yè)限期整改,尚未復(fù)查。
2018年5月30日10時(shí)至11時(shí),對(duì)深圳市尚笠五金制品有限公司檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)該企業(yè)存在7處安全設(shè)備的安裝、使用不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),坪地街道安監(jiān)辦依法對(duì)該公司作出罰款人民幣4萬(wàn)元的行政處罰。
七、事故教訓(xùn)和整改措施
?。ㄒ唬┢髽I(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各單位要進(jìn)一步提高安全生產(chǎn)工作重要性的認(rèn)識(shí),牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)的責(zé)任感和使命感,采取切實(shí)有效的措施,加大工作力度,進(jìn)一步堵塞漏洞,正確督促和引導(dǎo)作業(yè)人員持證上崗,加大對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)投入力度,健全安全隱患排查巡查制度,堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反規(guī)定冒險(xiǎn)蠻干等“三違”現(xiàn)象。
?。ǘ┳鳂I(yè)人員應(yīng)明確本崗位的安全職責(zé),提高安全生產(chǎn)意識(shí),積極參加安全教育培訓(xùn),掌握安全生產(chǎn)技能,達(dá)到崗位操作水平要求,明確崗位的危險(xiǎn)因素和職業(yè)危害,能夠正確的佩戴和使用個(gè)人安全防護(hù)用品。
?。ㄈ└鹘值栏髀毮懿块T(mén)要立即行動(dòng)起來(lái),針對(duì)管轄內(nèi)的電鍍企業(yè)進(jìn)行一次全面的排查和治理,重點(diǎn)查處和糾正電鍍企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和臺(tái)賬建立、作業(yè)人員持證上崗、作業(yè)人員安全培訓(xùn)、警示標(biāo)識(shí)設(shè)置、個(gè)人安全防護(hù)用品的配備、化學(xué)品的出入庫(kù)管理和化學(xué)品使用方法等方面存在的問(wèn)題,對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為,要依法頂格處罰,絕不姑息,確保做到安全預(yù)防措施到位,檢查整改落實(shí)到位,不漏一企,不留盲區(qū),實(shí)現(xiàn)全覆蓋、無(wú)縫隙,做到責(zé)任、措施、資金、時(shí)限、預(yù)案五落實(shí)。