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臨時(shí)雇用未培訓(xùn)-深圳市冠泰裝飾集團(tuán)有限公司“10·14”高處墜落重傷事故的調(diào)查報(bào)告

2019年10月14日,深圳市寶安區(qū)街道海旺社區(qū)寶安區(qū)圖書館的-F青少年多功能活動(dòng)室裝修施工現(xiàn)場發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人受傷。

一、事故發(fā)生單位概況及事故工程概況

  (一)事故發(fā)生單位概況

  深圳市冠泰裝飾集團(tuán)有限公司(以下簡稱“冠泰裝飾公司”),公司地址位于深圳市福田區(qū)福保街道市花路13號萬利科技園三期AB座5樓,屬于有限責(zé)任公司,法定代表人邵國盛,成立日期1995年5月3日(統(tǒng)一社會信用代碼:914403007084435601),公司經(jīng)營范圍:設(shè)計(jì)咨詢、裝修工程的設(shè)計(jì)與施工。該公司涉案施工現(xiàn)場地址為深圳市寶安區(qū)新安街道海旺社區(qū)寶安區(qū)圖書館的-F青少年多功能活動(dòng)室。

  (二)事故工程概況

  經(jīng)前期招標(biāo),深圳市寶安區(qū)圖書館于2019年9月27日與冠泰裝飾公司簽訂《深圳市小型裝飾裝修工程施工合同》(寶圖合同-2019-289),決定由冠泰裝飾公司承包其館內(nèi)青少年多功能活動(dòng)室裝修工程項(xiàng)目,合同總價(jià)款為人民幣259609.74元,施工期限為30天。深圳市寶安區(qū)圖書館的物業(yè)服務(wù)公司為深圳市明喆物業(yè)管理有限公司,為明確施工期間的安全管理責(zé)任,深圳市明喆物業(yè)管理有限公司于2019年10月10日與冠泰裝飾公司簽訂了《安全管理協(xié)議》。

  二、事故經(jīng)過及救援情況

  (一)事故發(fā)生經(jīng)過

  2019年10月14日上午8時(shí)許,冠泰裝飾公司施工隊(duì)進(jìn)入深圳市寶安區(qū)圖書館的-F青少年多功能活動(dòng)室施工,施工人員有兩名,為拆除墻體作業(yè)的歐小田和歐令成。11時(shí)24分許,由于拆除墻體意外倒塌與現(xiàn)場鐵架發(fā)生碰撞,導(dǎo)致在鐵架上作業(yè)的歐小田墜落地面受傷。

  經(jīng)查:

       1.工人拆墻所站立使用的鐵架上方平臺離地面約2.83米,為高處作業(yè)。

  2.施工期間工人歐小田在鐵架上方平臺進(jìn)行拆墻作業(yè)時(shí)未根據(jù)高處作業(yè)規(guī)定使用相應(yīng)勞動(dòng)保護(hù)用品(安全繩),不符合《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ 80-2016)第3.0.5條的規(guī)定:高處作業(yè)人員應(yīng)根據(jù)作業(yè)的實(shí)際情況配備相應(yīng)的高處作業(yè)安全防護(hù)用品,并應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用相應(yīng)的安全防護(hù)用品、用具。

  3.歐小田和歐令成系冠泰裝飾公司臨時(shí)聘請的工人,據(jù)歐令成陳述,其與歐小田僅需在施工現(xiàn)場工作兩天,冠泰裝飾公司未對其兩人進(jìn)行施工安全培訓(xùn)。

  4.高處作業(yè)屬危險(xiǎn)作業(yè),應(yīng)當(dāng)安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理。冠泰裝飾公司安排項(xiàng)目負(fù)責(zé)人陳茂和負(fù)責(zé)現(xiàn)場監(jiān)管,但事發(fā)時(shí)陳茂和并不在場,屬監(jiān)管缺位。

  (二)事故救援及上報(bào)情況

  事故發(fā)生后,現(xiàn)場施工人員通知圖書館物業(yè)管理人員,物業(yè)管理人員于11時(shí)25分撥打120,11時(shí)38分傷者歐小田由救護(hù)車送至南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院接受治療,現(xiàn)場施工人員歐令成與寶安區(qū)圖書館工作人員陪同。12時(shí)海旺社區(qū)向新安街道指揮中心報(bào)送事故情況,14時(shí)派調(diào)查人員到事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查。

  三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

  (一)事故造成的人員傷亡情況

  本起事故共造成1人重傷:傷者歐小田,男,48歲,漢族,湖南人。經(jīng)醫(yī)生診斷,歐小田為重型開放性顱腦損傷,腦疝,急性硬膜下血腫,廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血等(詳見附件5)。依據(jù)《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T15499—1995)和《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6441-1986)的相關(guān)規(guī)定,傷者歐小田失能傷害損失工作日為2700個(gè)工作日,超過105個(gè)工作日,已構(gòu)成重傷。

  (二)事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失情況

  該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣24.5萬元,主要是傷者截至目前的治療費(fèi)用。

  四、事故原因

  (一)造成事故的直接原因

  工人歐小田在鐵架上方平臺進(jìn)行拆墻作業(yè)時(shí)未根據(jù)高處作業(yè)規(guī)定使用相應(yīng)勞動(dòng)保護(hù)用品,當(dāng)?shù)顾鷫w砸中其所站立鐵架時(shí)造成失穩(wěn)墜落地面受傷。

  (二)造成事故的間接原因

  1.施工現(xiàn)場安全監(jiān)管缺位,未確保高處作業(yè)安全措施的落實(shí)。

  2.冠泰裝飾公司主要負(fù)責(zé)人邵國盛履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,未組織實(shí)施本單位安全教育培訓(xùn),未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除本單位施工現(xiàn)場監(jiān)管人員缺位、工人違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

  五、事故的性質(zhì)、責(zé)任認(rèn)定及對有關(guān)責(zé)任者的處理建議

  調(diào)查組認(rèn)為,本起事故是一起因公司主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位、現(xiàn)場安全監(jiān)管缺位、工人違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  根據(jù)事故調(diào)查情況,調(diào)查組對事故有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見:

  冠泰裝飾公司主要負(fù)責(zé)人邵國盛履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,未組織實(shí)施本單位安全教育培訓(xùn),未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除本單位施工現(xiàn)場監(jiān)管人員缺位、工人違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違法了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(三)、(五)項(xiàng)的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負(fù)主要管理責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進(jìn)行處理。

  六、防范和整改措施

  冠泰裝飾公司應(yīng)認(rèn)真吸取本起事故的深刻教訓(xùn),防止類似事故再次發(fā)生,做到如下要求:

  (一)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;

  (二)督促現(xiàn)場負(fù)責(zé)人和安全監(jiān)管人員落實(shí)事故隱患排查治理,施工前做好隱患排查及時(shí)消除隱患;

  (三)拆除工程施工必須按施工組織設(shè)計(jì)、安全專項(xiàng)施工方案實(shí)施;在拆除施工現(xiàn)場劃定危險(xiǎn)區(qū)域,設(shè)置警戒線和相關(guān)的安全警示標(biāo)志,并應(yīng)由專人監(jiān)護(hù);

  (四)加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全知識、消防知識以及應(yīng)急處置的培訓(xùn),做到培訓(xùn)上崗;

  (五)施工工人在距墜落基準(zhǔn)面高度2米以上位置進(jìn)行建筑拆除作業(yè)時(shí),應(yīng)持有特種作業(yè)操作證(高處作業(yè)),并按規(guī)定正確佩戴和使用相應(yīng)的安全防護(hù)用品、用具。