2019年9月11日0點(diǎn)30分左右，某鋼企冷軋廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“冷軋廠(chǎng)”）普冷作業(yè)區(qū)，在從事配合下支撐輥回裝調(diào)試、更換支撐輥?zhàn)鳂I(yè)時(shí)，發(fā)生機(jī)械傷害事故，造成一人死亡。經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議和事故防范整改措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：（一）事故時(shí)間：2019年9月11日0時(shí)30分左右。（二）事故地點(diǎn)：某鋼企冷軋廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“冷軋廠(chǎng)”）普冷作業(yè)區(qū)。（四）事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡,情況如下：（五）直接經(jīng)濟(jì)損失：約124萬(wàn)元。二、事故經(jīng)過(guò)和應(yīng)急救援、報(bào)告情況冷軋廠(chǎng)普冷作業(yè)區(qū)甲班當(dāng)班值夜班（2019年9月11日0：00—9:00）。9月10日23時(shí)50分左右，當(dāng)班班長(zhǎng)陳*立（男，44歲，平整工，工齡25年）在交接班室主持召開(kāi)班前會(huì)，布置當(dāng)班的工作任務(wù)，主要是配合下支撐輥回裝調(diào)試、更換支撐輥、恢復(fù)生產(chǎn)，并提出作業(yè)注意事項(xiàng)。11日0時(shí)05分左右，作業(yè)小組成員對(duì)《冷軋廠(chǎng)普冷作業(yè)區(qū)平整更換支撐輥?zhàn)鳂I(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)卡》的內(nèi)容進(jìn)行了確認(rèn)簽字。隨后，班長(zhǎng)陳*立到平整機(jī)組電控室向作業(yè)區(qū)區(qū)域工程師葉*敏了解調(diào)試時(shí)間。得到了回裝調(diào)試許可后，11日0時(shí)20分左右，陳*立通過(guò)機(jī)旁固定式對(duì)講呼叫在主控室內(nèi)的劉*（男，48歲，工齡25年，平整工，負(fù)責(zé)主控操作）下來(lái)一起回裝支撐輥。11日0時(shí)25分左右，陳*立和劉*開(kāi)始進(jìn)行下支撐輥回裝調(diào)試作業(yè)，劉*負(fù)責(zé)操作換輥小車(chē)，陳*立負(fù)責(zé)接油氣管接頭安裝。陳*立說(shuō)“我先下去，你一會(huì)兒把輥?zhàn)娱_(kāi)過(guò)來(lái)”，劉*站在操作側(cè)地溝邊探頭看著陳*立沿液壓油缸連接板到達(dá)另一側(cè)主液壓缸臺(tái)階上中間位置后，問(wèn)陳*立“我可以啟了嗎”？陳*立點(diǎn)頭同意，劉*便退后到出口操作面板位置，操作換輥小車(chē)將支撐輥送入機(jī)架，當(dāng)支撐輥已經(jīng)完全進(jìn)入機(jī)架，劉*仍未聽(tīng)到陳*立喊出停車(chē)信號(hào)，便立即停止操作，站在支撐輥軸承座上呼喊陳*立，陳*立無(wú)回應(yīng)，劉*立即操作換輥小車(chē)將下支撐輥退出，看見(jiàn)陳*立斜坐在主液壓缸排管處，再次呼喊陳*立，仍未回應(yīng)，劉*立即給倒班作業(yè)長(zhǎng)莫*打電話(huà)“陳*立出事了，你馬上過(guò)來(lái)”，然后進(jìn)入機(jī)架內(nèi)，看見(jiàn)陳*立頭斜在入口方向，安全帽破裂掉在左手邊，頭部有血。（二）事故應(yīng)急處置、報(bào)告情況。事故發(fā)生后，劉*立即電話(huà)報(bào)告倒班作業(yè)長(zhǎng)莫*，莫*到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即組織王*、羅*、葉*敏和吊車(chē)司機(jī)李*下到機(jī)架內(nèi)將陳*立從機(jī)架傳動(dòng)側(cè)主液壓缸處通過(guò)機(jī)架將其抬出，立即送往等待的車(chē)輛上將其送到****總醫(yī)院進(jìn)行急救，11日2時(shí)30分左右宣布陳*立死亡。事故發(fā)生后，葉*敏迅速將事故情況電話(huà)報(bào)告廠(chǎng)調(diào)度室，并告知備好車(chē)輛，冷軋廠(chǎng)調(diào)度室立即撥打了**總醫(yī)院電話(huà)要求做好搶救準(zhǔn)備。同時(shí)向廠(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)、作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)人楊*東，生技室安全主管領(lǐng)導(dǎo)，**公司管控中心報(bào)告了事故情況，相關(guān)負(fù)責(zé)人員先后趕到**醫(yī)院和事故現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)調(diào)醫(yī)院組織搶救，保護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng)并提出工作要求。事故發(fā)生后，冷軋廠(chǎng)調(diào)度室調(diào)度員劉*向*區(qū)公安分局、*區(qū)應(yīng)急管理局、市應(yīng)急管理局進(jìn)行了報(bào)告，接到報(bào)告后，相關(guān)負(fù)責(zé)人員先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行查看，做好現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、善后處理、事故調(diào)查等意見(jiàn)并提出工作要求，東區(qū)公安分局現(xiàn)場(chǎng)排除刑事案件。三、事故原因及性質(zhì)事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則開(kāi)展事故調(diào)查，通過(guò)調(diào)查取證，認(rèn)定本次事故發(fā)生的原因和性質(zhì)如下：（一）直接原因。陳*立在從事下支撐輥回裝油氣接管作業(yè)（該作業(yè)屬于換輥?zhàn)鳂I(yè)的一個(gè)步驟）時(shí)，沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)“換輥?zhàn)鳂I(yè)時(shí)，換輥小車(chē)移動(dòng)區(qū)域內(nèi)禁止站人”站位要求，站在換輥小車(chē)移動(dòng)區(qū)域內(nèi)等待小車(chē)推進(jìn)，致陳*立被擠壓在支撐輥端頭與主傳動(dòng)軸夾緊裝置之間，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因。1．作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不夠細(xì)化?！镀绽渥鳂I(yè)區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)卡》和《冷軋廠(chǎng)普冷作業(yè)區(qū)平整更換支撐輥?zhàn)鳂I(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)卡》都沒(méi)有明確從事支撐輥回裝油氣接管作業(yè)時(shí)人的安全作業(yè)行為要求和安全風(fēng)險(xiǎn)防范措施（包括換輥?zhàn)鳂I(yè)人員進(jìn)入平整機(jī)架內(nèi)的作業(yè)先后順序、進(jìn)入點(diǎn)、具體站位、作業(yè)姿勢(shì)等）。2．隱患排查不全面作業(yè)區(qū)、班組對(duì)該項(xiàng)作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全、隱患排查治理不全面。換輥?zhàn)鳂I(yè)過(guò)程中，作業(yè)人員站在換輥小車(chē)移動(dòng)區(qū)域內(nèi)等待換輥小車(chē)推進(jìn)的作業(yè)方式存在事故隱患，沒(méi)有被及時(shí)排查出。本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
