上海星奉XX工程有限公司“7.17”一般物體打擊死亡事故調(diào)查報(bào)告

2018年7月17日4時(shí)40分許，普陀區(qū)大渡河路198號(hào)長風(fēng)大悅城6樓屋頂景觀綠化建設(shè)工地內(nèi)，上海星奉XX工程有限公司發(fā)生一起物體打擊生產(chǎn)安全事故，造成一人死亡。死者：何某，籍貫四川省巴中市，男，30歲，身份證號(hào)：513701198811216977。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號(hào)）和《上海市實(shí)施＜生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例＞的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號(hào)），由普陀區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭，會(huì)同區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)建管委，并邀請區(qū)檢察院等相關(guān)單位組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了整改措施?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

上海星奉XX工程有限公司（以下簡稱星奉公司）住所地：上海市奉賢區(qū)莊行鎮(zhèn)南亭公路3398號(hào)5幢；法定代表人：成仕虎；登記機(jī)關(guān)：上海市奉賢區(qū)市場監(jiān)督管理局；注冊資本：人民幣1288萬元；公司類型：有限責(zé)任公司（國內(nèi)合資）。公司成立于2007年5月22日，有效期至2037年5月21日，經(jīng)營范圍：鋼結(jié)構(gòu)工程施工，機(jī)械設(shè)備及配件（除特種設(shè)備）制造、加工、安裝，鋼結(jié)構(gòu)件、彩鋼板、塑鋼門窗、鋁合金門窗加工、安裝，冷作鈑金加工，機(jī)械設(shè)備租賃、安裝，機(jī)電設(shè)備、五金交電、建筑材料、裝潢材料、橡塑制品、金屬材料批發(fā)、零售，商務(wù)信息咨詢。

星奉公司持有鋼結(jié)構(gòu)工程施工專業(yè)承包三級的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，且均在有效期內(nèi)，具備所從事行業(yè)的資質(zhì)。

上海高星XX有限公司（以下簡稱高星公司）住所地：上海市普陀區(qū)大渡河路196號(hào)301室；法定代表人：危建平；登記機(jī)關(guān)：上海市工商行政管理局；注冊資本：人民幣108300萬元；公司類型：有限責(zé)任公司（臺(tái)港澳法人獨(dú)資）。公司成立于2010年9月19日，有效期至2050年9月18日，經(jīng)營范圍：在普陀區(qū)大渡河路178、196號(hào)，168弄56、136號(hào)內(nèi)從事寫字樓、商場的出租、經(jīng)營；物業(yè)管理，停車場（庫）經(jīng)營；日用百貨、服裝、家用電器的批發(fā)、零售、進(jìn)出口、傭金代理（拍賣除外）；展覽展示，倉儲(chǔ)（危險(xiǎn)品除外）。

（二）項(xiàng)目管理情況

2018年6月10日，高星公司與星奉公司簽訂了《上海長風(fēng)大悅城改造項(xiàng)目屋面景觀造型鋼結(jié)構(gòu)工程》合同文件。高星公司將該項(xiàng)目發(fā)包給星奉公司，此項(xiàng)目工程由星奉公司負(fù)責(zé)承建。該項(xiàng)目未依法報(bào)監(jiān)。

（三）進(jìn)度情況

2018年7月，該項(xiàng)目正處于鋼結(jié)構(gòu)施工階段。

（四）事故現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

位于大渡河路196號(hào)長風(fēng)大悅城6樓，該層中庭東北角位置附近有一輛叉車，呈側(cè)翻狀，叉車號(hào)牌：廠內(nèi)滬A80373，型號(hào)：杭州叉車A30。該叉車距離樓面東側(cè)約15米，距樓面北側(cè)約30米。位于叉車下方有一攤約2米*3米的不規(guī)則機(jī)油和一攤約0.5米*0.5米的不規(guī)則血跡。叉車東側(cè)附近有一根鋼立柱，重2961.8公斤，長7.68米，寬0.5米，高0.5米。（詳見事故現(xiàn)場照片）

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年7月17日早晨，星奉公司正在進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)吊裝施工，因6層屋頂作業(yè)環(huán)境條件限制，吊裝的鋼柱不在汽車起重機(jī)的起吊作業(yè)范圍以內(nèi)，故先使用叉車將鋼柱搬運(yùn)至合適的起吊點(diǎn)位，再用汽車起重機(jī)起吊。星奉公司的許某和何某二人駕駛叉車作業(yè)，用鋼絲繩將鋼柱的兩端固定在叉車上，二人同時(shí)操作叉車將鋼柱抬起，運(yùn)送至起吊點(diǎn)。4時(shí)40分許，二人在運(yùn)送第三根鋼柱時(shí)，行進(jìn)過程中何某駕駛的叉車急轉(zhuǎn)彎導(dǎo)致側(cè)翻，人與車同時(shí)倒下，何某的頭部被壓在叉車下方。

（二）應(yīng)急救援情況

事發(fā)后，現(xiàn)場從業(yè)人員立即撥打了120，120到場后，宣布何某當(dāng)場死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成一人死亡；直接經(jīng)濟(jì)損失為120余萬元。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因：何某在無特種作業(yè)操作證的情況下，違規(guī)操作叉車，導(dǎo)致叉車突然側(cè)翻，頭部被壓身亡，是該起死亡事故的直接原因。

2、間接原因：星奉公司因現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)，使用無資格的操作人員上崗，對作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位，是該起死亡事故的間接原因。

（二）事故性質(zhì)

“7.17”一般物體打擊死亡事故是星奉公司因現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)，使用無資格的操作人員上崗，對作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位而導(dǎo)致的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見

（一）何某在無特種作業(yè)操作證的情況下，違規(guī)操作叉車，直接導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，因其在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

（二）星奉公司因現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)，使用無資格的操作人員上崗，對作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位，應(yīng)承擔(dān)本起事故的主要責(zé)任。

建議：安全生產(chǎn)行政主管部門對星奉公司及法定代表人成仕虎所涉及的違法行為予以行政處罰。

六、事故防范措施建議

（一）認(rèn)真吸取教訓(xùn)，強(qiáng)化主體責(zé)任意識(shí)。相關(guān)單位要認(rèn)真分析事故的原因、教訓(xùn)，舉一反三，提高安全生產(chǎn)思想認(rèn)識(shí)，真正落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。尤其是星奉公司要認(rèn)真組織全體人員進(jìn)行一次安全生產(chǎn)法律、法規(guī)及安全生產(chǎn)專項(xiàng)規(guī)定的學(xué)習(xí)和教育，提高全體人員的安全管理能力和安全防護(hù)意識(shí)。認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)管理制度，進(jìn)一步完善各項(xiàng)作業(yè)安全專項(xiàng)方案，嚴(yán)格遵守現(xiàn)場作業(yè)中有關(guān)安全工作的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)防護(hù)措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正事故隱患。

（二）高星公司要嚴(yán)格遵守相關(guān)法律、法規(guī)，強(qiáng)化依法施工意識(shí)。同時(shí)，加強(qiáng)對施工單位安全生產(chǎn)的監(jiān)管，進(jìn)一步明確安全責(zé)任，杜絕類似事故的再發(fā)生。

七、附件

（一）事故分析會(huì)簽名單

（二）事故現(xiàn)場照片

（三）合同文件

（四）居民死亡醫(yī)學(xué)證明書

上海星奉XXX工程有限公司“7.17”

一般物體打擊事故調(diào)查組

                2018年9月10日