2018年6月21日14時(shí)10分許，普陀區(qū)中山北路1759號(hào)浦發(fā)廣場(chǎng)地下車庫(kù)內(nèi)，上海冠佳XX管理有限公司發(fā)生一起高處墜落生產(chǎn)安全事故，造成一人死亡。死者：方安某，籍貫安徽省休寧縣，男，49歲，身份證號(hào)：342823196912051034。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)）和《上海市實(shí)施＜生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例＞的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)），由普陀區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭，會(huì)同區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院等相關(guān)單位組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了整改措施?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

上海冠佳XX管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱冠佳公司）住所地：上海市普陀區(qū)中山北路1759號(hào)2501室；法定代表人：胡光安；登記機(jī)關(guān)：上海市普陀區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局；注冊(cè)資本：人民幣一百萬元；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。公司成立于2013年4月26日，有效期至2023年4月25日，經(jīng)營(yíng)范圍：物業(yè)管理，商務(wù)信息咨詢（除經(jīng)紀(jì)），停車場(chǎng)庫(kù)管理，銷售；建材和裝潢材料、五金交電、機(jī)電產(chǎn)品、文化用品。

（二）用工情況

2016年3月15日，冠佳公司與方安某簽訂了《勞動(dòng)合同》，合同有效期三年。方安某是冠佳公司工程部的一名維修工。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

中山北路1759號(hào)浦發(fā)廣場(chǎng)地下車庫(kù)，42號(hào)停車位處，車位長(zhǎng)4.2米、寬2.6米，近停車位南墻面上方4米處有一根通風(fēng)管道，管道口徑約為長(zhǎng)0.6米、寬0.5米，管道呈開裂、破碎狀，管道開口碎裂處距車庫(kù)頂部約1米；距南墻面北側(cè)2.5米處上方有一盞吊燈，吊燈距離地面高度約2.5米。（詳見事故現(xiàn)場(chǎng)照片）

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年6月21日上午，冠佳公司召開班組會(huì)，就近日受雨水天氣影響，地下車庫(kù)出現(xiàn)漏水情況進(jìn)行了通報(bào)。當(dāng)日13時(shí)20分許，維修工方安某、張曉某二人攜帶梯子至地下車庫(kù)42號(hào)車位處，檢查車位上方排風(fēng)管附近的漏水點(diǎn)，但發(fā)現(xiàn)所使用梯子的高度不夠，方安某便去更換梯子。13時(shí)50分許，方安某搬著剛換好的不銹鋼人字梯準(zhǔn)備前往地庫(kù)42號(hào)車位，途中遇見剛完成電力維修的余龍某（死者方安某的外甥，冠佳物業(yè)的維修工），隨即兩人一起前往。14時(shí)10分許，位于42號(hào)車位處，張曉某和余龍某扶住不銹鋼人字梯，方安某在無安全防護(hù)措施的情況下，通過梯子攀爬至距地面高度約4米的通風(fēng)管道上，在通風(fēng)管道上方蹲了3至4秒鐘的時(shí)間，并確認(rèn)通風(fēng)管道沒有形變的情況下，直立行走1至2米的距離，此時(shí)通風(fēng)管道突然破裂，方安某從通風(fēng)管道上跌落至地面。

（二）應(yīng)急救援情況

事發(fā)后，張曉某立即撥打了120，120到場(chǎng)后，緊急將傷者方安某送至上海市同濟(jì)醫(yī)院，經(jīng)搶救無效于當(dāng)日21時(shí)54分死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成一人死亡；直接經(jīng)濟(jì)損失為130余萬元。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因：方安某在無安全防護(hù)措施的情況下，爬上通風(fēng)管道，在通風(fēng)管道上方行走時(shí)，致通風(fēng)管斷裂，從高處墜落死亡，是該起死亡事故的直接原因。

2、間接原因：冠佳公司因安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善，未辨識(shí)作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素，對(duì)從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位，是該起死亡事故的間接原因。

（二）事故性質(zhì)

“6.21”一般高處墜落死亡事故是冠佳公司因安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善，未辨識(shí)作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素，對(duì)從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位而導(dǎo)致的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見

（一）方安某因其安全意識(shí)薄弱，在無安全防護(hù)措施的情況下，行走于通風(fēng)管道上方，致通風(fēng)管斷裂，從高處墜落死亡，直接導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，因其在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

（二）冠佳公司因安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善，未辨識(shí)作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素，對(duì)從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位，應(yīng)承擔(dān)本起事故的主要責(zé)任。

建議：安全生產(chǎn)行政主管部門對(duì)冠佳公司所涉及的違法行為予以行政處罰。

六、事故防范措施建議

（一）冠佳公司要召開一次事故分析會(huì)，分析事故的原因、教訓(xùn)，并舉一反三，提高安全生產(chǎn)思想認(rèn)識(shí)，真正落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。同時(shí)，認(rèn)真組織全體人員進(jìn)行一次安全生產(chǎn)法律、法規(guī)及安全生產(chǎn)專項(xiàng)規(guī)定的學(xué)習(xí)和教育，提高全體人員的安全管理能力和安全防護(hù)意識(shí)。

（二）冠佳公司要進(jìn)一步完善企業(yè)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，提高對(duì)作業(yè)場(chǎng)所的安全檢查力度，保障安全防護(hù)措施落實(shí)到位，在日常工作中做好書面記錄，加強(qiáng)本單位的安全生產(chǎn)管理工作。

上海冠佳XX管理有限公司“6.21”

一般高處墜落事故調(diào)查組

                  2018年8月7日