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上海冠佳物業(yè)管理有限公司“6.21” 一般高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告

2018年6月21日14時(shí)10分許,普陀區(qū)中山北路1759號(hào)浦發(fā)廣場(chǎng)地下車庫(kù)內(nèi),上海冠佳XX管理有限公司發(fā)生一起高處墜落生產(chǎn)安全事故,造成一人死亡。死者:方安某,籍貫安徽省休寧縣,男,49歲,身份證號(hào):342823196912051034。

事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院第493號(hào))和《上海市實(shí)施<生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例>的若干規(guī)定》(滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)),由普陀區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭,會(huì)同區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì),并邀請(qǐng)區(qū)檢察院等相關(guān)單位組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等,查明了事故發(fā)生原因,認(rèn)定了事故性質(zhì),提出了整改措施?,F(xiàn)將情況報(bào)告如下:

一、事故基本情況

(一)事故單位情況

上海冠佳XX管理有限公司(以下簡(jiǎn)稱冠佳公司)住所地:上海市普陀區(qū)中山北路1759號(hào)2501室;法定代表人:胡光安;登記機(jī)關(guān):上海市普陀區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局;注冊(cè)資本:人民幣一百萬元;公司類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)。公司成立于2013年4月26日,有效期至2023年4月25日,經(jīng)營(yíng)范圍:物業(yè)管理,商務(wù)信息咨詢(除經(jīng)紀(jì)),停車場(chǎng)庫(kù)管理,銷售;建材和裝潢材料、五金交電、機(jī)電產(chǎn)品、文化用品。

(二)用工情況

2016年3月15日,冠佳公司與方安某簽訂了《勞動(dòng)合同》,合同有效期三年。方安某是冠佳公司工程部的一名維修工。

(三)事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

中山北路1759號(hào)浦發(fā)廣場(chǎng)地下車庫(kù),42號(hào)停車位處,車位長(zhǎng)4.2米、寬2.6米,近停車位南墻面上方4米處有一根通風(fēng)管道,管道口徑約為長(zhǎng)0.6米、寬0.5米,管道呈開裂、破碎狀,管道開口碎裂處距車庫(kù)頂部約1米;距南墻面北側(cè)2.5米處上方有一盞吊燈,吊燈距離地面高度約2.5米。(詳見事故現(xiàn)場(chǎng)照片)

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2018年6月21日上午,冠佳公司召開班組會(huì),就近日受雨水天氣影響,地下車庫(kù)出現(xiàn)漏水情況進(jìn)行了通報(bào)。當(dāng)日13時(shí)20分許,維修工方安某、張曉某二人攜帶梯子至地下車庫(kù)42號(hào)車位處,檢查車位上方排風(fēng)管附近的漏水點(diǎn),但發(fā)現(xiàn)所使用梯子的高度不夠,方安某便去更換梯子。13時(shí)50分許,方安某搬著剛換好的不銹鋼人字梯準(zhǔn)備前往地庫(kù)42號(hào)車位,途中遇見剛完成電力維修的余龍某(死者方安某的外甥,冠佳物業(yè)的維修工),隨即兩人一起前往。14時(shí)10分許,位于42號(hào)車位處,張曉某和余龍某扶住不銹鋼人字梯,方安某在無安全防護(hù)措施的情況下,通過梯子攀爬至距地面高度約4米的通風(fēng)管道上,在通風(fēng)管道上方蹲了3至4秒鐘的時(shí)間,并確認(rèn)通風(fēng)管道沒有形變的情況下,直立行走1至2米的距離,此時(shí)通風(fēng)管道突然破裂,方安某從通風(fēng)管道上跌落至地面。

(二)應(yīng)急救援情況

事發(fā)后,張曉某立即撥打了120,120到場(chǎng)后,緊急將傷者方安某送至上海市同濟(jì)醫(yī)院,經(jīng)搶救無效于當(dāng)日21時(shí)54分死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成一人死亡;直接經(jīng)濟(jì)損失為130余萬元。

四、事故原因和事故性質(zhì)

(一)事故原因

1、直接原因:方安某在無安全防護(hù)措施的情況下,爬上通風(fēng)管道,在通風(fēng)管道上方行走時(shí),致通風(fēng)管斷裂,從高處墜落死亡,是該起死亡事故的直接原因。

2、間接原因:冠佳公司因安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善,未辨識(shí)作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素,對(duì)從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位,是該起死亡事故的間接原因。

(二)事故性質(zhì)

“6.21”一般高處墜落死亡事故是冠佳公司因安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善,未辨識(shí)作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素,對(duì)從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位而導(dǎo)致的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見

(一)方安某因其安全意識(shí)薄弱,在無安全防護(hù)措施的情況下,行走于通風(fēng)管道上方,致通風(fēng)管斷裂,從高處墜落死亡,直接導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,因其在事故中死亡,故不再追究其責(zé)任。

(二)冠佳公司因安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善,未辨識(shí)作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素,對(duì)從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位,應(yīng)承擔(dān)本起事故的主要責(zé)任。

建議:安全生產(chǎn)行政主管部門對(duì)冠佳公司所涉及的違法行為予以行政處罰。

六、事故防范措施建議

(一)冠佳公司要召開一次事故分析會(huì),分析事故的原因、教訓(xùn),并舉一反三,提高安全生產(chǎn)思想認(rèn)識(shí),真正落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。同時(shí),認(rèn)真組織全體人員進(jìn)行一次安全生產(chǎn)法律、法規(guī)及安全生產(chǎn)專項(xiàng)規(guī)定的學(xué)習(xí)和教育,提高全體人員的安全管理能力和安全防護(hù)意識(shí)。

(二)冠佳公司要進(jìn)一步完善企業(yè)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度,提高對(duì)作業(yè)場(chǎng)所的安全檢查力度,保障安全防護(hù)措施落實(shí)到位,在日常工作中做好書面記錄,加強(qiáng)本單位的安全生產(chǎn)管理工作。


 

 

 

上海冠佳XX管理有限公司“6.21”

一般高處墜落事故調(diào)查組

                  2018年8月7日